תרופות בלי הכרה: מרשם לסכנה
17 רוקחים בבתי-מרקחת שונים קיבלו מלקוחות מרשמים ובהם שתי תרופות, שבנטילתן בו-זמנית יש בעיה או אף סכנה בריאותית; רק שני רוקחים שאלו שאלות, נתנו הנחיות או הזהירו את האזהרות המתבקשות; היתר מכרו את התרופות ללא שאלות או הנחיות; בארה"ב רוקחים מחויבים על-פי חוק לתת ללקוחות ייעוץ ולהזהיר בעת הצורך; בישראל, מתברר, מתפקדים רבים מהרוקחים כזבנים ולא יותר; בדיקת המרכז למחקרים צרכניים
| וולטרן וקומדין |  | קרטיה ופרניזון | | קרטיה ופוסיד | | סילנג'ל וציפרוגיס |
| ||||||
| פתרונות אפשריים | | תגובות | | כללי זהירות | | |
בימים אלה מתנהלת מלחמה גדולה על הוצאת התרופות ללא מרשם ממקומן המסורתי, מאחורי דלפקי הרוקחים בבתי-המרקחת (כשרק הרוקח רשאי להגיש אותן ללקוח), למכירה חופשית על המדפים ואולי גם מחוץ לבתי-המרקחת, ואפילו על מדפי הסופרמרקטים. משרד הבריאות אמור להנפיק עד 1 ביוני הנחיות אילו תרופות ניתן יהיה להוציא, ואיפה יהיה
מותר למכור אותן. הרוקחים וארגון תלם, המאגד את יצרני התרופות ללא מרשם, לוחצים להשאיר, לפחות בשלב ראשון, את מכירת התרופות ללא מרשם על המדפים בבתי-המרקחת בלבד. הטענה: הצרכנים הישראליים לא מורגלים במכירת תרופות באופן זה, לא מודעים ולא נוהגים לקרוא את העלונים המצורפים לאריזות התרופות, ועדיין זקוקים לייעוץ ולתיווך המקצועי של הרוקחים.
ואולם בדיקה שלנו מעמידה בסימן שאלה את ערכו של התיווך הזה של הרוקחים בנוגע למכירת תרופות בכלל, לאו דווקא תרופות ללא מרשם. בסיוע ייעוץ מקצועי של רוקח הרכבנו ארבעה זוגות של תרופות מרשם, שנטילתן במקביל כרוכה בבעיה (למשל, החלשת האפקט של אחת התרופות) או אף מסוכנת לבריאות. רוקח מקצועי שמקבל מרשם ובו צמד תרופות כזה אמור לשים לב, לברר ולהזהיר או להנחות כנדרש. במהלך חודש מארס נכנסו סוקרים של המרכז למחקרים צרכניים, בראשות דוד עידן, ל-17 בתי-מרקחת עם מרשם המכיל אחד מזוגות התרופות הנ"ל, ורכשו אותו. בין בתי-המרקחת היו גם פרטיים, גם סניפים של קופות-חולים, וגם בתי-מרקחת של רשתות הפארם.
רק בשני בתי-מרקחת מתוך ה-17 שאלו הרוקחים שאלות והזהירו את האזהרות המתבקשות בקשר לנטילת צמדי-התרופות הבעייתיים שבמרשם. בשמונה בתי-מרקחת מכרו ללא היסוס שלושה זוגות תרופות שלקיחתן יחד היא בעייתית ודורשת הנחיות מיוחדות. חמור מזה: בשבעה בתי-מרקחת מכרו בלי להניד עפעף שתי תרופות שלקיחתן יחד עלולה להיות מסוכנת, ובמקרים של שימוש לאורך זמן - אף קטלנית. רק רוקח אחד הרים גבה, שאל ואף העיר בכתב על הסיכון.
בנוסף, רוב הרוקחים אפילו לא סיפקו לסוקרים הנחיות איך ומתי לקחת את התרופות.
דוד עידן, מנכ"ל המרכז למחקרים צרכניים: נקודת המוצא שלנו היתה שהרוקחים בבתי-המרקחת אינם מוכרי תרופות, כמו שירקן מוכר ירקות, אלא הם יועצים מומחים, ועל כן תפקידם להתריע ולהזהיר. זה לא מה שקרה.
ביותר מדי בתי-מרקחת עובדים רוקחים כמו זבנים בסרט נע, מודה הרוקח הווארד רייס, לשעבר יו"ר הסתדרות הרוקחים בישראל והיום חבר ההנהלה. בחלק מהמקרים כי הם מתוגמלים בבונוסים על-פי כמות המרשמים שימכרו, ובחלק אחר כי הם גם מוכרים משחת שיניים וגרביים, ואיך יהיה להם זמן להתעניין בתרופות?
הסכנה הכרוכה בנטילת תרופות הסותרות זו את זו היא אחד מכאבי הראש הגדולים של הרפואה המודרנית, והיא נמצאת בקו עלייה. ככל שהאוכלוסיה מאריכה ימים, עולה מספרם של הסובלים ממחלות כרוניות הנוטלים תרופות דרך קבע, וחשופים לסיכון של השפעות בין-תרופתיות שליליות. אבל גם אנטיביוטיקה, שלוקחים בכל גיל, עשויה לאבד את יעילותה אם היא נלקחת עם תרופות סותרות.
2,500-2,000 איש מתים מדי שנה בישראל בגלל אי שימוש נכון בתרופות, כולל תרופות סותרות, מעריך רייס.
במחצית מהתרופות שאנשים לוקחים, הם אינם יודעים איך לקחת אותן. בארה"ב, הנחשבת למדינה המפותחת ביותר בפיקוח על התפקוד המקצועי של רוקחים, העלה מחקר שנערך בשנים 1996-97 כי 112 אלף אנשים מתים מדי שנה בגלל שימוש לא נכון בתרופות ותרופות סותרות. למשק האמריקני נגרמים עקב כך הפסדים של 72 מיליארדי דולרים בשנה.
לפני שנה חזרו על הבדיקה: מספר המתים לא ירד, רק העלויות התבררו כגבוהות אף יותר - 170 מיליארד דולר בשנה.
עלות זו נובעת מימי אשפוז מיותרים, אובדן ימי עבודה וביקורים נוספים אצל רופאים. בארה"ב אכן ממליצים לצרכנים לבחור את הרוקחים שלהם לא פחות בקפידה מכפי שהם בוחרים את רופאיהם.
על-פי דעתו המקצועית של רייס, אסור למכור לפציינט תרופת מרשם בלי לברר קודם-כול האם הוא נוטל תרופות נוספות, ומהן. עלוני ההסבר המצורפים לאריזות התרופות אינם צריכים לפטור את הרוקחים מחובתם זו. חלק נכבד מהצרכנים איננו קורא את העלונים, ולא במקרה: לרוב אלה עלונים בלתי ידידותיים, המנוסחים בצורה מסורבלת, בשפה גבוהה, ומשובצים ביטויים ומונחים מקצועיים לא מוכרים. כמה צרכנים שאינם בוגרי בית-הספר לרוקחות או לרפואה מבינים מה פירוש פעילות רפואית: עיכוב הצמתת טסיות דם? (ובשפה של בני אדם - עיכוב קרישת דם). ומה על האוכלוסיה הגדולה של אנשים שאינם קוראים בשטף עברית, אנגלית או ערבית, שפות העלונים?
יתרה מזאת, יש מקרים שבהם גם קוראי עברית שוטפת ומקצוענים לא יוכלו לקרוא את העלונים: בקופת-חולים כללית, למשל, מכרו לסוקרת את התרופה ציפרוגיס בתוך שקית של הקופה, עם אזהרות כלליות שמתאימות לכלל התרופות, וללא הוראות המתייחסות לתרופה הספציפית. בקופת-חולים מכבי מכרו את התרופה פוסיד אפילו בלי נייר אזהרות, אלא בשקית של בית-המרקחת בלבד.
תוצאות הבדיקה שערכנו:
אם תיקחי את שתי התרופות האלה יחד, אומר רייס, הדם שלך עלול להפוך למדולל מדי עד כדי סכנה. העובדה שאסור לקחת וולטרן וקומדין יחד היא דבר בסיסי, אלא אם נעשה בירור כדי לוודא שיש השגחה צמודה קפדנית ובדיקות דם שבועיות. גם ד"ר מאיה הלפרין, המנהלת הרפואית של טבע, אומרת כי בלקיחת שתי התרופות יחד קיימת סכנה לדימום.
לעומת זאת טוען מיקי עופר, יו"ר ארגון הרוקחים, שאפשר לקחת את שתי התרופות יחד, אם כי הרוקח צריך לשאול את הלקוח מה התרופות האחרות שהוא נוטל, ומתי עבר בדיקת דם הקרויה פי.טי.טי, הבודקת את רמת קרישת הדם.
בשטח, בשבעה בתי-מרקחת מכרו את הצמד הזה ללא היסוס: בית-המרקחת שפינוזה ברחוב כצנלסון 51 ברמת-גן, בית-המרקחת הפרטי בר-אילן ברחוב בר-אילן 29 בנתניה, בית-המרקחת מדיקסטור ברחוב טשרניחובסקי 24 בכפר-סבא, בית-המרקחת ניו-פארם בתחנה המרכזית בתל-אביב, מגה-פארם בחנות מגה בחולון (שם שאלו רק אם בעל המרשם יודע איך משתמשים בכדורים), ניו-פארם בבית-החולים איכילוב (המליצו לקחת את הכדורים אחרי האוכל. בית-המרקחת, אגב, אינו מצוי בפיקוחו של בית-החולים) וסופרפארם במרכז עזריאלי בתל-אביב.
היחיד שנהג לפי הספר היה הרוקח זיו בנימיני מבית-המרקחת פרמקסי, מרשת שור טבצ'ניק, ברחוב רבינוביץ 71 בחולון. הוא ציין כי לקיחת התרופות יחד תגביר את אפקט נוגדי הקרישה, שאל האם הרופא התייחס לנושא, הוסיף כי נראה לו מוזר שרצפט אחד מכיל שתי תרופות כאלה, ואף רשם את הערותיו.
שילוב של שתי התרופות עלול לגרום לבעיה במאזן המינרלים של הגוף וכן לפגיעה בקיבה, אומר רייס. ד"ר מאיה הלפרין: השילוב עלול לגרום לאולקוס. יש אמנם חולים שמקבלים את שתי התרופות האלה (בקרטיה האספירין הוא במינון נמוך), אבל על הרוקח עדיין להזהיר משתמשים חדשים לקחת את התרופות אחרי האוכל.
מדובר בסכנה נמוכה יחסית, טוען מיקי עופר, אם כי השילוב מגביר את האפשרות לבעיות במערכת העיכול, ומגביר את אפקט האולקוס או את החומציות בקיבה. חייבים לומר לפציינט לקחת את הכדורים על קיבה מלאה.
בשטח אף אחד מהרוקחים שלהם הוגש המרשם הזה לא ניסה לברר אם מגיש המרשם סובל מאולקוס: בבית-המרקחת שור טבצ'ניק ברחוב המלך ג'ורג' בתל-אביב רק הדגישו שמדובר בשתי תרופות. בבית-המרקחת של קופת-חולים לאומית בסניף הראשי ברחוב שפרינצק בתל-אביב לא שאלו דבר ולא נתנו שום הנחיות. כך גם בבית-המרקחת הראשי במרכז של קופת-חולים מאוחדת ברחוב שפרינצק בתל-אביב, ובבית-המרקחת של סופרפארם בתחנה המרכזית בתל-אביב, שם רק שאלה הרוקחת אם יודעים להשתמש בכדורים ורשמה את הכמות על הקופסה.
רק הרוקחת בבית-המרקחת של סופרפארם ברחוב ביאליק 10 ברמת-גן שאלה אם לוקחים את התרופה בפעם הראשונה, וציינה ששתי התרופות גורמות לבעיות בקיבה ולכן חשוב לקחת אותן אחרי האוכל. היא גם דיברה עם רוקחת בכירה יותר כדי לוודא שאפשר למכור את התרופות.
מיקי עופר: לא מדובר בצירוף אסור, אם כי האספירין שבקרטיה עלול להפחית את השפעת הפוסיד. על הרוקח לברר מול מגיש המרשם האם הוא מקבל אותו לאורך זמן, ואם לא - לברר אם הפוסיד נרשם כתרופה להורדת לחץ דם, ולהזהירו להקפיד על מדידת לחץ הדם בשבוע עד ארבעת השבועות הבאים, כדי להבטיח שהפוסיד אכן ישפיע ביעילות.
בבית-המרקחת ניו-פארם בקניון אלרם ברחוב ביאליק פינת ז'בוטינסקי ברמת-גן הרוקחת לא שאלה ולא ביקשה כלום, ואפילו לא רשמה כמה כדורים ליום. כך גם בבית-המרקחת של קופת-החולים מכבי ברחוב בלפור 2 בתל-אביב.
אף רוקח לא טרח להמליץ על מרווח זמן בין התרופות.
צמד התרופות נמכר לסוקרים בלי בעיות ושאלות או המלצות מיותרות בפארמה פלוס בשדרות ירושלים ברמת-גן וכן בבית-המרקחת של קופת-חולים כללית ברחוב זמנהוף 42 בתל-אביב.
בישראל עד לאחרונה היה אסור לרוקחים ליעץ. החוק עבר שינויים, והיום כבר מותר, אבל אין חובה כזו. בארה"ב ייעוץ של רוקחים הוא חובה על-פי חוק. רייס: מאז אמצע שנות ה-90 על רוקחים בארה"ב להעניק הסבר וייעוץ לכל פציינט.
יתרה מזאת, פציינט שאיננו רוצה בייעוץ חייב לחתום בכתב שלא קיבל ייעוץ על-פי רצונו. ואחרי המכירה יוצא מהקופה סרט, עליו רשומות כל ההשפעות הבין-תרופתיות, בשפה ידידותית.
בצפון קרוליינה רוקח שמנפיק יותר משמונה מרשמים לשעה, לא יכוסה על-ידי חברת הביטוח מפני תביעות משפטיות.
בישראל מגיעים רוקחים בסניפים עמוסים של קופות-החולים גם ל-25-20 מרשמים לשעה. וחמור אף יותר: הם מתוגמלים בבונוסים מיוחדים על הנפקה מוגברת של מרשמים. איזה אינטרס יש לרוקח מתוגמל-בונוסים מן הסוג הזה לעצור, לנהל שיחת ייעוץ עם הפציינט, ואף להסתכן באובדן הכנסה אם יתברר שהמרשם בעייתי ואסור למכור את התרופות בו?
הרוקחים רואים את הפתרון בשינוי הנוסחה של חישוב הרווחים על תרופות. לא עוד רווחים כאחוז ממחיר התרופה, אלא מכירת תרופות במחירי הקרן, או לכל היותר בתוספת של 3%-2% הוצאות, ותשלום דמי ייעוץ לרוקח על כל מרשם, ששיעורם יהיה נתון כמובן למשא-ומתן. השיטה הזו נהוגה בהולנד, במדינת קוויבק בקנדה ובמדינות מסוימות בארה"ב.
בתיה ארן, מנהלת אגף הרוקחות במשרד הבריאות, פנתה בתקופה האחרונה לגופים שונים בבקשה להגיש לה הצעות לשינוי התגמול לרוקחים ברוח זו. בעבר היו קופות-החולים המתנגדות הגדולות של הרעיון. היום נחשבת קופת-חולים מכבי, בראשות המנכל פרופ' שוקי שמר, למי שמובילה אותו, מתוך הנחה שדיוק ברישום ובמתן תרופות ללקוחות יחסוך לקופה ימי אשפוז והוצאות.
במקביל מתדיינים הרוקחים בינם לבינם ועם משרד הבריאות על רעיון אחר, שכבר מיושם בעולם הגדול: תיק תרופות אישי לכל צרכן. פתיחת תיק תרופות אישי תחייב את הצרכן להירשם ולקנות תרופות מרשם אך ורק בבית-מרקחת מסוים, בדרך-כלל באזור מגוריו או עבודתו. תרופות ללא מרשם הוא יוכל לקנות בבית-מרקחת אחר, אבל יצטרך להתקשר ולשאול את הרוקח שלו אם אין סתירה בינן לבין תרופות המרשם שהוא מקבל. זוהי בעצם השיטה היחידה המאפשרת בקרה יעילה על נטילת התרופות, טוענים חסידיה.
במציאות של היום, יכול פציינט לגשת עם שני מרשמים של תרופות סותרות שרשמו לו שני רופאים שונים, ולקנות אותם בשני בתי-מרקחת שונים, מבלי שמישהו יאתר את הסיכון. יוצאת הדופן היחידה היא קופת-חולים מכבי, שבכל מכירה של תרופת מרשם שיש לה תרופות נוגדות נעשה רישום של הרוכש במחשב, כך שאם ייכנס לסניף אחר של מכבי ויבקש לרכוש תרופה נוגדת, אפשר יהיה לאתר זאת.
מני אלישע, רוקח ראשי, רשת ניופארם: אנחנו רואים את המקרים שהעליתם לגבי בתי-המרקחת שלנו בחומרה רבה. נפעל בנושא. נרענן את הנהלים בין הרוקחים ברשת שלנו ונדאג למנוע מקרים כאלה בעתיד.
דוברת סופרפארם: במרשמים שהוצגו לרוקחים בסופרפארם אין ניגודים פרמקולוגיים. אם הרוקח לא ציין את הוראות השימוש בתרופה, הנושא ייבדק ויטופל כראוי.
דובר קופת חולים לאומית: מדובר בתרופות כרוניות, שהמבוטחים מכירים את מגבלותיהן. לאומית תנחה את הרוקחים לציין בכל המקרים את האזהרות המתייחסות לתרופות.
דוברת קופת-חולים כללית: מבדיקה שנעשתה באשר לשתי התרופות שנמכרו אצלנו עולה כי נטילתן בו-זמנית לא תגרום נזק למטופל. אנו מאשרים שיש לצרף עלון או צילום עלון לכל מנת תרופה שסופקה.
דוברת קופת-חולים מאוחדת: לרופא יש תפקיד חיוני שהתעלמתם ממנו, במיוחד כשמדובר בחולים כרוניים שמקבלים תרופות אלו. הרופא כותב את המרשם וברישומו יש תוכנית שמציגה את הערותיו על דרך נטילת התרופה, שעותק ממנה נשאר בידי החולה. בעת אספקת התרופה, כשיש שילובים מסוכנים, ישנה תוכנת התרעה המהווה 'אור אדום' ומורה לרוקח להזהיר את החולה בנוסף להסברי הרופא. יצוין כי במקרה שלנו לא קיבל הסוקר הסברים בכתב או בעל-פה מהרוקח.
דוברת קופת-חולים מכבי: מבירור שנעשה בבית-המרקחת ברחוב בלפור נמסר שאין מצב בו לקוח עוזב את בית-המרקחת באי-ידיעה או חוסר ודאות לגבי התרופה. הרוקח יוצא מנקודת הנחה שהרופא הנחה את המטופל. לכל תרופה מצורף עלון תרופות לצרכן ובו מידע, כולל הנחיה לגבי רגישות והתוויות. על כן אין שום עילה מוצדקת לתלונה.
אם אתם מקבלים תרופה חדשה, או אנטיביוטיקה, שאלו את הרוקח אם אינה סותרת את התרופות שאתם לוקחים, או אם יש אזהרות והוראות מיוחדות בקשר אליה (לקחת לפני או אחרי האוכל? אחת לכמה שעות? למשך כמה זמן?).
בררו אילו מוצרי מזון או משקאות מומלץ שלא לצרוך בזמן הטיפול התרופתי.
האם יש הגבלה על פעילויות כמו נהיגה במכונית.
מהן תופעות הלוואי הנפוצות ומה תכיפותן.
תוך כמה זמן אמורה התרופה לפעול.
מומלץ מאוד לקרוא את העלון המצורף לכל תרופה, ואם משהו לא ברור, לשאול את הרופא.
גם תרופה ללא מרשם הנראית תמימה עלולה לסתור תרופות אחרות. גשו לרוקח, במיוחד אם אתם מטופלים בתרופות אחרות, ושאלו אם אין בעיה עם התרופה, כולל אקמול או אספירין לכאבי ראש.
לפנייה לכתב/ת 
