זהירות: כריתת רחם מיותרת
3,500 כריתות רחם מתבצעות מדי שנה בישראל בנשים הסובלות משרירנים (מיומות). בעקבות הניתוח, מאבדת האשה את פוריותה ולעיתים גם את תחושת הנשיות. ירידות במצב-הרוח ובחשק המיני הן תופעות לוואי נפוצות. פיתרון חלופי ופשוט יותר הוא האמבוליזציה: חסימה של עורקי הרחם וכלי הדם המובילים לשרירן בטיפול זעיר-פולשני. התהליך אינו מתאים לכל אשה, והגינקולוגים לא תמיד מתלהבים
בקרוב ימלאו לעדנה, עורכת-דין המתגוררת במושב בשרון, 38 שנה. עדנה החלה לסבול לפני שנתיים מדימומים תכופים. היה לה, כהגדרתה, "מחזור מתמשך ארוך ומטריד". גינקולוג שערך איבחון קבע כי ברחמה מצוי שרירן (מיומה) בגודל של אפרסק ופסק כי אין מנוס מביצוע כריתת רחם מלאה.
באותה תקופה, היתה עדנה בעיצומו של פרוייקט גדול בעבודה. הדימומים היקשו עליה, הכבידו על תנועתה ואף העיבו על חיי האישות עם בעלה. עדנה, אם לשלושה, הביעה הסכמה לבצע כריתת רחם. היא אושפזה לחמישה ימים בבית-החולים "רמת מרפא", עברה כריתת רחם, ולאחר חודש של החלמה בבית, חזרה למשרד. חברות שביקרו אצלה באותה תקופה נתקלו בתגובה קרירה, אדישה, זרה להתנהגותה החברתית משכבר. כשנשאלה לסיבה, השיבה: "אני לא יודעת מה קורה לי. אין לי שליטה במצב-הרוח שלי".
הדימומים אמנם פסקו, ועדנה שמחה ש"הבטן ירדה", אבל היא נקלעה לדיכדוך עמוק. בשיחה אישית התוודתה: "אני מרגישה שאני פחות אשה, ולמרות שלא התכוונתי להביא לעולם ילדים נוספים, הרחם חסר לי". חיי המין שלה הצטננו. למרות שלכאורה יכלה לקיים יחסים אינטימיים באין מפריע, החלה לגלות חוסר עניין. לדבריה, פשוט "לא בא לה".
בשיחה עם פסיכולוגית סיפרה עדנה כי היא מתוסכלת מאובדן הפוריות שלה, מכך שהיא תלויה בנטילת הורמונים למשך כל חייה ומהעובדה שהיא חשה מזדקנת בטרם עת. עדנה העידה שבעלה והיא מתרחקים רגשית זה מזה על רקע מצבי-הרוח שלה. היא הביעה חרטה על כך שהחליטה בחיפזון, לדבריה, על כריתת הרחם.
3,500 כריתות רחם מתבצעות מדי שנה בארץ בנשים הסובלות משרירנים ברחם (בארצות-הברית מבוצעות 250 אלף כריתות רחם בשנה). רוב המנותחות אינן מודעות להשפעה שיש לכריתת הרחם על תחושת הנשיות שלהן. נראה כי תחשיבים כלכליים של קופות-החולים, בתי-החולים וחברות-הביטוח, שמרנות וחוסר מודעות, מונעים מנשים רבות מידע על אופציה חלופית. לו טרחו נשים אלה לברר, היו מגלות כי קיימת גישה המבוססת על פולשנות מזערית, והיא מצליחה להתמודד עם בעיית המיומות ללא ניתוח כריתה (בתנאי שאין חשש לממאירות).
בהליך פשוט, המשמר את השחלות, נמשך 45 דקות בלבד ומחייב אישפוז של לילה אחד, ניתן לסלק את המיומה בעזרת אביזר דמוי סלילון. כריתת רחם, בניגוד לכך, גורמת לאובדן הפוריות, ומתבצעת בניתוח הנמשך כמה שעות בהרדמה מלאה ומחייב אישפוז של שבוע.
ד"ר אלכסנדר בלינקי, מנהל היחידה לרדיולוגיה פולשנית במרכז הרפואי "רבין", הוא אחד הרופאים המטפלים בשרירני רחם ללא ניתוח. בלינקי מיישם תהליך המכונה אמבוליזציה (חסימה) של עורקי הרחם, על-ידי החדרת צנתר (צינורית דקיקה) דרך חתך קטן במפשעה לתוך עורק הירך ולכלי הדם המובילים לשרירן. החדרת הצנתר נעשית
בעזרת לפרוסקופ המצוייד במצלמה זעירה בקצהו. המצלמה מאפשרת למנתח לצפות באיברים הפנימיים. דרך הצנתר מוחדר חומר שצורב את כלי הדם המקיפים את המיומה. עם חסימת כלי הדם, הופכת המיומה תוך זמן קצר לנמק, ונסוגה משמעותית בגודלה.
ד"ר בלינקי מסביר: "הטיפול נעשה באמצעות חדירה מינימלית ביותר וללא כל סיכון. בארץ קיימים רק 20 רופאים שעוסקים ברדיולוגיה פולשנית ומסוגלים ליישם החדרת מחטים לתוך כלי הדם ולצרוב אותם". בלינקי, אגב, מיישם את מיומנותו ברדיולוגיה זעיר-פולשנית גם בתחום הקוסמטי של הסרת ורידים ברגליים (הטיפול יקר, כ-1,200 דולר).
שרירן רחם הוא, לדברי המומחה, הגידול השכיח ביותר אצל נשים. "הרחם כולו הוא שק שרירני ובתוכו מתחילים לצמוח כבר מגיל צעיר, עקב שינויים הורמונליים, גידולים שפירים. למעשה, 40 אחוז מהנשים מעל גיל 35 סובלות במידה זו או אחרת ממיומות ברחם. מיומה קטנה לא זקוקה לטיפול. נחמה פורתא: בגיל המעבר, עם הירידה בייצור הורמון האסטרוגן, המיומה מצטמקת ונעלמת".
רוב הנשים שטופלו בשיטת האמבוליזציה של עורקי הרחם דיווחו על הקלה משמעותית בסימפטומים. עם זאת, אין עדיין נתונים מספריים על אפשרות הופעתן המחודשת של המיומות לאחר טיפול זה. תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול הן כאבים חזקים המופיעים מיד לאחר הפעולה עקב הירידה בכמות החמצן לרקמת השרירן, ועליית חום המתרחשת אצל 20 אחוז מהנשים המטופלות. רוב הרופאים סבורים כיום כי אין צורך לטפל במיומות שאינן גורמות תלונות. תהליך הופעתן חמקני ושקט. מסיבות לא ברורות מתחילים כמה תאי רחם לגדול באופן מהיר, וליצור "גידול" – שרירן. רק אחד מכל 500 עד 1,000 שרירנים כאלה עלול להתגלות כממאיר. אם מיומה מתחילה לגדול מהר, נגרמים דימומים וגינליים דמויי וסת, או שהמיומה לוחצת על איברים סמוכים כגון שלפוחית-השתן, מה שמריץ את האשה בתדירות גבוהה לשירותים. מיומה יכולה לגרום לשינויים באופן הופעת הווסת, לאובדן דם בדימומים, להתפתחות אנמיה ולכאבים מתמידים בבטן התחתונה וברצפת האגן. במקרים אחרים, מיומה עלולה להפריע לפריון, לגרום להפלות חוזרות ולצירים מוקדמים, ולעיתים, אף עלולה להכיל תאים ממאירים.
איך מאבחנים מיומות ברחם?
ד"ר בלינקי: "אבחנה של רחם שרירני מבוססת על בדיקה גינקולוגית ידנית, שמציגה רחם מוגדל, ולאחר מכן בדיקה בסונר וגינלי, המגדיר את גודל הרחם ואת מיקומה של המיומה. אנחנו נוהגים לזהות את גודל המיומה במונחי פירות, משום מה. גודל שזיף, אפרסק, אשכולית וכו'".
מהו הטיפול המיידי?
"טיפול תרופתי המכיל גם הורמונים, שלא מספק לאורך זמן פיתרון יעיל לתלונות שקשורות במיומות, ובדרך כלל, גם לא עוצר את גדילת המיומה. בכל מקרה, טיפול תרופתי הורמונלי לא מתאים לאשה צעירה בגיל הפריון. ברגע שהמיומה פעילה וגדלה, המצב מחייב התערבות כירורגית. בנקודה זו אני ממליץ על הטיפול הרדיולוגי הבלתי פולשני".
במה כרוך ניתוח כריתת רחם?
"מדובר בניתוח מורכב, קשה ומאוד דמי. לא פעם הוא כרוך בסיבוכים. אני מכיר נשים שלקו בדיכאון עקב כריתת רחם, בדומה לכריתת שד, וסבלו מירידת הדימוי הנשי. קיימים גם ניתוחים אנדוסקופיים הנעזרים בסיב אופטי שמחובר למצלמה זעירה ומוחדר דרך חתך זעיר לבטן. בניתוח זה ניתן לכרות את המיומה, בתנאי שאינה עוברת גודל מסויים. כריתה של השחלות מתבצעת בזמן כריתת הרחם אצל נשים שקרובות לגיל המעבר, וההחלטה על כך תלויה ברצונה ובתלונותיה של המטופלת".
הטיפול הלא פולשני במיומות נחשב לפריצת דרך?
"זו תגלית. נכון להיום, נחסכו בארצות-הברית מאז שנת 95' 20 אחוז מניתוחי כריתת הרחם. השיטה החדישה התגלתה במקרה. בשנת 94' ניסה פרופסור צרפתי בשם ראבנה למצוא פיתרון לגינקולוגים המבצעים ניתוחי כריתת רחם, כדי שהניתוח לא יהיה דמי כל כך. במהלך ביצוע האמבוליזציה התגלה שהמיומה הצטמקה. ראבנה הבין שעלה על רעיון: אפשר להשתמש בהחדרת צנתר המכיל חומרים חוסמים אל תוך המיומה כדי לצמק אותה. זאת, רק בתנאי שהמיומה שפירה, ללא צל של חשד לממאירות".
ממתי פועלת השיטה בארץ?
"ב-98' התחלנו ליישם את השיטה בבית-החולים 'בילינסון'. עד היום חסכנו ל-80 נשים כריתת רחם. גם במרכז הרפואי 'שיבא' פועלת מרפאת שרירנים המיישמת שיטות טיפול חדשניות, זעיר-פולשניות".
לעומת ניתוח כריתת הרחם, הטיפול הזעיר-פולשני נשמע כמבצע של זבנג וגמרנו. "הוא הרבה פחות מורכב והרבה פחות מלחיץ. המטופלת עוברת הרדמה מקומית באיזור המיפשעה. מחדירים מחט לעורק הירך ודרכה מוחדר הצנתר לעורקי הרחם. בשלב זה מוזרקים למקום חלקיקים זעירים דמויי פלסטיק, שסותמים את כלי הדם הקטנים ביותר של המיומה. המיומה מטבעה היא גוש מאוד עשיר של כלי דם. ברגע שכלי הדם נחסמים, מתחיל תהליך נמק, הצטמקות וחיסול. הפעולה אינה כואבת. עם התעוררות המקום המטופל, חשה האשה כאבים באגן. היא נשארת לילה בבית-החולים ונשלחת למחרת לביתה. כעבור שבוע היא חוזרת לעבודה".
תם עידן כריתות הרחם?
"נשים שסובלות ממיומות חייבות לדעת ולהכיר את כל האופציות הטיפוליות שעומדות בפניהן, לפני שהן מחליטות על ניתוח לכריתת רחם. הגניקולוגים בארץ יודעים על השיטה החדשנית. חלקם מפנים את המטופלת לשיטת האמבוליזציה. לצערי, לא נתקלתי בקבלה גורפת של השיטה מצד כל הגינקולוגים שהצעתי להם את הטיפול".
פרופסור יונה תדיר, מנהל בית-החולים "רמת מרפא" ברמת-גן, בו פועל המרכז הארצי לטיפול במיומות: "אני רואה בשיטת האמבוליזציה לסילוק מיומות עוד חוליה חשובה ומתקדמת בתחום הפולשנות המזערית. צריך כאן ידיים עדינות, אולי אפילו יותר מאלו של גינקולוג, ואני יודע זאת, כיוון שאני גינקולוג. אין ספק שגישה מתקדמת זו תתפוס תאוצה".
מתי בכל זאת מתחייב ניתוח כריתת רחם?
"במקרי סרטן, במצבים בהם קיים חשש שהמיומה ממאירה ואין אפשרות לחקור זאת אלא בפתיחת הבטן, ובמצבים בהם לא ניתן לבצע אמבוליזציה עקב מחלות אחרות. חשוב לא להיצמד ולא להטיף לשיטת טיפול אחת. בכל מקרה, לא יעלה על הדעת שאשה מודרנית תיחפז כיום להסכים לביצוע כריתת רחם".
האם במיומות יש משקל לנושא הגנטיקה?
"מיומות זה סיפור משפחתי. למרבה המזל, ב-99 אחוז מהמקרים מדובר בגידול שפיר. בכשליש מהנשים מתגלית המיומה בגיל הפוריות, סביב גיל 30 ומשהו. אנחנו פתוחים לכל שיטת טיפול, גם לאקופונקטורה (דיקור סיני). יש לנו פרוייקט מחקרי בדבר אפשרות של טיפול בדיקור סיני בנקודות מסויימות בגוף, כדי לכווץ את כלי הדם המקיפים את המיומה".
"בוסטון סיינטיפיק" היא מחברות הציוד הרפואי הגדולות בעולם, ומהמובילות בתחום הציוד לניתוחים בשיטת הפולשנות המיזערית. מנכ"ל החברה בישראל, דורון דבי, טוען כי מחקרים רפואיים קובעים שניתן להימנע מכ-1,500 כריתות רחם בשנה, בארץ, על-ידי החלפת הניתוח בשיטת הפולשנות המיזערית. "זוהי הסיבה לכך", הוא אומר, "שגיבשנו קו פעולה שמטרתו לשכנע את קופות-החולים לכלול את שיטת האמבוליזציה במסגרת הטיפול במיומות בתוך סל השירותים של משרד הבריאות".
פרופ' יוסי לסינג מהמרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ("איכילוב") הוא יו"ר איגוד הגינקולוגים בישראל. לדבריו, הטיפול שמביא לנמק ולהתכווצות המיומה בעקבות צינתור עורקי הרחם, אינו חדש: "גישה זו מוכרת בעולם ובוצעה כבר בלמעלה מ-20 אלף מקרים".
פרופ' לסינג מאשר שלשיטה יתרון מובהק של הימנעות מניתוח, אך מציין כי תהליך היעלמות השרירנים הוא איטי – ולא בהכרח שלם. יתרה מזאת, הוא מבהיר, אין הטיפול מונע צמיחה חדשה לאחר זמן. "למרות העובדה שסיכוני הישתנות ממאירה במיומות הם קטנים מאוד, בפעולה המדוברת לא נבדקת הרקמה בדיקה מיקרוסקופית/פתולוגית. הפעולה, בשלב זה, אינה מומלצת לנשים בגיל הפריון, משום שיש עדויות רבות לכך שחלק מהחומר, שתפקידו לחסום את כלי הדם בתוך הרחם, נסחף אל כלי הדם שבשחלה ועל-ידי כך מצמצם את פעילותה ומקצר את תוחלת חייה. הדבר עלול לגרום, במקרים קיצוניים, למנופאוזה (בלות) מוקדמת. בכל מקרה, ראוי לדון עם המטופלת ולברור בקפדנות את סוג הטיפול הראוי לה, על יתרונותיו וחסרונותיו".
לפנייה לכתב/ת 
רדיולוגיה. ניתוח ללא ניתוח
צילום: צביקה טישלר
מומלצים
