היד הקפוצה של שירותי בריאות כללית

חודש אחרי שנתקף בהזיות, הסתגר בחדרו ואיבד קשר עם המציאות, אובחן רן בן ה-27 כחולה סכיזופרניה. הוא אושפז וטופל בתרופות נוגדות פסיכוזה, ובהדרגה השתפרו מצבו הנפשי, מצב רוחו וכושר הריכוז שלו, והוא שוחרר מבית החולים.
"בעזרת התרופות", הוא סיפר לפרופ' מיכאל דוידסון, מנהל החטיבה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי שיבא, שטיפל בו, "חזרתי ללימודים באוניברסיטה וסיימתי אותם, ואפילו התקבלתי לעבודה במשרד מהנדסים. גם הקשרים החברתיים שלי השתפרו, התחלתי לאסוף את עצמי וחשבתי שהנה, המחלה נשארה מאחור".
"הבעיה שנותרה", סיפרו הוריו לפרופ' דוידסון, "היתה הצורך לעמוד לרן על הראש ולהזכיר לו כל בוקר ליטול את התרופות. באופן אבסורדי, התרופה שכל כך עוזרת לו ומייצבת את מצבי הרוח שלו הפכה בעיניו לצנינים והוא מתנגד לקחת אותה, כי היא מהווה תזכורת יומיומית למצבו ומקבעת את זהותו העצמית כחולה נפש".
"חולה סכיזופרניה ששוכח לקחת תרופות, או פשוט נמנע מלקחת אותן, מוצא את עצמו מהר מאוד במצב פסיכוטי, ואין ברירה אלא לאשפז אותו ולאזן אותו פעם נוספת", מסביר פרופ' דוידסון.
אבל בדומה לחולי סכיזופרניה אחרים, הבעיה העיקרית של רן לגבי נטילת התרופות האנטי פסיכוטיות אינה המשמעות שלהן, אלא תופעות הלוואי הקשות שהן גורמות. "בעקבות הטיפול התרופתי המצוין שקיבלתי", משחזר רן, "המצב שלי השתפר פלאים, אבל המחיר היה גבוה מדי. אני מתכוון לתופעות הלוואי שהתלוו לתרופות והתבטאו בקשיון ונוקשות שרירים, רעד בלתי נשלט וריור.
"הייתי באמצע פרויקט רב משתתפים וחשוב בנושא ניתוח מערכות, שארך שעות ארוכות ביום ובלילה. כשיום אחד חזרתי הביתה מותש קיבלתי הלם: פתאום הרגשתי שחצי גוף שלי תפוס, שרגל ימין רועדת גם בישיבה, ושאני מרייר כמו כלב שוטה. חשבתי איך חברי לעבודה הסתכלו עלי ובכיתי מרוב זעם ותסכול, כי למעשה אני חסר אונים מול תופעות הלוואי האלה".
למחרת נעדר רן מעבודתו, וכך גם בשבועות הבאים, עד שפוטר. "פוטרתי, או למעשה הבאתי לכך שיפטרו אותי, רק מרוב בושה שחשתי", הוא מסביר. "מצד אחד מנתח מערכות מבריק ומשקיען, ומצד שני מרייר, הולך מוזר ורגל אחת רועדת לו בהתמדה. הפרדוקס הוא שהממסד הפסיכיאטרי עושה הכל כדי שחולי סכיזופרניה ישתקמו, יחזרו לעבודה, יקימו משפחה, יבנו קשרים חברתיים, ייהנו מהחיים, אבל תופעות הלוואי של התרופות מונעות מרובנו להשתמש בהן. וכך אנו נידונים לחזור פעם אחרי פעם לאשפוז קשה, משפיל וממושך".
היום קיים בארץ וברחבי העולם טיפול חדיש – זריקה שניתנת אחת לשבועיים, ויעילותה ארוכת טווח. "באמצעות טכנולוגיה מתקדמת", מסביר פרופ' דוידסון, "החומר שבזריקה מתפזר במהלך אותם שבועיים, ורמת התרופה בדם נשארת קבועה. החולה גם פטור מהצורך היומיומי להיפגש עם המחלה, ובעיקר מתופעות הלוואי של התרופות מהדור הישן".
מאז שרן מטופל בזריקה הזאת, השתפר מצבו. "היום, המוטיבציה שלי להתמודד ולהצליח הרבה יותר גדולה מאשר בעבר", הוא מספר, "ויש לי יותר מרץ. אני לא פוחד שילעגו לי, כי לזריקה אין שום תופעות לוואי חיצוניות משפילות. אני כבר לא צריך לזכור ליטול תרופה כל בוקר, והחיים נראים הרבה יותר מבטיחים".

פגיעה בבריאות החולה

סכיזופרניה היא אחת ממחלות הנפש הקשות ביותר. המחלה פוגעת ביכולת החשיבה, באפשרות לקיים קשרים ובתפקוד הכללי. לפי הערכה רפואית, אחד מכל 100 איש בעולם ילקה בסכיזופרניה לפני גיל 45. בישראל מוגדרים 60-70 אלף איש כחולי סכיזופרניה.
"הטיפול בזריקה ארוכת טווח מצמצם למינימום את תופעות הלוואי ומאפשר לחולים עצמאות בכל תחומי החיים ויכולת תפקוד טובה", מסביר פרופ' דוידסון.
סל הבריאות, שמתעדכן מדי שנה, כלל בעבר בין השאר זריקה דומה. אבל בשבוע שעבר קיבלו הרופאים הפסיכיאטרים של שירותי בריאות כללית חוזר, ולפיו אסור להם להנפיק תרופות מסוימות ללא אישורו של בקר חיצוני. מדובר בריספרידל וזיפרקסה (תרופות אנטי פסיכוטיות, שגם קודם נדרש עבורן אישור), וכן אפקסור, אדרונקס, סרוקסט, ציפרמיל, רמרון – כולן תרופות נוגדות דיכאון.
שירותי בריאות כללית, שהוציאה את החוזר המוזר הזה, היא קופת החולים הגדולה בישראל וחברים בה 3.7 מיליון איש. משרד הבריאות, מתברר, לא מסוגל לפקח על מימוש סל הבריאות כלשונו, קל וחומר שאין בכוחו של החולה לעשות את זה.
"האבסורד הגדול הוא שהרפואה הפסיכיאטרית עדיין לא כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, דבר שמאפשר ל'כללית' לפגוע בחולים", מלין פרופ' צבי זמישלני, מנהל מחלקה במרכז לבריאות הנפש גהה ויו"ר האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה. "מצד אחד, המדינה מצאה לנכון לכלול בסל תרופות מתקדמות לטובת חולים פסיכיאטריים, ומצד שני באה הקופה וקופצת ידיה. החולה מטורטר, והרופא צריך להתחיל למלא טפסים ולהצטדק בפני הבקר על החלטותיו המקצועיות, דבר שפוגע בבריאות החולה ובטיפול האופטימלי שאני כרופא יכול ורוצה לתת".
ה'כללית', מצידה, מסבירה את המהלך הזה בנימוק המנצח של המצב הכלכלי. ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף רפואה בהנהלת ה'כללית': "בישראל רשומות תרופות פסיכיאטריות רבות בעלות יעילות רפואית זהה. המדינה היא זו שהחליטה על קדימויות לחלוקת משאביה, וה'כללית' רק דירגה את השימוש בתרופות מהזולה והיעילה ליקרה. כלומר, הוצאנו הנחיות שרופא ירשום את התרופה היעילה והזולה, היא תיבחן על החולה לפחות פרק זמן מסוים, ורק אז, אם תהיה עילה מספקת להחלפתה, ייוועץ הרופא בבקר שמינינו".
כך יוצרת ה'כללית', כפי שעשו קופות חולים אחרות במקרים דומים, סל בריאות פרטי משלה, שעומד לפעמים בסתירה לצורכי החולים. "אני נמצא בקונפליקט תמידי", מודה פרופ' דוידסון, "קשה לי להתעלם מצרכיו ומטובתו של החולה, אבל אני גם לא יכול להתעלם מצורכי הקופה ומההנחיות שהיא מכתיבה לי".
אבסורד נוסף, שכמו תמיד החולה משלם את המחיר בגללו, הוא הפער בין הטיפול שניתן לו באשפוז לבין זה שהוא מקבל בקהילה. הפרמקולוגיה באשפוז נדיבה יותר, כי חולה פסיכיאטרי מאושפז ממומן על ידי המדינה. אבל אחרי שחרורו מממנת הקופה את רוב צרכיו הרפואיים, בהשתתפות חלקית של משרד הבריאות. "ואז", אומר פסיכיאטר בכיר, "מתחילה על גבו המסחרה. מתחילים להוזיל את הטיפול בו. הסל המתקדם כולל תרופות מהדור החדש, דבר שמעמיד אותו בשורה אחת עם סלי בריאות של המדינות המתקדמות ביותר, אבל בפועל הקופה מחזירה אותו אחורה".
"כבר באשפוז", מודה פרופ' דוידסון, "אני נאלץ לא לתת לחולה טיפול יקר ומתקדם, שאותו לא יוכל לקבל בחוץ. אני צריך לשקול מתן טיפול רפואי שלא תמיד אני שלם אתו, רק מפני שקופת החולים תממן אותו בהמשך. הטיפול שאני רוצה לתת לו ישקם אותו מהר וכמעט בלי תופעות לוואי, אבל בחוץ ידו לא תהיה משגת לקנות את התרופות, קופת חולים לא תאשר לו אותן, והפער בין התרופות יפגע קרוב לוודאי במצבו הנפשי".

"הפסיכיאטריה הולכת לאחור"

אבל לא רק חולי סכיזופרניה ניזוקים ממדיניותה של ה'כללית'. גם אנשים שסובלים מהתקפי פאניקה וחרדה, תופעות שהיקפן עלה לאחרונה עקב הפיגועים והמצב הכלכלי. מסביר פרופ' זמישלני: "תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש נמצאו יעילות לטיפול בנפגעי התקפי פאניקה ומצבי חרדה. אבל התוויית השימוש בהן כפי שנרשמה בארץ היא לדיכאון בלבד, בזמן שבעולם ההתוויה רחבה יותר והן ניתנות גם במצבים של פאניקה וחרדה. כך שהקופה לא תממן לאדם שלקה בהתקף פאניקה תרופה נגד דיכאון ללא אישור בקר. ולא מדובר במקרים בודדים – לפי הסטטיסטיקה כ-20% מהאוכלוסייה יזדקקו במהלך חייהם לתרופות האלה".
"הקופה גורמת לי לשקר לה בלית ברירה", אומר מנהל מחלקה פסיכיאטרית, "כי היא הפכה לאבן נגף בדרכו של הרופא. הבקר שהנחיתו עלינו מונחה על ידי שיקולי עלויות בלבד, בשעה שהשיקולים שלנו הם מקצועיים. בפועל, החולה הפסיכיאטרי לא נהנה מזכויותיו. זה יוצר מציאות אבסורדית – הקופה אמנם חוסכת בתרופות יעילות ויקרות, אבל המדינה משלמת על כך באשפוז החולים, וזה עולה הרבה יותר, אבל בא מכיס אחר. מדיניות ה'כללית' מצעידה את הרפואה הפסיכיאטרית לאחור שנים רבות, ואת המחיר משלמים כולם".

סל בתוך סל

משרד הבריאות מתווה את התרופות הרשומות בסל, אך החוק מאפשר לקופות החולים לפרש את הסל על פי צורכיהן. בהתאם לסעיף 3ד' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים חייבות לספק את השירות על פי שיקול רפואי. משרד הבריאות מבקש להדגיש שקופות החולים רשאיות להגדיר את זכאותו של מבוטח לטיפול בהתחשב ביחס בין עלות הטיפול לתועלת שבו וקיומן של חלופות מספקות.
מלשכת דובר משרד הבריאות נמסר: "הכל נגזר מהצורך הלגיטימי של הקופות לכלכל את ענייניהן באופן מושכל ומתוך הכרת המגבלות הכספיות שהן נתונות בהן. כלומר, הקופה רשאית לקבוע הנחיות המפנות /לפרוצדורות תרופות הדומות ביעילותן אך זולות יותר, טרם פנייה לאלה היקרות. כל זאת, כאמור, כל עוד אין פגיעה באיכות הטיפול הניתן לחולה ובבריאותו".
וכך, בהסכמת המדינה, נוצר סל בתוך סל - והכל כשר וחוקי. "נוצר מצב עגום", מסכם ד"ר אלכס גרינשפון, ראש השירות הפסיכיאטרי במשרד הבריאות, "שבו יש למעשה שני סוגי טיפול: הטוב יותר ניתן לחולה באשפוז, והפחות טוב ניתן לו במסגרת קופות החולים. זהו אחד הפרדוקסים הקשים שאנחנו הפסיכיאטרים מתמודדים אתם. "לדוגמה, לטיפול בהזיות בקרב חולי סכיזופרניה ודמנציה משתמשים בתרופה הלידול, הגורמת לתופעות לוואי. התרופה רספרידל, שהיא יעילה באותה מידה אך נעדרת כמעט תופעות לוואי, ניתנת רק באישור בקר פסיכיאטרי מחוזי, וזה מקומם. גם צמצום ההתוויות מרגיז. לא פעם התערבתי לטובת חולה שקיבל באשפוז תרופה מסוימת שאיזנה אותו, אבל כשהוא השתחרר, קופת חולים סירבה לממן לו את התרופה, והוא חזר להתנהגות אלימה.
"אני מודע לכך שיש לשקול את מתן התרופות בהקשר הכלכלי, אבל זה לא צריך לבוא על חשבון החולה. אנחנו מתאמצים להחזיר את החולים למסלול חיים שגרתי ככל האפשר, ואז באות הקופות ומחזירות אותם ואת הטיפול בהם לאחור. הרפואה הפסיכיאטרית בישראל נחשבת למתקדמת, אבל בגלל מדיניות קופת חולים היא נראית כפי שנראתה לפני כמה שנים".

"המערכת לא עובדת נכון"

המצב הזה, שבו הקופה מכתיבה לרופאיה לרשום תרופות זולות ולאו דווקא יעילות, מקומם גם את חברי ההסתדרות הרפואית בישראל. מסביר היו"ר, ד"ר יורם בלשר: "המצב שרופא צריך לשקר לקופה שממנה הוא מתפרנס הוא בלתי נסבל. מחויבותו הראשונית והעיקרית, מכוח שבועת היפוקרטס והאתיקה הרפואית, היא לחולה ולא לקופה. הקופה לא יכולה לכפות על רופא מדיניות לגבי מתן תרופה זו או אחרת, דבר שגורם לחולה נזק".
פרופ' אבינעם רכס, יו"ר ועדת האתיקה בהסתדרות הרפואית, מתרעם: "אם הגענו למצב שרופא צריך לשקר לקופה שמפרנסת אותו כדי שיוכל לתת טיפול רפואי טוב לחולה שלו הוא מחויב, סימן שהמערכת לא עובדת נכון. הרופא שרוי בדילמה מקצועית בלתי אפשרית, כי השמירה על האינטרסים של החולה מתנגשת לא פעם באלה של הקופה. לכן לדעתי, חובת הקופות לשבת ומיד עם איגוד הפסיכיאטרים ולקבוע כללים לטובת כל הצדדים, תוך התחשבות באתיקה של הרופא, בטובת החולה ובצורכי הקופה".
במאמר שכתב רן רזניק והתפרסם לאחרונה בעיתון 'הארץ' העלו רופאי עיניים טענה דומה. גם להם הודיעה שירותי בריאות כללית שישתמשו בתרופות הזולות, ושהיא תעמיד אותם לדין משמעתי או תפטר אותם אם ירשמו לחולי גלאוקומה תרופות יקרות.
ובינתיים השוק פרוץ, ומשרד הבריאות אינו עושה דבר לצורך בקרה ואכיפה. "משרד הבריאות", נמסר מלשכת הדובר, "מייחס חשיבות לנושא ושואף לרכזו במסגרת מנגנון לבחינת איכות השירות, המהווה חלק מתוכנית העבודה של המשרד לשנים הקרובות. אחד מתפקידיו של מנגנון זה יהיה לפקח על איכות השירות".