ועדת החקירה: המעבורת התרסקה בשל ניהול כושל

האם תרבות ה"סמוך" פשטה בסוכנות נאס"א? כך לפחות עולה מהדו"ח הסופי של ועדת החקירה, שמונתה לחקירת נסיבות התרסקותה של המעבורת "קולומביה" ב-1 בפברואר השנה. באסון קיפחו את חייהם שבעה אסטרונאוטים, בהם אלוף-משנה אילן רמון (ליחצו כאן לפרוייקט נרחב על אסון המעבורת).

אחר הצהריים (יום ג') פירסמה הוועדה את הדו"ח הסופי, שמונה יותר מ-200 עמודים. כמחצית מהדו"ח נוגעת לאופן בו מתנהלת סוכנות החלל האמריקנית. הוועדה קובעת כי מעבורת החלל "קולומביה" התרסקה עקב פגיעת קצף באחד מאריחי הבידוד של כנף המעבורת כבר בשלב ההמראה, אולם הסיבה האמיתית לאסון נעוצה ב"תרבות של ארגון לקוי" אשר פשטה בסוכנות החלל האמריקנית.

חברי הוועדה סבורים כי צוות הקרקע שליווה את המעבורת במעופה הקל ראש בתקלות שזוהו כבר ברגע השיגור. עוד הם טוענים כי חל רק שינוי פעוט לטובה ברמת בטיחות המעבורות מאז אסון הצ'לנג'ר בשנת 86', בו נספו שבעה אנשי צוות. הוועדה מזהירה כי אם לא יחול שיפור ממשי – זו רק שאלה של זמן עד לאסון הבא. עדיין לא ברור האם בעקבות הדו"ח יהיה בנאס"א מי שיסיק מסקנות אישיות ויתפטר.

מנהל סוכנות החלל הישראלית, ד"ר אבי הר-אבן, העריך בשיחה עם ynet כי מסקנות הדו"ח ייושמו במלואן. לדבריו, הביקורת שעולה מן הדו"ח נחשבת לחמורה במיוחד, שכן עולה ממנה חשש שאילוצים תקציביים הביאו להתפשרות על נושאי בטיחות.    

ועדת החקירה בדקה אלפי רכיבים של המעבורת, שהתפזרו ברחבי מדינות רבות בארצות-הברית ביום ההתרסקות. כמו כן ראיינה הוועדה מאות מדענים שהיו מעורבים בפרוייקט החלל בהווה ובעבר. את הדו"ח המסכם מקדישים חברי הוועדה לשבעת האסטרונאוטים שנספו באסון, בהם האסטרונאוט הישראלי הראשון.

גורל המעבורת נחרץ בהמראה

הדו"ח מאשר את הסברה הראשונית, לפיה גורלה של המעבורת נחרץ כבר בשעת ההמראה: פיסת קצף בידוד ממיכל הדלק החיצוני פגעה בקצה הכנף, שם מורכבים אריחי בידוד שייעודם להגן על גוף המעבורת מפני החום הרב שבכניסה חזרה לאטמוספירה. הפגיעה הסבה כנראה לנזק לאריחים ולהתנתקות אחדים מהם.

כאשר החל שלב החזרה לכדור הארץ בתום המשימה בחלל, אותו אזור בכנף היה חשוף לחום האדיר, והקשה על התייצבותה של המעבורת בזווית המתאימה לכניסה לאטמוספירה. הנזק לכנף החמיר ככל שגבר החום, והזווית השונה גרמו למעבורת לאבד שליטה ולהתפרק.

תרבות אירגונית לקויה

אולם הדו"ח מעורר עניין בעיקר בהקשר של התפקוד של בכירי נאס"א נוכח התקלה. מדיווחים שהתפרסמו עד כה עולה כי הם ידעו על התקלה אך נמנעו מלברר את היקפה האמיתי ולבדוק את האפשרויות העומדות לרשותם. מהנדסי נאס"א צילמו את התקלה בהמראה וידעו על הנזק לכנף. אולם ככל הנראה, לא העריכו נכונה את היקפו וחומרתו.

יתרה מזאת, ידוע גם שבעת שהמעבורת שהתה בחלל, התנהלה בנאס"א תכתובת בה התריעו מהנדסים על הנזק וביקשו לצלם את המעבורת בסיוע לווייני. אולם בכירי נאס"א התעלמו מהבקשות הללו או שלא פעלו מהר מדי למימושן. לפיכך נותרה הערכת הנזק לכנף תחת ההגדרה של "אין סיכון לבטיחות הטיסה".

מסקנות הוועדה אינן מפנות אצבע מאשימה במישרין כלפי מנהלים בנאס"א. תחת זאת, הן מבקרות את תרבות קבלת ההחלטות של נאס"א, שהתברר כי לעיתים היא אינה מבוססת על הבנה מעמיקה של הנושא. גורמים שונים הפנו ביקורת כלפי העובדה שלעיתים מתמנים מנהלים בנאס"א מבלי שיש להם את הידע והכישורים המתאימים לשמש בתפקידם. ביקורת נוספת נוגעת לאווירה ולתרבות האירגונית בנאס"א, שהתברר שאינה מעודדת ביקורת, תלונות או הבעת דעה שמנוגדת לדעת הממונים.