זיהום בבתי החולים בישראל: דברים שלא סיפרו לכם

"המחקר גילה ששיעור הזיהומים והחיידקים האלימים בפגיות שלנו גבוה במיוחד", אומר ד"ר מחול. "30% מכלל הפגים הקטנים, שמשקלם פחות מקילו וחצי, לוקים בזיהום מסוכן בדמם. 17% מהפגים הקטנים, כלומר אחד מכל שישה (!), נפטרים עקב הזיהום בדמם. מדובר בשיעור גבוה בהרבה מהמקובל בעולם המערבי. בארצות הברית, למשל, מדובר ב-20%, ובספרד במחצית - 15% בלבד".

הנתונים שרוכזו במחקר הועברו למשרד מבקר המדינה, כולל נתונים עדכניים על תמותת פגים מזיהום, כדי למצוא מהי הסיבה העיקרית לשיעורי ההידבקות הגבוהים בזיהומים קטלניים בפגיות בישראל.

פרשת הרופא המרדים בסורוקה וכן דיווחים של רופאים שהתראיינו לכתבה זו, מלמדים על הידרדרות אמיתית ברמת הסטריליזציה, המסכנת חולים ברבים מבתי החולים בארץ. בעקבות זאת נגרמים נזקים כבדים למאות חולים, ועשרות נפטרים.

אלא שנדמה שמצב חמור זה לא מוביל את המערכת לפעול בנחרצות. להפך, התחושה היא של בריחה מאחריות. רופאים בכירים אומרים שלמשרד הבריאות אין שליטה על הנעשה בבתי החולים.. בהתייחסו לנושא אומר המשנה למנכ"ל המשרד ש"בסך הכול, יש לנו עוד דרך ארוכה מאוד".

דוגמאות רבות מלמדות על היעדרה של יד מכונת: עד היום אין הנחיות המחייבות ביצוע של בדיקות רפואיות לצוותים רפואיים (וכך יכולים רופאים נושאי נגיפים לבצע פעולות פולשניות). נושא המחזור הנרחב של ציוד רפואי חד-פעמי (ציוד שממוחזר בלית ברירה, בשל היעדר תקציב) נותר פתוח. משרד הבריאות לא קובע מה מותר למחזר, מי ממחזר, וכיצד לחטא את הציוד החד-פעמי. בעקבות זאת, טוענים רופאים, אי אפשר לסמוך על סטריליזציה גם בפעולות כמו החדרת בלון להרחבת עורקים, צנתור, או אפילו השתלת קוצב לב.

מעבר לכל אלו, כפי שעולה מהשטח, מדובר בחוסר משווע בכוח אדם מיומן ובצפיפות רבה. רופאים בכירים מודים בגלוי שהמצב גורר אי הקפדה של הצוותים הרפואיים על כללי ההיגיינה הרפואית הבסיסיים, מה שמעביר את הכדור למגרש שלנו, החולים.

מתברר שמעורבות ועירנות של החולה ומשפחתו יכולות להקטין את הסיכון ללקות בזיהום. כדי שנוכל לעשות זאת ביעילות, חשוב להבין מהו המצב כיום, וללמוד איך אפשר להתמודד איתו.

הפגים בישראל לא נולדים עם זיהום. הם רוכשים אותו בבית החולים. הסיבות? כוח אדם לא מספיק, החדרת מכשירים מזהמים (חלקם עקב שימוש חוזר), הכנת תרופות שלא תמיד עומדות ברמה הסטרילית המתחייבת, צפיפות, מצוקת חדרי בידוד ואי שמירה על כללי היגיינה נאותים המתחייבים בין הפגים.

ד"ר מחול: "הדוגמה הבולטת במיוחד היא של חיידק הקלבסיאלה, חיידק אלים ביותר שאם תינוק נדבק בו, חייבים להכניסו מיד לחדר בידוד שהמכשירים בו סטריליים, ולהציב לצדו אחות קבועה. חיידק כזה בפגייה מדביק 'כאש בשדה קוצים'".

באירופה ובארצות הברית לוקים בחיידק כ-4% מהפגים הקטנים. בארץ, השיעור גבוה פי שלושה ויותר, ועומד על 15%. התרגום לחיי אדם: 30 פגים נפטרים מזיהום קלבסיאלה מדי שנה.

הצפיפות בפגיות קשה. בשנים האחרונות חלה עלייה של 30% במספר הלידות בישראל (ובו זמנית, גם במספר הפגים). אבל המדינה (כלומר משרד הבריאות) הגדילה את שטח הפגיות, מספר המיטות ותקני כח האדם רק ב-10%.

כדי ללמוד מה המשמעות בשטח, ביקרתי ביחידה ל"טיפול נמרץ פגים" באיכילוב. התמונה אינה יפה לעין. תריסר פגים שוכבים בעריסות צמודות זו לזו, כששלוש אחיות מתרוצצות ביניהם. לפי התקן היו צריכות לאכלס את החדר תשע עריסות, אבל לפני שעות אחדות נולדה שלישייה במשקל נמוך, והאחיות - חלקן ללא הכשרה לטיפול בפגים - צריכות להתמודד עם המצב.

כשיורד הלילה האימהות המותשות מיום ארוך לצד ילדיהן חוזרות הביתה. מספר האחיות יורד לשתיים, והן פשוט רצות מפעוט לפעוט. מי יכולה לזכור שצריך לרחוץ ידיים, להחליף חלוק, לחטא כל מכשיר?

אמו של אחד הפגים אינה מוכנה לעזוב את בנה. "אם לא הייתי עוקבת בכל רגע אחרי שינויים במצבו, הוא לא היה פה איתנו. שיגידו שאני נודניקית, העיקר שאקח את הילד שלי הביתה".

ד"ר שאול דולברג, מנהל המחלקה: "עקב המצב הקשה יש נטייה בפגיות 'לקצץ בפינות', דבר שמוביל לעלייה בזיהומים ובחומרתם. משרד הבריאות מודע למצב ומסתפק בתשובה: 'אתם צודקים, אבל זה מה יש'".

היחס בין אחיות לפגים בישראל הוא אחות אחת לארבעה (במקרה הטוב) עד שמונה פגים. בארצות הברית מוצמדת אחות לכל שני פגים.

יצחק ברלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, מאשר שמדובר בבעיה: "אני מסכים שהיה צריך להוסיף כוח אדם, כי התקן כיום לא עונה על הצרכים".

ד"ר מחול: "אם לא די במיעוט האחיות, נוספת בלילות בעיית העסקת רופאים תורנים שהם מתמחים. באופן טבעי אין להם ניסיון רב, ולא פעם הם נעזרים באחיות המנוסות".

בתמונה השחורה יש גם נקודות אור. הן מלמדות שלהתייחסות קפדנית לסטריליות יש השלכות מיידיות. כך, למשל, הפחיתה רכישתו של תא סטרילי (שבתוכו נרקחות תרופות לפגים) למחלקתו של ד"ר דולברג, את רמת הזיהומים ב-50%.

"לצערי", אומר ד"ר דולברג, "השיטה הנושנה עדיין מתבצעת בבתי חולים רבים, לא פעם בגלל מחסור בכסף. כך גם בנוגע להתקנת חדר בידוד, שחיוני בשעה שמתחילה מתקפת חיידקים - חדר כזה קיים רק בבתי חולים ספורים, ואם כבר קיים, אין אפשרות לשריין אחות בשבילו".

"הורים צריכים להבין שלאשפוז בבית חולים יש מחיר", אומר פרופ' אשר ברזילי, מנהל המחלקה למחלות זיהומיות בילדים, בבית החולים שיבא בתל השומר, ואחד המומחים החשובים בארץ לזיהום אצל ילדים. "המצב חמור במיוחד במחלקה הכירורגית, בשל הפעולות הפולשניות, ואצל ילדים חולי סרטן".

11,000 ילדים מאושפזים בארץ מדי שנה. אם להתבסס על נתונים ממחלקתו של פרופ' ברזילי, כ-10% מהם ילקו בזיהום בדמם ועלולים לפתח בעיות קשות. מהלוקים בזיהום, ילכו 2% לעולמם.

"לפחות ב-50% מהמקרים חוטא הצוות הרפואי בהזנחה ולא מוצא, בשל הלחץ, את הדקה המתחייבת לרחיצת ידים בחומר מחטא, או להחלפת החלוק בין ילד לילד", אומר פרופ' ברזילי. "את תמונת המצב הזאת היה אפשר לשנות, לו היו מכשירים ומעסיקים במחלקות הילדים אחיות אפידמיולוגיות (מומחיות לזיהומים) - דבר שלא נעשה כמעט באף בית חולים".

לדברי פרופ' ברזילי, אבחון מאוחר של זיהום בדם גורם להידרדרות מהירה, ועיכוב במתן הטיפול הדרוש מהווה את אחת הסיבות הבולטות למקרי המוות הנגרמים שלא עקב מחלתו המקורית של החולה.

תפקידה של האחות האפידימיולוגית הוא להתריע מפני תנאים לא סטריליים הגורמים לזיהומים. מחקרים שנעשו בעולם מלמדים שיש צורך באחות אפידמיולוגית אחת על כל 150 ילדים. "אצלנו במחלקה יש כ-200 תינוקות וילדים, ואף לא אחות אפידמיולוגית אחת", אומר פרופ' ברזילי. "יש אחות אחת בלבד לכל המחלקות בבית החולים. בעקבות זאת עסוקה אחות זו

בעיקר בכיבוי שריפות, כשהזיהומים כבר מתפשטים".

המצב בבתי החולים האחרים בארץ דומה. לאף מחלקת ילדים אין אחות אפידמיולוגית משלה, ומדוע שתהיה, אם משרד הבריאות אינו מחייב (ואינו קובע תקן) אפילו להעסקתה של אחות אחת לכל בית החולים?

חלק לא מבוטל מהחיידקים ש"מסתובבים" בבית החולים, מפתחים עמידות למרבית התרופות, בשל החשיפה המתמדת להן. היום מגלים רופאים שקשה להם יותר מבעבר, ולעתים ממש בלתי אפשרי, למצוא טיפול שיצליח להשתלט על המצב.

ברוב המכריע של מחלקות הילדים בישראל אין חדר בידוד שהותקנו בו מערכות אוורור הכרחיות. רק כשמתעורר צורך דחוף, מסבים חדר רגיל לשמש כחדר בידוד. "זה בהחלט אינו מספיק, בעיקר בחורף", אומר פרופ' ברזילי, "כשמחלקות הילדים 'מפוצצות' בחולי שפעת, ובו זמנית מגיעים מקרים של דלקת קרום המוח ודלקת ריאות - שאסור לאשפזם במשותף".

אלא שבקופת חולים כללית למשל, חושבים שאין צורך בחדר בידוד בכל מחלקה. "לא הגיוני שכל חולה, גם לא זה שעבר השתלה, יבודד אוטומטית משאר החולים", אומרת אתי שילינג, דוברת הקופה. "כשיש צורך להפריד חולה שלקה בזיהום, מקצים לכך חדר רגיל. במצבים נדירים, שבהם יש צורך רפואי לבודד חולה שיכול להדביק אחרים, מכניסים אותו למשטר בידוד".

אלא שלמרות חוק חופש המידע, ולמרות החשיבות הציבורית, מסרב המשרד למסור את שיעורי הזיהום שהתגלו בבתי החולים, ואת דירוג ה"מזוהמים". כמו כן, הוא מסרב לדרג את שיעורי התמותה, ולאפשר לנו לבחור, או למחות.

מה שאפשר בכל זאת ללמוד מהסקר הוא שבבתי החולים הגדולים (500 מיטות ויותר) שיעור הזיהומים גבוה יותר, ושככלל, המצב גרוע: 7% מכלל החולים לוקים בזיהומי דם במהלך אשפוזם. המשמעות: מתוך 1,000 מאושפזים ילקו 70 חולים בזיהום קשה בדמם. מקצתם אף ימותו.

"מדובר באחוז גבוה מהמקובל במדינות המערב", אומר פרופ' מרווין שפירא, מנהל המחלקה למחלות זיהומיות בבית החולים הדסה עין-כרם. "מספר העובדים 'פר מיטה' מגיע בארץ ל-2.5 בממוצע. בבתי החולים בארצות הברית יש 9 עובדים 'פר מיטה'. באירופה יש 5.5 עובדים למיטה. התוצאה היא 'מכת זיהומים', עקב היעדר תנאי אשפוז מינימליים, כשלמשרד הבריאות אין שליטה על הנעשה".

בדיקה שערכה אשתקד קופת חולים כללית, מחזקת את הדברים. הבדיקה מצאה ליקויים חמורים ומחדלים הגובלים ברשלנות מצד הצוותים הרפואיים בכל 12 בתי החולים של הקופה.

לזכותה של הקופה ייאמר כי היא היחידה שקיימה תצפיות על צוותים רפואיים ב80- מחלקות. בעקבות הבדיקה הודיעה הקופה כי "תכניס שינויים" בעבודת בתי החולים שלה. אבל לנוכח הנתונים העולים מהכתבה, הציבור רשאי לשאול אם כדאי לסמוך על המערכת שתתקן בעצמה את דרכיה? ובכן, לא ממש. כך לפחות לדברי משרד הבריאות עצמו.

בעקבות תמותה גבוהה במיוחד במחלקת ניתוחי לב בבית החולים "שיבא" בתל השומר, מינה משרד הבריאות בשנת 2001 ועדת בדיקה. הוועדה מצאה כי מסך 240 מנותחי הלב במחצית השנייה של שנת 2000, מתו 22 חולים עקב זיהומים בדמם (כ-10%) במהלך החודש הראשון לאחר הניתוח. זהו מספר כפול מהממוצע הארצי העומד על 5% פטירה. תמונה חריגה עוד יותר נמצאה בבדיקת אחד מצוותי ניתוחי הלב הפתוח, ש-22% ממנותחיו נפטרו עקב זיהומים!

אלא שאותנו מעניין יותר סיכום ממצאי הבדיקה, שבו טען משרד הבריאות כי בתי החולים לא תמיד מקפידים להעביר אליו נתונים מדויקים על סיבת המוות, כמתחייב, ומסתפקים בהגדרה: "כשל מערכתי". בכירים במשרד אף חידדו את הנקודה וטענו כי "המידע המתקבל על מקרי המוות אינו מלא, לא תמיד אמין ולא נמסר בזמן אמת - וזאת בניגוד להנחיות, גם כשידוע שהסיבה למוות היא זיהום בדם, שנגרם במהלך הניתוח או האשפוז שאחריו".

רופאים שרואיינו לכתבה הסבירו כיצד פועלת "השיטה": חולים רבים שלקו בזיהומים קשים נפטרים ביחידה לטיפול נמרץ, שאליה הועברו לאחר שמצבם הורע. מכיוון שכך, "נהנות" המחלקות השונות משיעורי תמותה "נוחים", ומשרד הבריאות לא מצליח לזהות היכן טמונות הבעיות.

יצחק ברלוביץ: "בכל הקשור במניעת אירועים חריגים ותופעות שניתנות למניעה - יש לנו עוד דרך ארוכה מאוד. קיים צורך חיוני בהקמת מערכת ניטור, שתאסוף באופן שוטף את כל פרטי המקרים הבעייתיים. במדינת ישראל הדבר לוקה בחסר. אין לי גם ספק שאם היינו יכולים להשקיע יותר בכוח אדם, בציוד חד-פעמי, בהסברה ובחינוך - המצב היה טוב בהרבה".

פרופ' שפירא טוען שהיעדרה של יד מכוונת הוא כללי. לדבריו: "למשרד הבריאות אין שליטה על מה שקורה בתחום השמירה על הסטריליות, לא אצל רופא זה או אחר, לא במחלקה מסוימת, ולא בבתי החולים".

יצחק ברלוביץ': "למרות חוק זכויות החולה אין לחולים שום דרך לגלות, גם אם ישאלו את הרופא ישירות, אם הוא נשא של נגיף מידבק, ואין להם יכולת להחליט, בהתאם לכך, אם יאשרו לרופא לנתחם".

"החולים החשופים לזיהומים באופן מיוחד הם מי שנזקקים לפעולות פולשניות - כהחדרת צינורות דרך דופן הבטן, צנתר לשלפוחית השתן, צינור הנשמה בריאה, השתלת מפרק, וכו'", אומר פרופ' מרדכי גוטמן, מנהל המחלקה הכירורגית בבית החולים מאיר בכפר סבא.

לדברי פרופ' גוטמן, הזיהומים הם חרב על צווארו של כל מנתח. הסיכונים למנותח עולים ככל שרמת הסטריליות יורדת. בחדרי ניתוח ישנים אין פילטרים עם לחץ אוויר גבוה, שמונע כניסת אוויר מזוהם מבחוץ. ככל שנכנסים לחדר הניתוח אנשים רבים יותר, עולה שכיחות הזיהומים. מאחר שמרבית בתי החולים הגדולים הם אוניברסיטאיים, כלומר סטודנטים רבים משתתפים בניתוחים כצופים, חדר הניתוח הופך לעתים ל"תחנת רכבת": ניתוח מסוג אחד מתבצע מיד לאחר ניתוח מסוג אחר (למשל כזה הכרוך בפתיחת הבטן), מה שמזהם את הסביבה שאמורה להיות סטרילית.

"הגורם האנושי הוא האויב העיקרי בבואנו לנצח במלחמה נגד החיידקים", אומר פרופ' גוטמן. "כולנו אשמים ולא תמיד מיישמים בפועל את הפעולות ההכרחיות לשמירה מפני זיהומים. בשל הלחץ מתעלמים לא פעם מהצורך לרחוץ ידיים בחומר מחטא לאחר שנגעו בחולה עם פצע מפריש או מחלה מידבקת, לא תמיד מחליפים חלוקים ספוגי דם ביציאה מחדר הניתוח ועוד".

בעידן המודרני נהפכו כל ענפי הכירורגיה לתלויי מכשור מיוחד, שבלעדיו אי אפשר לבצע כיום ניתוחים. עקב כך עלתה עלות הניתוחים לאין שיעור. הנחיות היצרנים הדורשות שימוש חד-פעמי במוצריהם, לא מקובלות ברוב המקרים על הנהלות בתי החולים, שמוכנות לקחת סיכון שבעיניהן הוא סביר. אלא שלכל מחזור יש גבול, ובפועל, מדובר בתחום פרוץ.

פרופ' גוטמן: "נכון שהחברות מעוניינות שהמכשור יהיה חד-פעמי בשל הרווח, אבל עם זאת שימוש חד-פעמי, בייחוד במכשור עשוי פלסטיק, הוא הטוב ביותר למניעת זיהומים. יש גם בעיה עם שיטות הניקיון, שלא ברור תמיד אם הן מספיקות להשמדת החיידקים".

כל בתי החולים עושים כיום שימוש חוזר בהיקף עצום בציוד חד-פעמי. לעתים, בשל העיצוב הטכני, או החומר שממנו הוא עשוי, אין אפשרות לוודא (גם לאחר ניקיון ועיקור) שהציוד יהיה סטרילי לחלוטין ולא יגרום לזיהומים חמורים. שימו לב: מדובר גם בבלונים לצנתורי לב, במכשירים לחיתוך כלי דם בניתוחי השתלה, בקוצבי לב, בקטטרים המוחדרים לגוף בבדיקות עורקי לב, במכשור להנשמת חולים וכו'.

דוברת קופת חולים כללית, אתי שילינג, אומרת בתגובה כי "בהתאם להנחיות משרד הבריאות, אין איסור גורף על שימוש חוזר בציוד חד-פעמי, דוגמת צנתרים ואחרים. הקביעה היא של הצוות הרפואי והנהלת המוסד".

פרופ' שאול שאשא, יו"ר המועצה הלאומית ללוגיסטיקה (שדנה לאחרונה בנושא) ומנהל בית החולים הממשלתי בנהריה: "אני בעד מחזור ציוד חד-פעמי, אם זה יכול לחסוך בעלויות (ולא רק בשוליים) באופן ממשי, ואם זה ייעשה בתנאים הנכונים ותוך בקרה, ולא 'חאפ-לאפ'. כיום אין למנהלי בתי החולים ברירה אלא להתייחס לצד הכלכלי נוסף על ההיבט הרפואי. אבל במקרים שמכשירים ממוחזרים מתקלקלים במהלך ניתוחים, ברור שזה לא כדאי, לא רפואית ולא כלכלית. המועצה הלוגיסטית המליצה על הקמת ועדה של מומחים, שבה יבחנו את הנושא הן מבחינה כלכלית ומשפטית והן בהיבט הטכני והבקטריולוגי. הבעיה המרכזית כרגע היא - האם רצוי שכל בית חולים יהיה אחראי בעצמו למחזור הציוד, על פי נהלים שייקבעו מלמעלה, או שזה צריך להיעשות במתקן מרכזי, שבו יהיה אפשר לפקח על הפעולה?"

בינתיים נדמה שבכל הנוגע לאחריות על הסטריליות בבתי החולים, אין לא נהלים מלמעלה, ולא פיקוח מרכזי. כל מנהל נוהג עם הרופאים, עם החדרים ועם הציוד בדרך הטובה ביותר שהוא מכיר - איש הישר בעיניו יעשה.

ממה ואיך להיזהר?

• יש להקפיד שהאחיות ינקו היטב את הארונית ואת המיטה, כדי שלא יישארו הפרשות מחולים קודמים.
• בקשו בנימוס (אך באסרטיביות) מהצוות הרפואי במיון ובמחלקה לרחוץ את ידיו בחומר סטרילי (או להחליף כפפות).
• אל תהססו לשאול אם טוהרו מכשירי הבדיקה לפני הטיפול בכם (ממכשיר לבדיקת לחץ דם עד לסטתוסקופ (מסכת), וכל ציוד אחר המשמש יותר מחולה אחד). אל תתביישו לעורר מהומה אם לא ייענו לבקשתכם.
• את המדחום כדאי להביא מהבית.
• אל תאפשרו לצוות רפואי או למבקרים לשבת על מיטת החולה.
• אם איש צוות כלשהו יצא מחדר הניתוח בלי שהחליף את בגדיו, אל תהססו לדווח על כך לממונים.
• לא מומלץ להישאר באשפוז עוד יום-יומיים "ליתר ביטחון". אשפוז קצר מסוכן פחות.
• גיליתם נפיחות, חום, כאב או הפרשה מוגלתית בצלקת הניתוח? אל תחכו. דרשו לבצע תרבית ולקבל טיפול מיידי.
• דאגו שמעט אורחים יבקרו אתכם ואת שכניכם לחדר. אל תתביישו לבקש מהצוות להורות לאורחים לשבת בחדר ההמתנה, בייחוד בחורף, זמן השפעת.
• הכתובת לתלונות בנושא אי הקפדה על סטריליות של האחיות היא האחות הראשית של בית החולים.
• אם רופאים אינם מקפידים על הנושא יש לפנות למנהל בית החולים.
• לכל בית חולים יש ממונה על זכויות החולה, וכדאי לפנות גם אליו.
  

היזהרו מסכינים!

ד"ר ג'רי וייס, כירורג פלסטי ומנהל היחידה לשחזור בית החזה במרכז הרפואי איכילוב, מסביר מה כדאי לבדוק כדי למנוע מניתוח פשוט להפוך לטרגדיה:

1. חפשו מידע באינטרנט על סוג הניתוח ואילו בתי חולים בארץ מבצעים אותו.
2. היעזרו ברופא המשפחה כמקור מידע אמין על רופא המיומן בתחום.
3. אם בחרתם במקום פרטי, ודאו שהוא פועל ברישיון משרד הבריאות (רשימה מלאה באתר המשרד: www.health.gov.il)
4. לא כל המקומות ערוכים לאשפוז. בררו מה קורה אם בעקבות הניתוח צריך להתאשפז ליותר מלילה אחד.
5. שאלו אם יש למוסד אחראי אפידמיולוגי.
6. ודאו שלמקום יש אישור לבצע הרדמה כללית..
7. בררו אם יש ציוד החייאה ושירותי חירום, רופאים תורנים מתחומים שונים ומנות דם זמינות.
8. דעו מראש מי מגבה את הצוות הרפואי שעוזב בתום ביצוע הפעולה, כשהמטופל נשאר במקום להתאוששות.