אנשים בתרדמת (קומה) - מה עובר עליהם?
הם שוכבים במיטותיהם, שלווים, ללא ניע - ואיש אינו יודע עד כמה הם מודעים למה שקורה סביבם ומתי, אם בכלל, יתעוררו. אנשים שנקלעו למצב של תרדמת (קומה), ומי שמצבם מחמיר לכדי 'צמח', מציבים אתגרים מורכבים עבור עולם הרפואה. כיצד ניתן לטפל בחולים ששרויים בתרדמת ומה יכולים לעשות בני המשפחה הכואבים כדי לעזור להם?
לפני כשנה הגיע לבית החולים רעות בתל אביב גבר בסוף שנות ה-30 לחייו, אחרי שנפצע באורח קשה בתאונת דרכים ולקה בתרדמת (קומה). "בבית החולים שממנו הגיע אלינו אמרו לנו שמוחו נמחק לחלוטין", משחזרת מנהלת רעות, ד"ר יפה לרמן, "אבל אשתו התעקשה כל הזמן שהוא מבין מה שמדברים אליו".
ניסוי ייחודי שהחלו להפעיל לאחרונה בבית החולים הראה לבסוף שהרעיה המסורה צדקה. מדובר במחקר שערך הפסיכולוג דר שמואל פאראן בשיתוף אוניברסיטת טובינגן הגרמנית, שמטרתו לפענח את המסתורין הגדול: האם אדם שלקה בתרדמת מבין מה שמדברים אליו?
לצורך ביצוע הניסוי מחובר החולה למכשיר EEG (מודד גלי מוח) בזמן שבני המשפחה מדברים אליו. "אנחנו קולטים את גלי המוח ומודדים אותם, ובפעם הראשונה אנחנו מגלים באמת מי מהחולים מבין. אם יש תגובה כלשהי של גלי המוח לקולות, יש טעם לגרות ולדבר איתו. במקרה שלא, למרבה הצער, חבל על המאמץ של המשפחות שמוציאות את הנשמה", אומרת ד"ר לרמן שתחת חסותה נמצאים למעלה מ-50 חולי תרדמת.
בבדיקה שנערכה לאותו גבר שנפגע בתאונה התברר שהוא מבין הכל. "לאור הגילוי התקנו מערכת מחשוב שבעזרתה הוא מתקשר עם הסביבה באמצעות תנועות עיניים. הוא מצליח לחבר משפטים ואפילו ללמוד בספרי קודש, כך שחברים מגיעים ללמוד איתו. המשפחה קיבלה הדרכה איך לתקשר עמו. ילדיו, שהם רכים בשנים, מדברים אליו והסובבים אותו מסבירים להם מה הוא 'אומר'".
ברעות מאושפזת אישה צעירה שנפצעה אף היא באורח קשה בתאונת דרכים. בדיקה שנערכה לה העלתה כי היא שומעת את הקולות - אבל איננה מסוגלת להבין את המילים. "נסי לחשוב איך תרגישי אם ידברו איתך בסינית, מסבירה ד"ר לרמן, את תשמעי את הצלילים אבל לא תדעי את משמעותם".
בית החולים רעות מאפשר כיום גם לאנשים המצויים בתרדמת ששוהים מחוץ לבית החולים לעבור את הבדיקה. לשם כך, על בני המשפחה להביא את יקירם לאשפוז יום כדי שיעבור את המבחן. "אם אנו רואים תגובה, אנו לא חוזרים על הבדיקה, כי ברור לנו שהאדם מגיב למה שאומרים לו. אולם במקרה של חוסר תגובה אנו חוזרים על הבדיקה עוד פעם-פעמיים, כי ייתכן שהחולה היה במצב של שינה", מסבירה ד"ר לרמן. החיסרון: הבדיקה אינה נכללת בסל הבריאות וגם לא מוכרת על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים, כך שבני המשפחה אמורים לממן את העלות היקרה - 1,800 שקל - מכיסם.
ד"ר בנצי קרימצ'נסקי - מנהל היחידה לשיקום של מחוסרי הכרה, חבלות ראש ורב מערכתיות בבית לוינשטיין ברעננה - מוצא בבדיקה הזו עניין רב, אבל לדעתו מדובר בניסוי שעדיין לא הושלם ולכן מוקדם מדי להסיק ממנו מסקנות סופיות. דר קרימצ'נסקי מספר על בדיקה דומה שנערכת בבית לוינשטיין: "השמיעו לחולה רצף די ארוך של הברות נטולות משמעות ופתאום את המילה 'אמא', ובדקו אם היתה למילה הזו משמעות עבורו. מדובר במילה שמפעילה אזורים שונים במוח ואמורה לגרום לשיתוף פעולה סבוך בין אזורים שונים של קליפת המוח. לדברי ד"ר קרימצ'נסקי, מדידת גלי המוח שנערכה בבית לוינשטיין לא הראתה תגובות חד משמעיות - אך לעומת זאת ניתן היה לראות בבירור תגובות למוזיקה בקרב חולים מסוימים שעברו את הבדיקה".
מהי תרדמת? מהו 'צמח'?
תרדמת ('מצב של שינה' ביוונית) היא מצב בפני עצמו שמאופיין בחוסר הכרה עמוק. "על פי הגדרה, מדובר במצב לא טבעי שפוגע בערנות וביכולת התגובה של האדם שנמצא במצב דומה לשינה, אבל למעשה הוא שרוי בשינה לא טבעית. גם אם נכאיב לו או נרעיש לידו, לא נצליח להעיר אותו", מסביר ד"ר מיכאלקה אדריאן, מנהל טיפול נמרץ והרדמה בבית החולים אסותא. לדברי הניאורולוג ד"ר ברוך אלעד מקופת חולים מכבי, "התרדמת החולפת נחשבת לאירוע יומיומי בבתי חולים".
החולה השרוי בתרדמת אולי נראה כישן, אבל בפועל הוא לא נמצא במצב של שינה. מדידת גלי המוח שלו בהשוואה לאדם ישן מראה את ההבדל: אצל אדם בריא שישן מצוי המוח במצב הכן להגיב לגירויים מסוימים ומסוגל לזנק משינה לעירנות באופן מיידי, שלא כמו אצל חולה התרדמת.
אגודת הקומה האמריקאית מנהלת מלחמת חורמה נגד הנטייה לדמות את החולה השרוי בתרדמת לאדם ישן שעדיין לא הצליחו להעירו. לטענתם, הדימוי הזה עלול לגרום למשפחות לזלזל בחומרת המצב שבו שרוי יקירם דווקא בשלבים ההתחלתיים ולהמעיט בגירויים "מפני שממילא עוד מעט הוא יתעורר". אך כאשר הזמן חולף והחולה אינו מקיץ, השבר הנפשי שנגרם למשפחות אשר התייחסו למצבו כאל שלב ביניים בדרך להתעוררות קשה מאוד.
התרדמת אמנם מוגבלת בזמן, אך הרופאים חלוקים בכמה זמן מדובר. יש הטוענים שהיא נמשכת לא יותר מעשרה ימים עד שבועיים, יש האומרים שהיא יכולה להימשך עד לחודש ימים. מה שמוסכם על כולם הוא שמי שאיננו מתעורר מתרדמת, מצבו מחמיר והוא עובר למצב המוגדר 'וגטטיבי' - 'צמח' בלשוננו.
"במעבר למצב הווגטטיבי ניתן להבחין כשאדם שהוגדר כחולה בתרדמת פוקח את עיניו. למרות שמעגל השינה והעירנות קיים אצלו, הוא איננו מודע לסביבה - ולכן הוא סוגר ופותח את עיניו לחלופין מבלי לדעת מהו רואה", אומרת ד"ר יפה לרמן. המצב הווגטטיבי קיים בדרגות חומרה שונות: יש חולים שמסוגלים לעקוב בעיניהם אחר המתרחש סביבם ואפילו לחייך, אך אחרים לא מסוגלים לעשות אפילו את זה.
"מצב וגטטיבי איננו תרדמת וזו טעות להתייחס אליו כאל תרדמת", מדגיש ד"ר קרימצ'נסקי. "בתרדמת העיניים סגורות בעוד שבמצב וגטטיבי העיניים פקוחות. במצב של תרדמת אין מחזור של עירות ושינה, ובמצב וגטטיבי יש".
עם זאת, אין ספק שמצב וגטטיבי נחשב לחמור יותר מאשר תרדמת: ככל שאדם שרוי זמן ממושך יותר במצב של חוסר הכרה, כך הסיבוכים מחריפים והסיכוי שהחולה יתעורר הולך ופוחת.
"אמא, בואי!"
בכל שנה נחרב עולמן של עשרות משפחות בישראל שיקיריהן לוקים במצב וגטטיבי. מספרם של השוקעים בתרדמת, שהוא כאמור השלב הראשוני, גדול פי כמה.
מכיוון שהרפואה מאפשרת היום להאריך את חייהם של ה'צמחים' למשך שנים ארוכות נוצרות בעיות מוסריות, פסיכולוגיות, חברתיות וכלכליות שלא היו מוכרות בעבר ושהחברה טרם מצאה להן פתרונות.
בארה"ב מתנהל בימים אלו מאבק משפטי קשה וקורע לב בין הוריה של אישה בשם טרי צ'יאבו לבין בעלה. ב-1990 לקתה טרי בהתקף לב שהביא להפסקת זרימת החמצן למוחה במשך שש דקות. כתוצאה מכך, הפכה טרי ל'צמח'. הוריה, שמטפלים בה מאז במסירות, מבקשים להמשיך ולהחזיק אותה בחיים - אך בעלה מבקש לנתק אותה ממערכת ההזנה ובכך לשים קץ לחייה. בית המשפט האמריקאי טרם הכריע בין השניים.
בן משפחה שנדון לשבת ליד חולה בתרדמת, נקלע להמתנה מייסרת שנדמה כי לא תסתיים לעולם. ד' התנודדה בין תקווה אדירה לייאוש נורא לא פחות משש פעמים: על אף שהרופאים פסקו נחרצות שהמוח של אמא שלה 'מת' לחלוטין - חזרה האם שוב ושוב להכרה, לפרקי זמן קצרים (בין 24 שעות ל-3 שבועות), שלאחריהם שבה וצללה אל החידלון.
"לפניך אדם אהוב, שנמצא איתך ולא איתך", מסבירה הבת, "הוא נראה ישן והאשליה מכאיבה. לפעמים קשה לדעת מה גרוע יותר: היעדר מוחלט של תגובה, או אותם סימנים קטנים שלצוות הרפואי יש נטייה לזלזל בהם ולתייג תחת הכותרת 'רפלקסים', כמו נשימות מהירות יותר לצלילים של מנגינה שאהבה, או לחץ רפה בכף היד כשאת אומרת לה ללחוץ את ידך אם היא שומעת.
"לי היתה שיטה מקורית לטלטל את אמא שלי ממצב של תרדמת, שעבדה כמה פעמים. הייתי נעמדת לידה וצועקת ביידיש, שפת אמה: 'אמא, הצילו! כאן הילדות שלך'. הייתי נוקבת גם בשמה של אחותי שנרצחה בשואה וממשיכה לצעוק: 'אמא, אנחנו זקוקות לך, הצילי אותנו. בואי!'. והיא באה. כחצי תריסר פעמים. עד לקריסת המערכות בפעם האחרונה ממנה לא שבה".
אגב, השימוש במינוח 'המוח מת', שנפוץ מאוד בשיח שבין רופאים לבני משפחות במקרים כאלה, אסור למעשה מפני שניתן לקבוע מוות מוחי רק אחרי חוות דעת של ועדה רפואית. אבל כשמדובר בתרדמת, רב הבלבול על הברור.
מהן הסיבות לתרדמת?
תרדמת יכולה להיגרם בשל מגוון גדול מאוד של סיבות, ובהן אירוע טראומטי כתאונה או פיגוע. על פי ד"ר קרימצ'בסקי, כ-20% מחבלות הראש מוגדרות כקשות ומאופיינות בין השאר במצבים של תרדמת.
אולם לא רק חבלה חזקה עלולה לגרום לתרדמת: "כל גידול מוחי שגדל מעבר לממד מסוים יכול לגרום לכך", מסביר ד"ר אדריאן. "המוח נדחק לבסיס הגולגולת ובולט במעבר שבין הגולגולת ועמוד השדרה. הלחץ יכול לגרום לתרדמת. תוצאה דומה יכולה להיווצר מדימום במוח".
תרדמת עלולה להיגרם גם בשל תרופות מסוימות, חשיפה לרעלים, רמות סוכר נמוכות (היפוגליקמיה), סוכרת שיצאה מכלל שליטה, מחלות קשות של כבד או כליות, הפסקת זרימת החמצן למוח למשך שלוש דקות ומעלה, אפילפסיה, אי ספיקת לב, קריסת מערך המלחים בגוף, ומחלות ריאתיות, כגון אסתמה ואמפיזמה. אפילו שכרות או שימוש בסמים עלולים להכניס אדם לתרדמת.
איך מאבחנים תרדמת?
השיטה הנפוצה ביותר לאבחן תרדמת היא ה-GCS - סולם התרדמת של גלזגו' על שם בית החולים האוניברסיטאי בו פותחה. מדובר במדד שמתבסס על ציונים לשורה של מיומנויות פשוטות, כמו פתיחת עיניים, שימוש בקול ותנועות. כל מיומנות זוכה לציון מקסימום ומינימום, בין 3 ל-15. הציון הגבוה מתאר מצב נורמלי; ציון של 8 ומטה מאבחן תרדמת - אם כי יש המפקפקים ביעילותו של המבחן בשלבים מתקדמים של מצב וגטטיבי.
אבל סולם זה עדיין לא מצליח להשיב על שאלת השאלות: האם החולה שמצוי בתרדמת או במצב וגטטיבי שומע, מבין ומרגיש?
"זו שאלה שגם אנחנו שואלים את עצמנו כצוות רפואי. אין לנו תשובה. יכול להיות שאותו חולה בעיניים פקוחות כלוא בעולם פנימי ולא יכול לתקשר, אבל דווקא מתרוצצות בראשו מחשבות", אומר ד"ר קרימצ'נסקי. מנגד, מייצג הניאורולוג דר ברוך אלעד את הגישה הרפואית הסקפטית: "בהגדרה, הם לא מבינים ולא יודעים. כדי להבין ולדעת צריך להיות בהכרה. יש כל מיני שמועות ואנקדוטות על מה שאנשים שמעו כשהיו בתרדמת. אני לא יודע עד כמה זה מתועד ועד כמה מדובר בזכרונות כוזבים".
"החזרה להכרה איננה תמיד דרמטית כפי שמתואר בסרטים", מסכים ד"ר קרימצ'נסקי. "אדם לא יכול להיות צמח בשתיים בצהריים וער בשתיים וחמישה. יש מצבים מאוד הדרגתיים של חזרה להכרה. יש רגעים ביממה שרואים שבעיניו של החולה הופיע משהו מעבר לבהייה: מעקב של גלגלי העיניים, הבעה שונה. זה שלב שהחולה שומע סביבו שיחות, מרגיש שרוחצים או מלבישים אותו. ייתכן שהרגעים האלה יוצרים אחר כך את הסברה שהחולה שמע גם כשהיה במצב וגטטיבי".
מהם הסיכויים להתעורר מתרדמת?
כ-80% מהמאושפזים בבית לוינשטיין שבים להכרתם. יש החוזרים להכרה מלאה, לתפקוד ואפילו למעגל העבודה ויש הנשארים סיעודיים וזקוקים לעזרה בכל פעולה. אבל בבית לוינשטיין מאושפזים חולים צעירים. כשמדובר בחולים שסובלים מגידולים, בחולים קשישים או בחולים אחרי אירוע מוחי - אחוזי ההתעוררות משתנים.
הסיכויים להתעוררות תלויים בסיבה לתרדמת ובגיל. לחולה וגטטיבי על רקע של אירוע טראומטי יש סיכוי גדול פי 50 לחזור להכרה מאשר חולה וגטטיבי שהפך ל'צמח' מסיבה מטבולית. פרופ' מייקל וויליאמס, ניאורולוג מבית החולים 'ג'ון הופקינס' בארהב, מסביר שרוב הרופאים בארהב מתייחסים למצב התרדמת כבלתי הפיך אחרי שישה חודשים אצל חולה בעל רקע טראומטי, ואחרי שלושה חודשים אצל שאר החולים. "אין כמעט סיכויים להחלמה בקרב חולים ששוהים במצב זה למעלה משנה", פוסק פרופ' וויליאמס.
"הניסיון והמחקרים מראים שמי שלא חוזר להכרה תוך שישה חודשים, עשוי אמנם לחזור להכרתו אך קרוב לוודאי שיישאר במצב סיעודי מלא", קובע ד"ר קרימצ'בסקי.
גם ד"ר לרמן מסכימה כי אם חלפה יותר משנה במצב של תרדמת, ללא כל רמז להתקדמות, הסיכוי ליקיצה הולך ופוחת. כמו בהרבה תחומים אחרים, גם כאן ישנם יוצאי דופן: בחור צעיר כבן 20 המאושפז בבית החולים רעות התעורר אחרי שבמשך שנה שלמה היה ללא תגובה - והיום הוא כבר מדבר.האם צריך לדבר עם חולה שמצוי בתרדמת? בכל המרכזים המטפלים בחולים השרויים בתרדמת הדעה אחידה: רצוי לדבר ולהשמיע להם מוזיקה, אבל לא ברצף. טייפ שפתוח 24 שעות ביממה יגרום למוחו של החולה להתייחס אל המוזיקה כאל רעש רקע מיותר שאין להתייחס אליו. טוב להדליק מוזיקה בקול חרישי, פעמיים-שלוש ביממה למשך רבע שעה בכל פעם.
להמריץ את המוח
תרופות שונות עשויות לזרז את תהליך היקיצה מהתרדמת. באלו תרופות מדובר? תלוי בסיבה שגרמה לתרדמת. כך, למשל, מי שנקלעו לתרדמת כתוצאה מקריסת מערך המלחים בגוף יקבלו מלחים; מי שסובל מפגיעה בכליות יטופל בדיאליזה. בבית לוינשטיין משתמשים בתרופות מקבוצת ה'סטרטר' שאמורות לזרז את החזרה להכרה. תרופות אלה מגבירות את כמות הכימיקלים שאחראים על הקשר בין תאים במוח ואמורות להמריץ את המוח לפעולה.
בבית החולים ממתינים לקבל אישור מוועדת הלסינקי (ועדה שמאפשרת ניסויים בתרופות על בני אדם) כדי שניתן יהיה לנסות תרופה אחרת שיכולה לזרז לידה מחדש של תאי עצב. "עד היום מלמדים בבתי הספר לרפואה שתא עצב מת הוא מת ואין מה לעשות. היום ברור שזה לא נכון. שיש אזורים, במיוחד מתחת לרצפת חדרי המוח, שבהם יש תאי גזע שיכולים 'להוליד' תאי עצב חדשים. ייתכן שזה אחד התהליכים שעומדים מאחורי יכולתו של המוח להתאושש", אומר ד"ר קרימצ'נסקי.
כשהמשפחה מתפרקת
חולים רבים, שמאושפזים בבתי חולים, שוקעים לתרדמת הנמשכת דקות, שעות או ימים. אם החולה לא מתעורר מהתרדמת ועובר למצב וגטטיבי, ייערכו נסיונות להעבירו לבתי החולים רעות, בית לוינשטיין או 'בני ציון' - בתנאי שיענה על הקריטריונים.
אם יש צורך בגמילה ממכשירי הנשמה הסיפור מורכב הרבה יותר. בבתי החולים 'שיבא' ו'הרצוג' בירושלים קיימות מחלקות לשיקום נשימתי, שמהוות לעיתים תחנה בדרך למוסדות המאשפזים חולים בתרדמת. במוסדות 'עלה' מטפלים לעיתים בילדים ובפעוטות השרויים בתרדמת.
אבל בחלק גדול מהמקרים עוברות המשפחות שבעה מדורי גיהנום ומסע ביורוקרטי מתיש עד שיקירם נקלט במסגרת המתאימה. הקבלה לכל אחד מהמוסדות כרוכה בשילוב של נכונות המוסד לקבל את החולה ובהסכמת קופת החולים לממן את האשפוז היקר.
לכאורה, כאשר החולה השרוי בתרדמת אינו מונשם ומצבו יציב, הוא יכול לשהות גם בביתו. בפועל ניתן לספור על אצבעות יד אחת את מספר המקרים בישראל שבהן עמדו משפחות במטלה המפרכת הזו.
ראשית, הנטל הנפשי על המשפחה המטפלת ב'צמח' בביתה קשה מנשוא. שנית, מדובר בעלויות כספיות שרק עשירים יכולים לעמוד בהן לאורך זמן. המכשור היקר, המיטה המיוחדת, הצוות הטיפולי מקצועי שצריך להקיף את החולה 24 שעות ביממה וביקורי הרופאים התכופים - כל אלה עולים עשרות אלפי שקלים בחודש.
לא אחת מפרק המצב הזה משפחות. באחת המחלקות שוכבת היום ילדה בת 12 שנפצעה לפני יותר משנה בתאונת דרכים. אמה שוהה לצד מיטתה כל היום, ומסרבת להיעתר להפצרות האב הכואב שאומר לה: בואי נגדל את שאר ילדינו.
למסתכלים מן הצד קשה להחליט מי צודק. בשורה התחתונה, הבית מפורק, הילדים האחרים מוזנחים והאם שמגיעה מדי יום לסעוד את בתה הדוממת מוצאת את עצמה נטולת תמיכה אפילו מבעלה.
הורים, אגב, נחשבים בדרך כלל למלווים המסורים ביותר. "הם מלווים בלי הפסקה, יום ולילה", אומר ד"ר קרימצ'בסקי. "כאשר מדובר בבני זוג יש מקרים עם נאמנות ללא מעצורים. חודשים ושנים ארוכות. ויש שהיו מאוד מסורים בהתחלה אבל פשוט נשברים עם הזמן".
לפנייה לכתב/ת 
תרדמת. החולה נראה כישן, אבל הוא לא
מומלצים
