אופס, טעינו: מחצית מניתוחי הברך בישראל - מיותרים
מדי שנה נערכים בישראל כ-4,000 ניתוחי ברכיים. מחקר חדש מצא שלפחות מחציתם מיותרים. איך זה יכול להיות, כשידוע שמכשיר ה- MRI מדייק ביותר מ-90% בזיהוי נגעים בתוך הברכיים? מתברר שהבעיה נמצאת בפענוח. החוקרים: "נדהמנו לגלות שמתוך 12 רנטגנולוגים מפענחי MRI שתוצאותיהם נבדקו במחקר, רק אחד הוא מומחה למערכת השלד"
את מסע הניווט, שאורכו 23 ק"מ, סיים ע', חייל קרבי בן 19, עם כאבי ברך מפלחים וחדים. בהמלצת החובש שהתלווה ליחידה נחבשה הברך ואושר לע' לנוח. הימים הבאים לא הקלו את הכאב וגם מנוחת סופשבוע בבית הוריו לא שיפרה את המצב. שבוע אחר כך הופנה ע' לאורתופד, כשהוא כבר צולע ולא יכול לכופף את הברך. הוא נשלח לסקירת MRI – הדמיה תלת מימדית מתוחכמת, שנחשבת לבדיקה המדויקת ביותר. סקירה זו נעשית באמצעות תהודה מגנטית, דבר שמאפשר צפייה באיברים הנבדקים לפי חתכי אורך, רוחב או עומק, או שלושתם יחד. לבדיקה הזו, כאמור, אחוזי דיוק מירביים. הרופא שפיענח את התוצאות רשם בבירור שלע' "נגרמה פגיעה וקרע ברצועה הצולבת הקדמית". הוחלט שהוא יעבור ניתוח. עד אז קיבל ע' גימלים, נח בבית ונטל משככי כאבים.
מחפשים רק את הגורם הכלכלי
"אחוזי הטעות גדולים יותר"
האם הם מומחים באורתופדיה?
את הניתוח עבר ע' במרכז הרפואי סורוקה. כשתוצאות ה- MRI לפניהם, חדרו המנתחים לברכו, בדיוק למקום הפגיעה. להפתעתם הרבה, הם גילו שהרצועה הצולבת הקדמית תקינה. ברכו של ע' נבדקה בקפדנות, ונמצאה ללא סימן למחלה, פגיעה או קרע. הוא הוחזר למחלקה האורתופדית, התאושש מההרדמה ושבועיים אחר כך חזר ליחידה. פיזיותרפיה שעבר שיקמה את הברך, ותוך זמן קצר ע' נמצא כשיר לחזור לאימונים המפרכים.
מדי שנה נעשים בארה"ב 1.4 מיליון ניתוחי ברך. בישראל נעשים קרוב ל-4,000 ניתוחים כאלה – אך מתברר שלפחות מחציתם מיותרים. כך עולה ממחקר ישראלי, שתוצאותיו הוצגו החודש בכנס האמריקאי העליון של ארגון האורתופדים. המחקר הסעיר את משתתפי הכנס. למחרת התפרסמו התוצאות המפתיעות בעמוד הראשון של העיתון הרשמי של האקדמיה האמריקאית לאורתופדיה, והמחקר הוכתר כאחד משלושת המחקרים החשובים בתחום לשנת 2004. בראש המחקר עמד ד"ר פלג בן גלים, וסייעו לו ד"ר אלי שטיינברג, ד"ר חגי אמיר, ד"ר נחמן אש וד"ר רן ארבל – כולם מהמחלקה האורתופדית במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), בניהולו של פרופ' שמואל דקל.
המחקר בדק במשך שנתיים 1,185 חיילים שנזקקו לניתוח ברך, וגילה שכ-40% מהניתוחים היו מיותרים. "במתכוון בחרנו קבוצת מחקר צעירה, בריאה והומוגנית מבחינת הנתונים. כל החיילים גם נבדקו ביסודיות לפני שהגיעו לקורסים השונים בצבא. זוהי לכל הדעות קבוצת מחקר איכותית ומעולה", אומר ד"ר בן גלים. החיילים נבחרו לפי שלושה קריטריונים: 1. זו פגיעת ברך ראשונה אצלם. 2. פרק הזמן בין ביצוע בדיקת ה- MRI לניתוח לא עלה על שלושה חודשים. 3. בעקבות הפגיעה הם הושבתו מכל פעילות.
נבדקו ארבעה סוגי פגיעות: 1. פגיעה במניסקוס (סחוס בצורת סהר שממלא את החלל שבין הירך לשוק) בצד הפנימי של הברך. 2. פגיעה במניסקוס בצד החיצוני. 3. קרע ברצועה הצולבת הקדמית. 4. פגיעה בסחוס הברך.
משתתפי המחקר עברו ניתוח ברך ארתרוסקופי, שנעשה באמצעות החדרת סיבים אופטיים לברך, שבקצותיהם מצלמה זעירה. המנתח רואה על מסך את הפגיעה ומתקן אותה.
אחוז טעויות בפענוח תוצאות MRI לפי סוג פגיעה
"הבסיס למחקר", מסביר ד"ר בן גלים, "היה שלפי דיווחים מהספרות הרפואית עולה שמכשיר ה- MRI יכול לנבא בדיוק של יותר מ-90% את הנגעים בתוך הברכיים. אך במציאות נמצא חוסר הלימה בין פענוח התוצאות לבעיה בפועל. כלומר, ב-40% מהניתוחים לא נמצאו הנגעים שחשפה כביכול בדיקת ה MRI . כל המנתחים שהשתתפו במחקר הם מומחים בתחומם. רק לאחר שהאורתופד ביצע את החתך, הוא נוכח כי פענוח ה- MRI שהצביע על פגיעה היה שגוי". וליתר דיוק, ב-37% מהמקרים איבחנה בדיקת ה- MRI פגיעה משמעותית בברך, בעוד שבניתוח הברך נמצאה תקינה לחלוטין, וב-65% אחוז מהמחקרים בהם לפי ה-MRI אובחנה פגיעה במניסקוס הפנימי – האבחנה היתה שגויה.
מחפשים רק את הגורם הכלכלי
ממה נובעת הטעות הזו? לדברי החוקרים, מתוך מגמה לחסוך בעלויות, קופות החולים השונות וצה"ל חותמים על חוזה זול עם מכוני הדמיה שונים. במכונים האלה, שבהם נעשית סקירת ה- MRI , עובדים רנטגנולוגים כלליים שאינם מומחים לברכיים. "נדהמנו לגלות", אומרים החוקרים, "שמתוך 12 הרנטגנולוגים מפענחי ה- MRI שתוצאותיהם נבדקו במחקר, רק אחד הוא מומחה למערכת השלד, וגם אז לא תמיד הוא זה שמפענח את ממצאי הבדיקה. כל השאר הם רנטגנולוגים כלליים".
לדברי החוקרים, בארה"ב המצב שונה, מכיוון שרוב בדיקות ה- MRI בברכיים נעשות שם במרכזים שבהם מועסקים רנטגנולוגים מומחים לשלד ולמערכת האורתופדית – דבר שמונע טעויות וחוסך משמעותית בעלויות.
נדהמים מהתוצאות שהעלה המחקר, החליטו החוקרים לבדוק את הקדימויות ומערכת הציפיות של קופות החולים ממכוני הרנטגן שאתם הם חותמים על חוזה עסקי. לדברי החוקרים, התברר שהקופות השונות וצה"ל מחפשים רק את הגורם הכלכלי – כלומר את השירות הזול ביותר – ולא את איכות הפענוח של הבדיקה. אך זה למעשה בומרנג שחוזר אליהם, כי אם הקופות היו משקיעות ברנטגנולוגים לפי התמחויות ספציפיות, ובמכשירי MRI משוכללים – היו נחסכים ימי אשפוז, שימוש מיותר בחדרי ניתוח וטיפולי פיזיותרפיה מיותרים, והחולה לא היה מפסיד ימי עבודה, מורדם לשווא ומסתכן. "אילו הראייה הכוללת היתה להשקיע באבחון נכון, החיסכון בכסף יכול היה להיות עצום, אבל לצערנו זה לא כך".
"אחוזי הטעות גדולים יותר"
לדברי ד"ר בן גלים, לא רק בצבא ובקרב חיילים נעשות טעויות בפענוח בדיקות MRI . "אם זה קורה בצבא, בקרב אוכלוסייה צעירה, בריאה ובעלת כושר גופני, יש להניח שגם באזרחות התופעה רחבה ואחוזי הטעות גדולים הרבה יותר".
אהוד (49), איש ביטוח נמרץ וספורטיבי, מקפיד על כושר גופני. "אני במכון כושר לפחות שלוש פעמים בשבוע ובסופי שבוע צועד עם אשתי", הוא מתאר. לפני כשנה, תוך כדי הליכה, חש אהוד כאב חד בברכו. "חשבתי שעשיתי תנועה לא נכונה, ולכן לא התייחסתי. חזרנו הביתה וניסיתי להתעלם מהכאב", הוא מתאר.
במשך ארבעה ימים הוא נטל על דעת עצמו משככי כאב שונים. במכון הכושר המליצו לו לרכוש ברכייה, מעין רטייה קשיחה שנלבשת על הברך ומקבעת אותה. "אבל גם הברכייה לא עזרה לי, ובלית ברירה ניגשתי לאורתופד". הרופא הציע שימתין עוד שלושה חודשים, שבמהלכם יעבור פיזיותרפיה ואז "נתכנן את העתיד". כשגם הטיפול הזה נכשל, הסכים הרופא, אחרי הפצרות, להפנות אותו לסקירת MRI .
"זה לא כל כך פשוט בימים אלה לקבל הפניה ל- MRI ," אומר אהוד, "אבל נידנדתי לו עד שהסכים. התור נקבע לחודש וחצי מיום הפנייה. לא היתה לי ברירה וחיכיתי כמו ילד טוב. גם תוצאות הבדיקה ניתנות רק כשבוע אחרי שעושים אותה".
האורתופד הסביר לאהוד שהוא מצטער שהתמהמה, כי בסקירת ה- MRI נמצא קרע במניסקוס החיצוני של הברך, וכיוון שהפיזיותרפיה נכשלה – אין מנוס אלא לבצע ניתוח. "הייתי המום. מה פתאום ניתוח? ביקשתי לקבל את הממצאים ולהיוועץ ברופא נוסף", הוא מתאר. גם האורתופד המומחה שאליו פנה צידד בניתוח, כיוון שתוצאות ה- MRI לא השאירו מקום לספק.
"נקבע לי תור לניתוח. ידעתי שאעדר מהעבודה וכעצמאי זה לא פשוט, אבל הבריאות קודמת לכל. עשיתי את כל ההכנות, ויום לפני הניתוח אושפזתי באיכילוב במחלקה האורתופדית". למחרת בבוקר הורדם והוכנס לניתוח, ושם, אחרי שחדרו לברך, התברר לרופאים שהמניסקוס לא נפגע והברך תקינה.
"התעוררתי בחדר התאוששות, ואשתי בישרה לי בשמחה שלא היה ניתוח. כלומר, היה ניתוח אבל לא נמצאה פגיעה. בהתחלה שמחתי, אבל בהמשך התרגזתי. מוציאים את האדם משגרת חייו, פוגעים בפרנסה שלו, מבזבזים משאבים על אשפוז, חדר ניתוח, הרדמה ועוד – ובסוף הכל פארש. הברך תקינה. ואם היה קורה לי משהו בגלל ההרדמה? אם הניתוח היה מסתבך, מה היו אומרים לילדים שלי? שאבא מת מהרדמה מיותרת? את בדיקת ה- MRI עברתי במכון מרכזי גדול, מאושר ומוכר, ואם להם קורות כאלה טעויות, מה קורה במכונים קטנים?".
האם הם מומחים באורתופדיה?
ביקשנו לבדוק האם הרנטגנולוגים המועסקים במכוני הדמיה שאתם חתמו קופות החולים על חוזה הם מומחים באורתופדיה ושלד.
תגובת שירותי בריאות כללית: רנטגנולוג הוא מומחה ברדיולוגיה ורובם המכריע של הרנטגנולוגים במכונים של הכללית הם מומחים. הם עוברים בדרך כלל השתלמויות ספציפיות. שלד ואורתופדיה הם בבסיס ההתמחות של רדיולוגיה.
תגובת מכבי שירותי בריאות: מכבי מעמידה לשירות חבריה רדיולוג מומחה למערכת השרירים והשלד. כדי לתת מענה למחסור ברדיולוגים מומחים, הקימה הקופה מערכת תקשורת אינטרנטית משוכללת המקשרת און ליין בין מכוני הדמיות לבין הרופאים המפנים.
תגובת קופת חולים מאוחדת: הרדיולוגים המועסקים הינם מומחים. תעסוקתם בעיקרה ברנטגן קונבנציונלי. צילומים הנשלחים על ידי האורתופדים מפוענחים על ידם כפי שנהוג בכל הארץ וברוב המקומות בעולם.
תגובת קופת חולים לאומית: הרדיולוגים, מומחיותם כללית. תחום האורתופדיה הוא תחום התמחות במסגרת רדיולוגיה אבחנתית.
לפנייה לכתב/ת 
למרות אחוז הדיוק הגבוה של ה-MRI, הרופאים עדיין טועים באבחנות
צילום: סי די בנק
מומלצים
