האחות החדירה לפגה מזון לווריד, מצבה קשה אך יציב

מצבה של הפגה המאושפזת בבית החולים "שיבא" בתל השומר השתפר מעט אחר הצהריים (יום א'), והוא מוגדר קשה אך יציב. אחות המחלקה טעתה, כשחיברה אתמול צינור להזרמת מזון תינוקות לווריד של הפגה, במקום בו מחדירים עירוי.

מדובר בפגה בת שלושה שבועות ששוקלת 1.8 ק"ג. הפגה מטופלת על ידי הצוות הבכיר במחלקה, שאף הקים חמ"ל טלפוני לקבלת ייעוץ מרופאים ומבתי חולים מרחבי העולם.

• מומחה: קשה להאמין שהפגה תצא מזה
  

האחות הושעתה

לאחר רחיצת הפגה, חיברה האחות בטעות את צינור ההאכלה של מזון מסוג "פרוג'סטמיל" לפתחו של צינור העירוי, זאת למרות סימון ברור של שני הצינורות בצבעים שונים, וקיומם של נהלים ברורים לחיבורם.

פרוג'סטמיל הוא תחליף תזונה (פורמולה) לתינוקות הסובלים מאלרגיה לחלב ולסויה, ומבעיות בספיגת שומנים. תינוקות אלה מתקשים לספוג דרך מערכת העיכול חלבונים, ולפיכך מכילה הפורמולה מקטעי חלבון (פפטידים) קצרים יותר, כמו גם מרכיבים שומניים.

הודעה נמסרה למשרד הבריאות, והאחות הושעתה מתפקידה. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה שעורך ביה"ח בעניין, יוחלט במשרד הבריאות האם יש צורך בהקמת ועדת בדיקה. "יש כאן נהלים מאוד ברורים", אמרו במשרד, "וזאת טעות אנוש, ומקרה מאוד נדיר".

מאחר שמדובר רק במקרה השני מסוגו בארץ (הראשון אירע לפני שנים רבות בבית החולים "מעייני הישועה") החליטו בהנהלת בית החולים להקים חמ"ל טלפוני לצורך קבלת ייעוץ והכוונה.

הם יצרו קשר עם בית החולים "קולומביה" בניו יורק, שם התרחש מקרה זהה לפני שלושה שבועות, וכך גם בנורווגיה. בשני המקרים התינוקות שרדו.

13 פגים תחת אחריותן של שתי אחיות

מזה ארבע שנים שצינור המזון נבדל בצבעו מצינור העירוי. צינור המזון הינו חום, בעוד צינור העירוי הוא בצבע שקוף.

במסיבת העיתונאים שנערכה במוצאי שבת, הודגם - באמצעות הצינורות והמזרקים - כיצד אירעה התקלה.

בנוסף לנהלים הברורים לגבי האכלת הפגים, ישנה פתקית המוצמדת לצינורית ההאכלה ולמכונת המזון, שעליה נדרשת האחות לחתום מיד לאחר שהיא מבצעת את פעולת חיבור הצינורות.

ברגע שהנוזל הועבר לצינור העירוי במקום לצינור ההאכלה הוא נצבע בצבע לבן, צבע לא שיגרתי שהיה אמור להסב את תשומת ליבה של האחות לטעות הקריטית.

נמסר, כי מדובר באחות מוסמכת בעלת יותר מעשר שנות ניסיון בטיפול בפגים. באותה משמרת היו שתי אחיות, שאמונות על הטיפול ב-13 פגים. 

ניצה פאר, האחות האחראית על מחלקת הפגים בבית החולים, אמרה: "כבר לפני ארבע שנים הבנתי שיכולה לקרות טעות, על כן ביקשנו שיחליפו בין הצינורות. תמיד חששתי מטעות אנוש מסוג זה".

ד"ר רמי מזכרת, מנהל יחידת הפגים, הוסיף: "התינוקת החלימה מניתוח במעי. מצבה לפני התקרית היה יציב, וחלק מההזנה היא כבר קיבלה דרך המעיים. חלק מהמזון היא קיבלה לתוך הווריד".

לדבריו, "בעקבות האירוע מצבה הידרדר במספר מערכות. היא סבלה מהפסקות נשימה, פגיעה במערכת החיסון, בעיה בספירת כדוריות הדם הלבנות, הפרעה במערכת הקרישה ובזרימת הדם לרקמות הגוף. היא קיבלה טיפול תומך. מצבה התייצב והשתפר במספר מדדים ונכון לרגע זה מצבה במגמת שיפור, ולא ידוע לנו על נזק בלתי הפיך שנגרם לה".

"טעות נוראית"

פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל בית החולים, אמר: "האחות ביצעה טעות נוראית. ההורים הפקידו את הפגה בידינו ופגענו בה, ועכשיו חובתנו המוסרית לתקן זאת. אנחנו לא נרפה על מנת להחזירה להורים בריאה ושלמה.

אנחנו רוצים להדגיש, שבתל השומר מקבלים טיפול איכותי וטוב ביותר הקיים, ובכל זאת, כשקורות טעויות אנחנו מדברים עליהן באופן גלוי, מודים שטעינו ולא מטייחים".

דו"ח מבקר המדינה התריע

דו"ח מבקר המדינה האחרון קבע, כי שיעורי הזיהומים המופצים בפגיות בארץ, כמו גם שיעורי התמותה של תינוקות במשקל נמוך מאוד, גבוהים בישראל יחסית לשאר מדינות העולם המערבי.

• "משרד האוצר משתין על דו"ח מבקר המדינה בנושא מחלקות הפגים בבתי-החולים"
  

"אנחנו פועלים במציאות בלתי אפשרית של מחסור כספי וגרעונות", אמר פרופ' אהוד זמורה, מנהל מחלקת יילודים ופגים ב"סורוקה" לעיתון 'ידיעות אחרונות' לאחר פרסום דו"ח המבקר. "אחות אחת שמטפלת בעשרה תינוקות חולים לא יכולה לוודא שמהלך האשפוז שלהם יהיה הטוב ביותר.

"במקום להאכיל את התינוק בסבלנות תוקעים לו צינור לקיבה, כדי להכניס את האוכל יותר מהר, כי שאר התינוקות מחכים. בגלל הצפיפות ולחץ העבודה בפגיות אין זמן להקפיד על תנאים סטריליים מינימליים, כמו רחיצת ידיים, וכך נוצרים זיהומים".

משרד הבריאות: תגבור כוח אדם

באשר למצב הפגיות בבתי החולים בארץ אמרו במשרד הבריאות, כי מצבן הקשה של מחלקות הילודים בישראל מוכר למשרד, וכי אין מדובר בתופעה חדשה.

בחודשים האחרונים מגבשים משרדי הבריאות והאוצר תוכנית חדשה לתגבור כוח האדם בפגיות, והכוונה היא ליישם אותה בתוך זמן קצר.