דו"ח: אין שיוויוניות בשירותי הבריאות

"יותר ויותר בולטת המצוקה של הפרט ואי יכולתם של התושבים לממש את זכותם לתרופות ושירותי רפואה, וכתוצאה מכך קיימת פגיעה בשוויוניות ובעזרה ההדדית שביסודו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי". כך קבעה נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. דו"ח הנציבה התפרסם הבוקר (יום ד'). 

זהו הדו"ח הדו-שנתי החמישי של נציבת קבילות, שמתייחס לשנים 2002-2003. הנציבה, קרני ז'בוטינסקי רובין, קבעה כי "העלייה המתמדת במימון העצמי של המבוטחים עבור שירותי בריאות, פוגמים יותר ויותר בחזון שביסוד החוק".

ניתוח לשינוי מין: נתון לפרשנות

היקף סל השירותים והטיפולים הכלולים בו נתון פעמים רבות לפרשנות סותרת. המחוקק קבע כי הסל כולל את שירותי הבריאות המצויינים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אולם התוספת כוללת במקרים רבים רשימות פתוחות. יתר על כן, קיימת חזקה משפטית ולפיה הסל כולל את כל מה שניתן בקופ"ח כללית ב-1 בינואר 1994.

כך, למשל, פנתה תושבת ירושלים לנציבות בקבילה נגד קופת חולים מאוחדת, שסירבה לממן לה ניתוח לשינוי מין (מנקבה לזכר), למרות המלצה מפורשת של יו"ר הוועדה לשינוי מין ב"שיבא".

"מאוחדת" טענה כי ניתוח לשינוי מין אינו מופיע בתוספת השנייה לחוק, אולם הנציבה גרסה כי סוג זה של ניתוח נכלל בסל הבריאות של הכללית במועד הקובע, ולפיכך, בשל החזקה המשפטית, כלול בסל הבריאות. הקבילה נמצאה מוצדקת, אולם קופת חולים מאוחדת עמדה בסירובה לממן את הניתוח.

עניין נוסף הוא התרופות שבסל – תחום מוגדר וברור הרבה יותר, שבו לכל תרופה ישנה התוויה ספציפית שהרופא רשאי להשתמש רק בה. לדוגמא, תרופה מסויימת תינתן במקרה של מחלה ספציפית בלבד, למרות שייתכן שהיא יכולה לסייע גם לטיפול במחלות אחרות.

בת 69 פנתה לנציבות והציגה שלוש חוות דעת רפואיות הקובעות כי היא רגישה לאספירין, וביקשה להשתמש בתחליף בשם Plavix. שירותי בריאות כללית סירבו לבקשתה, וטענו כי ההתוויה של Plavix כתחליף לאספירין, היא רק במקרה שבו אספירין גורם ל"תופעות לוואי מסכנות חיים" – ולא לכאבי בטן עזים, כמו במקרה שלה, והציעה לה להשתמש ב-Ticildil, תרופה שיש לה תופעות לוואי קשות. לאחר פניית הנציבה הודיע ראש אגף הרפואה בכללית, ד"ר ניקי ליברמן, כי הקופה החליטה במקרה זה לאשר את בקשת האישה להשתמש באופן קבוע ב-Plavix.

במקרה אחר שבו ביקש מטופל בן 48 לאשר לו להשתמש ב-Plavix בנוסף לאספירין, על פי המלצת רופא הלב שלו, קבעה הנציבה כי הקבילה אינה מוצדקת, משום שההתוויה של Plavix היא רק כתחליף לאספירין, למי שלא יכול ליטול אותו.

אף מדינה לא יכולה לספק ביטוח בריאות ממלכתי

"ברפואה המודרנית ריבוי הטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות הביא לכך שאין מדינה אשר באפשרותה לתת ביטוח בריאות ממלכתי אשר יכלול את כל הטכנולוגיות החדשות בסל שלה, ובכלל זה גם מדינת ישראל", כתבה הנציבה. רובין ממשיכה להעביר מדי שנה רשימה של טכנולוגיות ותרופות אשר הציבור הלין על חסרונן בסל או כל הגבלות קשות מדי לקבלתן, "ורואה בכך את אחד היעדים של הביקורת".

בדו"ח ממליצה הנציבה לקבע בחוק את הקצאת התקציב לצורך הכללת טכנולוגיות חדשות בסל, תוך ציון מפורש לגבי ייעוד הרחבת תקציב זו, "כדי לשמור על סל בריאות ברמה נאותה". "המשך המצב הקיים", היא מתריעה, "עלול לפגוע קשות ברמת הרפואה הציבורית, תוך פגיעה בבריאות הכלל ובמיוחד של השכבות החלשות יותר".

כך, למשל, בן 37 עבר תאונת צלילה בעקבותיה אושפז בתא לחץ למשך 4.5 שעות ב"אסף הרופא". לאחר מכן דרש ממנו בית החולים להמציא התחייבות מקופת חולים מאוחדת התחייבות לכיסוי ההוצאות, אולם הקופה הסכימה לממן רק את הטיפול בחדר המיון. האיש התבקש ע"י ביה"ח לכסות את עלות הטיפול, בסך 26 אלף שקל. הקופה השיבה לנציבה כי האיש מבוטח במסגרת חברת ביטוח פרטית וכי צלילתו נחשדת ככזו שנעשתה למטרת דיג – ולא ספורט. הקופה קיבלה את עמדת הנציבות, שראתה את הקבילה כמוצדקת, והחזירה לביה"ח את הכסף.

24 קבילות הוגשו ב-2002 שעניינן סירוב קופות החולים לממן למבוטחיהן בדיקות גנטיות, על פי רוב בטענה שבדיקות אלו אינן כלולות בסל הבריאות. החוק קובע כי "שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, ובאיכות סבירה". הנציבה קובעת כי בכל מקרה שבו נכלל שירות רפואי בסל מבלי שנקבעה לו הגבלה – יש לראות ככלול בסל רק את מה שהוא מענה טיפולי "באיכות סבירה".

רישום וחברות בקופת חולים

על פי החוק, כל תושב ישראלי בוגר חייב להירשם באחת מקופות החולים, על פי בחירתו. לעניין ההשגות במעבר בין הקופות (שעמד בתקופת הדו"ח על פעם בשנה בלבד), אישרה הנציבה מדי שנה קצת יותר כ-860 מתוך כ-1,350 השגות על מעבר בין קופה לקופה. משמעות הדבר היא, שניתן לעבור בין קופות שונות שלא במועדים הקבועים בחוק. מבין אלו שהשגתם אושרה ב-2003: 50% עברו לשירותי בריאות כללית; 16% למכבי שירותי בריאות; 17% לקופ"ח מאוחדת; 17% קופ"ח לאומית.

לאחר תום תקופת הדו"ח הודיע מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' אבי ישראלי, עד הגדלת מספר מועדי המעבר מקופה לקופה ל-4 מועדים בשנה.

לנציבות הגיעו מספר רב של קבילות המתייחסות לגביית דמי השתתפות ולשוני ביניהן בין הקופות. בחלק מן הקבילות התלוננו המבוטחים על ההבדלים בדמי ההשתתפות ברכישת אותן תרופות בין קופות חולים שונות. קיים שוני בגבייה בין הקופות: כללית גובה 11 שקל למנת תרופה / 10% ממחירה לצרכן, ורשאית לגבות על פי שיטת חישוב מורכבת המכונה "שיטת המנות".

שאר הקופות גובה סכום קבוע עד לתרופה שמחירה כמה עשרות שקלים ואחוז יחסי מהתרופה לתרופות שמחירן גבוה: מכבי גובה 12 שקל או 15% ממחירה; לאומית גובה 12 שקל או 13.5% מהמחיר; מאוחדת גובה 12 שקל או 15% מהמחיר.

"הנציבה סבורה שיש לשקול גבייה אחוזית אחידה בין כל הקופות", נאמר בדו"ח, "שתאפשר למבוטחים השוואה ברורה בין קופות החולים. יש לציין כי התקבלו תלונות רבות מגמלאים שמתקיימים מקצבה דלה, שאינה מאפשרת להם לרכוש את מלוא התרופות להן הם נזקקים. הנציבה סבורה כי יש לשקול מתן הנחה דומה לאזרחים ותיקים על בסיס סוציאלי.

2003: עלייה במספר הקבילות

ב-2002 התקבלו בנציבות 3,257 קבילות שעניינן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן 1,346 תלונות על רישום וחברות בקופת חולים. ב-2003 התקבלו 3,486 קבילות ו-1,371 תלונות.

מבין הקבילות שהתקבלו בשנה החולפת נמצאו 23% מוצדקת (26% ב-2002), 22% לא מוצדקות (25% ב-2002), 21% "קבילות שלא ניתן להיענות להן" (לעומת 20%). בחמישית מהקבילות (20% ב-2003, 17% ב-2002) עדיין אין תוצאה ו-14% מהן (לעומת 12%) לא היו בסמכות הטיפול של הנציבה.

ניתוח של הנתונים מעלה, כי 81% מסך כל הקבילות היו נגד קופות החולים. מסך הכל הקבילות 71% עסקו בסל שירותי הבריאות, 17% עסקו בנושאים מינהליים (כמו בחירת נותן שירותים), 4% היו בנושא התוכניות לשירותי בריאות נוספים ו-2% בנושא החברות בקופת החולים.  

אחוז הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים

מתוך הקבילות בנושא סל השירותים – 34% מהן עסקו בהחזרים כספיים, 30% בעזרה בקבלת תרופה ו-11% בסיוע בקבלת טיפול. מספר הקבילות הגבוה ביותר בנושא זה (מתוקנן ל-10,000 נפש) היה נגד קופ"ח לאומית (1.25) והנמוך ביותר (0.95) – נגד קופ"ח מאוחדת. בנושא עזרה בקבלת טיפול היה מספר הקבילות דומה נגד כל קופות החולים (0.3 בממוצע).

בתקופת הדו"ח היה מספר הקבילות המתוקננות הנמוך ביותר נגד קופ"ח מכבי ולאחריה נגד קופ"ח מאוחדת. "יש לציין", כותבת הנציבה, "כי קופ"ח מכבי הייתה הקופה היחידה שגם ב-2003 חלה ירידה במספר הקבילות המתוקננות נגדה, יחסית ל-2002". מספר הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר היה נגד קופ"ח לאומית, ואחריה נגד שירותי בריאות כללית.