המדריך המלא: איך לעבור את השתלות השיניים בשלום

לפני כשלושה שבועות אושפזה בבית החולים רמב"ם בחיפה אישה שנאלצה לעבור כריתה של רבע מהלסת שלה בגלל השתלת שיניים לקויה. האישה, בשנות ה-50 לחייה, חולה בסוכרת בלתי מאוזנת, עשתה את ניתוח ההשתלה אצל רופא שיניים. אחרי שסבלה מכאבים ומהפרשה מוגלתית בלתי פוסקת, חזרה שוב ושוב אל הרופא שביצע את ההשתלה, אך הוא לא הצליח למצוא מזור לבעייתה. הוא רשם לה אנטיביוטיקה, הוציא את השתל וניקז את המוגלה, אך הזיהום המשיך להתפשט וגרם לנמק העצם ליד המקום שבו בוצעה ההשתלה.

התוצאה, כאמור, היתה קשה: בסופו של דבר היה צורך לכרות רבע מהלסת של האישה, ובמקומו הושתלה לה פלטה מתכתית ענקית. ואם לא די בכך, נותרה לה צלקת בצוואר באורך של 10 ס"מ, והיא עלולה לסבול מפגיעה בעצב הפנים.

"זה לא המקרה היחיד", קובל ד"ר ליאון ארדי - קיאן, מנתח פה ולסת בבית החולים רמב"ם ויו"ר האגודה למנתחי פה ולסת. לדבריו, לפני כשנה וחצי אף היתה חולה שכמעט קיפחה את חייה בגלל שתל. "היא הגיעה עם דימום ברמה

שסיכנה את חייה. אחרי שהחלה לדמם כתוצאה מהכנסת השתל, התנפח בסיס הלשון, אטם את מעברי האוויר, והחולה הגיעה למצב של חנק. רופא השיניים שלה הביא אותה במהירות לבית חולים. במקרה הייתי אז במרפאות חוץ, בדרך הביתה. הורדנו אותה מיד לחדר הניתוח, פתחנו דרכי אוויר באמצעות ניתוח טרכאוסטומי (פתיחת חור בקנה הנשימה) ועצרנו את הדימומים. האישה אושפזה אחר כך לשבועיים בבית החולים".

איך הפך טיפול שיניים פופולרי ופשוט למדי של הכנסת שתל, שכאשר הוא נעשה בהצלחה משפר מאוד את איכות חייהם של המושתלים, לתחום עתיר הפקרות וסיבוכים, שמאמלל מספר בלתי מבוטל של מטופלים? ד"ר ארדיקיאן: "אם בוחנים כמה ישראלים עוברים ניתוח להשתלת שיניים, מתברר שיחסית לגודל אוכלוסייתה תופסת ישראל את המקום הראשון בעולם בתחום הזה, אף שמדובר בטיפול לא זול. אבל לצד השיא הזה אנחנו מחזיקים גם בשיא נוסף: שיעור הסיבוכים בקרב המושתלים. אני מעריך שבישראל מסתיימים בין 10% ל-20% מניתוחי ההשתלה בסיבוכים. ההערכה הזאת מבוססת על מספר המקרים שאני ועמיתיי רואים בבתי החולים. לדעתי, מספר הסיבוכים בארץ גדול יותר מאשר בחו"ל".

"החברות אמנם לא מפרסמות את שיעור הסיבוכים, אבל בשיעור הכשלונות – כמו במספרי ההשתלות – אנחנו במקום הראשון בעולם", מסכים ד"ר נרדי כספי, כירורג פה ולסת בכיר בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים.

גידול דרמטי במספר ההשתלות

על הקביעה הזאת חולק פרופ' שלמה טייכלר, מנהל מחלקת פה ולסת בבית החולים שיבא בתל השומר ויועץ רפואי לחברת הביטוח מדנס: "אין שום סטטיסטיקה שמצביעה על כך שרמת הסיבוכים בישראל גבוהה יותר מאשר

במקומות אחרים בעולם". יחד עם זאת גם הוא מכיר היטב את תופעת הסיבוכים, והוא מחלק אותם לשתי קבוצות: סיבוכים בלתי הפיכים וסיבוכים שגורמים 'רק' לעוגמת נפש. הסיבוכים הבלתי הפיכים הנפוצים ביותר כוללים החדרת שתל לסינוס (כשמדובר בלסת העליונה) וגרימת סינוסיטיס או הכנסת שתל באופן שפוגע בעצב (כשמדובר בלסת התחתונה). סיבוך נפוץ שכרוך בעוגמת נפש הוא עיגון לא נכון של השיניים – מה שמחייב את הוצאת השתל. במקרה כזה לא תמיד ניתן לנסות ניתוח השתלה נוסף. סיבוך נפוץ אחר הוא עיגון השתלים באופן שגוי, כך שמופעלים לחצים צידיים שבהם אין הם יכולים לעמוד. השתלים בנויים רק לעמידה בלחצים אנכיים. גם במקרה כזה אין מנוס מהוצאת השתל.

"רק המקרים הקיצוניים מגיעים לאשפוז", מדגיש פרופ' טייכלר, "ואילו המקרים שכרוכים בסכנת חיים הם נדירים למדי. בבית החולים תל השומר מתאשפזים מדי שנה בין 10 ל-20 איש שסובלים מסיבוכים בעקבות השתלת שיניים לא מוצלחת".

בבית החולים ברזילי באשקלון מדברים על שיעור סיבוכים גבוה הרבה יותר. פרופ' עודד נחליאלי, מנהל מחלקת פה ולסת בבית החולים, אומר שמדי שבוע הוא נתקל באדם אחד או שניים שניתוח ההשתלה שלהם הסתבך. ניתן אם כן להסיק שמדי שנה יש בישראל עשרות סיבוכים קשים בעקבות ניתוחים להשתלות שיניים.

כידוע, אין ניתוח שהוא נטול סיבוכים כלשהם, והכנסת שתל, חשוב להדגיש, היא ניתוח לכל דבר. השתל הוא למעשה בורג טיטניום בצורת סליל שמוכנס לעצם. לאחר תקופת המתנה בת כמה חודשים, שבמהלכה גדלה העצם סביב השתל ומקבעת אותו היטב, חושפים את קצה השתל, ועל הקצה החשוף משחזרים שן חדשה. במקרה של חוסר שיניים נרחב או מוחלט משפרים השתלים באופן דרמטי את איכות החיים – בהשוואה לתותבות הנשלפות הישנות: עם השתלים נוח יותר לדבר וללעוס ביעילות, הם מונעים פצעי לחץ ומשפיעים לטובה על התחושה ועל הביטחון העצמי של המטופלים.

אף שאין בנמצא נתונים סטטיסטיים, מעריך ד"ר ארדיקיאן שבחמש השנים האחרונות קפץ מספר השתלות השיניים פי 3 ואולי אף פי 4. ד"ר כספי משוכנע שניתוחי השתלים נפוצים כל כך בישראל בגלל הקורסים הרבים ש'דוחפים' המשווקים. בישראל פועלים יותר מחצי תריסר יבואנים ויצרנים מקומיים מאושרים. רובם מציעים לרופאי השיניים קורסים קצרים בביצוע שתלים ומעוררים את זעמם של הכירורגים לפה ולסת ושל מומחי החניכיים.

"לא ייתכן שאתה עושה קורס של 24 שעות, קודח במהלכו בלסת של פלסטיק והופך למשתיל. גם נגר יכול לתקוע שתל בלסת. העניין הוא לדעת לטפל בסיבוכים", אומר בזעם ד"ר כספי. ואומר באותה נימה ד"ר ארדיקיאן: "כל מי שעושה קורס של יומיים-שלושה מתחיל לעשות שתלים, ואחרי זה הסיבוכים מגיעים אלינו. גם לכירורגים קורים סיבוכים, אבל אנחנו יודעים לפתור אותם. רופא שיניים נטול הכשרה בכירורגיית פה ולסת, שנתקל בסיבוך, חייב לשלוח את הפציינט לבית החולים. לעיתים קרובות הוא עושה זאת באיחור, גם מכיוון שהוא רוצה קצת להחביא את הבעיה, ובכך הוא מגדיל אותה".

ד"ר ארדיקיאן מדגיש שרק השכלה כירורגית רחבה, כמו זו שמוענקת במסגרת הלימודים למנתחי פה ולסת או למומחי חניכיים, מאפשרת להתמודד עם שתלים. לחלופין, אם רופא שיניים רוצה לעסוק בכך, עליו לעבור השתלמות רחבה ומקיפה של כשנה. אך זה לא המצב בשטח. "במקום שאת ההשתלמויות יערכו גופים מוסמכים, עושות זאת החברות שמייצרות את השתלים ונותנות תעודות לרופאים. התעודות האלה גורמות לפציינטים לחשוב שהם הגיעו למומחים. האמת היא שכל התעודות והדיפלומות מחברות השתלים הן חסרות כל ערך מבחינה רפואית".

גידול דרמטי במספר ההשתלות

ד"ר רוני אמיד, רופא שיניים שמתמחה בשיקום ובשתלים במרפאתו הפרטית בצפון תל אביב, טוען שזעקות הכירורגים מעט מוגזמות: "הם רואים רק את המקרים המסובכים, ולכן המצב נראה להם גרוע מכפי שהוא במציאות. מה גם שאני כבר ראיתי מקרים שכירורג עשה שתל במרכז החך כי שם היתה עצם טובה להשתלה, בלי להתחשב בכך שהמיקום לא

 מאפשר להתקין כתר או גשר ולעשות שיקום ראוי, שהוא בסופו של דבר מטרת השתל". יחד עם זאת גם הוא מתנגד להכשרה החפיפית שנותנות חברות השתלים לרופאי השיניים. לדבריו, בעבר, כשהיה רופא ראשי של חברת ביטוח, הקפיד לאשר שתלים רק כאשר בוצעו על ידי מומחים לחניכיים או לכירורגיית פה ולסת, "כי הם היחידים שמקבלים הכשרה רפואית בתחום הכירורגיה. שתל הוא טיפול בעצם ובחניכיים, ולכן חובה להכיר את המבנים האנטומיים שנמצאים בעצם, את המיקום המדויק של העצבים ושל כלי הדם. מה גם שהמרפאות של הכירורגים ושל מומחי החניכיים מתאימות יותר מבחינת התנאים הסטריליים והמכשור".

אלי אמויאל, שהיה ראש מועצת מבשרת ציון, לא ישכח את השתלת השיניים שעבר לפני כארבע שנים. "הייתי מטופל במרפאת שיניים בירושלים. הביאו רופא צעיר שהוצג כבעל ניסיון שמתמחה בשתלים. קבענו תוכנית לארבעה שתלים, ולצערי האמנתי בו. הרופא ניתח אותי, ולמחרת חשתי כאבים איומים. כעבור כמה ימים חזרתי למרפאה, והוא אמר שיש לי מוגלה ושחייבים להוציא את השתלים. תפרו את המקום. המשכתי לחוש כאבים עזים, ובמשך חצי שנה היה החלק התחתון של הפה רדום עד שהתקשיתי לדבר. הלכתי להתייעצות עם רופאים מומחים, ואז התברר שהוא קדח לתוך העצב ושאסבול מהשלכות השגיאה הזאת במשך שנים רבות, עד שהיא אולי תיעלם".

לפני שלוש שנים הגיש אמויאל תביעה נגד המרפאה בסך 180 אלף שקל, וזו הסתיימה בפשרה שבמסגרתה קיבל 120 אלף שקל. אחרי שסיפורו התפרסם בעיתונות, הוא קיבל פניות טלפוניות מכל הארץ מאנשים שעברו חוויות דומות. "הרבה אנשים נופלים בפח. הציבור צריך לדעת שלא כל אחד יכול לטפל בשתלים".

- איך הסתיים המקרה שלך?

"לקחתי רופא אחר. היום אני עם שתלים חדשים, והם בסדר, אבל עדיין נותרו בעיות, שנעלמות רק לאיטן, כתוצאה מהפגיעה בעצב".

עובדים על הפציינטים

מאפיין נוסף של ישראל הוא הפרסומת הרבה – ולעיתים הלא מדויקת – להשתלות שיניים. אחת האשליות שמוכרים כעת לישראלים בפרסומות היא 'השתלה ללא ניתוח'. אומר על כך ד"ר מרק לוין, רופא שיניים ב'מדיקליניק': "כאשר יש לסת רחבה במיוחד, ניתן לעשות השתלה בלי לחתוך את החניכיים. בכך פוטרים את הפציינט מתפרים. אלא שלא תמיד מספרים למטופלים שבתהליך טמון סיכון גדול יותר, שכן הקידוח נעשה 'על עיוור' והוא מתאים למספר מוגבל יחסית של מקרים. יתר על כן, הכנסת שתל היא תמיד פעולה חודרנית. אי אפשר להשתיל שתל בלי לקדוח בלסת. ניתן לעשות זאת עם או בלי תפרים, אבל כשאומרים לציבור שמדובר בפעולה ללא ניתוח, פשוט מטעים אותו".

בעיה נוספת היא ייצור וייבוא של שתלים מאיכות ירודה. פרופ' טייכלר מספר על תופעה של מחרטות קטנות, בעיקר בערי הפריפריה, שקפצו על עגלת הביקוש לשתלים ומייצרות אותם ללא כל תקן ופיקוח והופכות לאטרקציה בגלל מחיריהם הזולים. ד"ר רוני אמיד: "להוזיל מחירים אפשר בשתי צורות: לשלם לרופא פחות כסף, ולהשתמש בשתלים זולים. לכן חשוב לבדוק לא רק מי הרופא ומהי ההכשרה שלו, אלא גם באיזה סוג של שתלים הוא משתמש".

לא כולם מתאימים להשתלה

בשל התחרות על כל לקוח נמנעים לעיתים הרופאים מלומר לפציינט שקטנים הסיכויים שניתוח ההשתלה יצליח. מסביר ד"ר מרק לוין: "עישון מוריד את סיכויי ההצלחה ב-15%-20%, כי הוא פוגע בחניכיים ומגדיל את הסיכוי שהן יהיו מודלקות. אי תפקוד של בלוטת התריס פוגע בסיכויי ההצלחה בכ-20%. גם בסוכרת בלתי מאוזנת (מעל ל-150 בצום) יורדים סיכויי ההצלחה.

"לחולה סוכרת שהוא מעשן כבד ולא שומר על היגיינת הפה אין טעם לעשות שתל. גם אסור לבצע שתלים באנשים שסובלים מזיהום פעיל בחלל הפה או ממחלת חניכיים. קודם צריך לטפל במחלת החניכיים. סיכויי הצלחה נמוכים מאוד צפויים למי שסובלים מבעיות בקרישת הדם. חוץ מזה הם מכפילים את סיכוייהם לסבול מסיבוכים".

ד', בן 34, מגדיר את עצמו כמי שהסתבך עם שתלים. "רופא פרטי שהציג את עצמו כמומחה עשה לי נזק. הוא עשה לי גשר על ארבע שיניים במקום שאסור היה לו לעשות את זה. שני שתלים שהוא שם פרצו לתוך הסינוס, ונגרם לי סינוסיטיס. אבל זה לא הכל. בגלל ההשתלה הלקויה התחיל תהליך מואץ של ספיגת חניכיים באזור, הגשר תמיד רקד, והתפתח זיהום. בכל פעם שבאתי והתלוננתי שהגשר רוקד, הוא השחיז את השיניים בלסת התחתונה, ולבסוף עשה לי נזק בלסת התחתונה. סבלתי מכאבי ראש קשים חוזרים ונשנים. זה היה סבל שלא יתואר. כל הבורג הגדול הזה שנכ נס לי בסינוס היה מזוהם. כל הרופאים שראו את זה נחרדו. בסופו של דבר הייתי צריך לעבור ניתוח ארוך ומסובך בהרדמה מלאה כדי להוציא את השתל מהסינוס. אחרי הניתוח חלפו לי לחלוטין כאבי הראש, עבר הסינוסיטיס. עכשיו אני ישן טוב בלילה, אבל אצטרך ללכת עם שיניים תותבות, ואני מצוי היום באמצע תהליך השיקום".

- מה אתה מייעץ למי שהולך לעשות שתלים?

"רק ללכת למומחה. הסיכוי לסיבוכים גבוה ממה שמקובל לחשוב. אם הולכים למומחה, אין שום סיבה שהפרוצדורה לא תצליח. לא ללכת לרופא מומחה בנושא של שתלים זו טעות איומה".

פרופ' טייכלר מציע להביא בחשבון שמדובר בתחום שבו יש אינטרסים כלכליים רבים, ולכן "המחקרים על שיעורי ההצלחה הם מטעים לעיתים קרובות וצריך להתייחס אליהם בעירבון מוגבל. אין 100% הצלחה בשום סוג של שתל, ואין שתל לכל החיים. השתל יחזיק בדרך כלל מעמד במשך 10-20 שנה – תלוי בתנאי הפה, בכמות העצם ובהרגלי המתרפא. אחרי הכל מדובר באיבר מלאכותי, והחולה צריך להיות מודע לזה".