המיליארדים והמיליונים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי
ישראל היא המדינה היחידה בעולם שבה המעבידים פטורים לגמרי מתשלום עבור ביטוח הבריאות של עובדיהם. יש המניחים שהקלה בעלויות ההעסקה הנוספות תצמצם את האבטלה. ואכן, כשחוסל "המס המקביל" שהוטל על המעסיקים במקביל למס הבריאות, שיעור האבטלה בישראל היה כ-7% מכוח העבודה. כיום הוא כ-10%
חוק ביטוח בריאות ממלכתי חגג זה עתה 10 שנים. החוק העניק שירותי בריאות מהמתקדמים בעולם לכלל תושבי ישראל ("סל הבריאות") וקבע מקורות למימון הסל: מס בריאות שהוטל על השכירים והעצמאיים, "מס מקביל" שהוטל על המעסיקים ותקציב הממשלה, שחויבו להשלים את ההפרש בין עלות הסל לבין תקבולי המס. המוסד לביטוח לאומי זכה בתפקיד הגובה של מס הבריאות ו"המס המקביל".
הסידור הזה החזיק מעמד בדיוק שנה. משרד האוצר שנא אותו מלכתחילה ועשה הכל כדי להביא לביטול מס הבריאות הייחודי והטמעתו במיסים קיימים (כמו מס הכנסה או דמי ביטוח לאומי). הנימוק היה אידיאולוגי וכוחני. האוצר ראה בקיום מס חברתי ייחודי, שהכנסותיו מיועדות מראש למטרות מוגדרות ("צבועות") סכנה ממשית למעמדו המונופוליסטי בקביעת המדיניות הכלכלית-חברתית של כל המדינה, ולא רק של הממשלה.
מבחינתם של שרי האוצר ובכירי האוצר, עדיף היה לבטל את מס הבריאות ולחייב את הממשלה לממן את כל עלות סל הבריאות מתקציבה - בדרכים ובאמצעים שהוא, האוצר, ימצא לנכון. ירצה האוצר, יעלה את המע"מ ויאמר שזה בשביל הבריאות. ירצה האוצר, יעלה את דמי הביטוח הלאומי של כל השכירים ויגיד שזה בשביל הבריאות. וירצה האוצר, יקצץ בקצבאות ובזכויות הסוציאליות - גם זה בשביל הבריאות.
את מס הבריאות שמשלמים השכירים, העצמאים והפנסיונרים עבור עצמם לא הצליח אומנם משרד האוצר לבטל, משום שהמס היה יסוד היסודות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אבל הוא כן הצליח, כבר בשלהי 1996, לבטל את "המס המקביל", הוא התשלום של המעביד עבור ביטוח הבריאות של העובדים שהוא מעסיק.
שיעורי המס המקביל היו, בראשית דרכו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, זהים לאלה של מס הבריאות, כלומר קצת פחות מ-5% מהשכר, עד תקרה שהשתנתה מפעם לפעם. התקבולים בפועל מהמס המקביל הגיעו ב-1996 ל-5 מיליארד שקל, במחירים של אז, והיוו יותר מ-50% מהכנסות של הביטוח הלאומי בכובעו כגובה מסי בריאות. ב-1997 הן היו אומרות להגיע ל-6.5 מיליארד שקל.
את מה שקרה אחר-כך תיאר מי שהיה שר הבריאות בעת חקיקת חוק הבריאות, ח"כ חיים רמון. בהופעתו בפני ועדת חקירה של הכנסת אמר רמון: "ב-1996 מעז האוצר להביא, בחוצפה שאי אפשר לתאר, ביריקה על התהליך הדמוקרטי במדינת ישראל, מתוך התנשאות ובוז להליכים הדמוקרטיים של נבחרי הציבור, סעיף שמעקר ופוגע בחוק באופן אנוש: ביטול המס המקביל, השתתפות המעבידים... כל הרעיון היה שיכולת האוצר לפגוע בחוק תהיה מינימלית ושהתקציב הייחודי... של מערכת הבריאות יהיה נתון מראש ואי אפשר יהיה לגעת בכסף הזה. הוא לא יהיה נתון לשיקול דעת פקידי האוצר".
לא יהיה נתון לשיקול דעתו של האוצר? הצחקת אותנו, רמון. האוצר נשבע שידו, וידו בלבד, תהיה על ברז הכסף. כך הוא שולט, כך הוא קובע, כך הוא פועל ל"מימוש סדר העדיפויות" וכך הוא גם שומר על כוחו המינהלתי העצום, שהגיע בשנים האחרונות לשיא. מערך הבלמים והאיזונים הציבורי השתבש לגמרי.
"פעולה דקדוקית לשונית"
בשנה שבה הועבר במחטף ממשלתי ביטול המס המקביל אמרו לי פקידי האוצר, אנחנו עושים פה פעולה דקדוקית ולשונית, לא כלכלית וחברתית. עד כה קראנו לחלק מההפרשות של המעבידים לביטוח לאומי מס בריאות מקביל עבור "העובדים השכירים", ומעכשיו רק נבטל את השם הייחודי הזה. שיעור ההפרשה הכולל של המעביד לביטוח לאומי לא השתנה. אז מה כל הרעש, כלום לא קרה.
עוד איך קרה. היסודות המימוניים של כל מערכת ביטוח הבריאות הממשלתית התערערו קשות. חסר לה מקור ענק של הכנסות עצמיות ממס מקביל, מיליארדי שקלים לשנה (לפי אומדנים שונים, היה המס המקביל מכניס השנה 8.5 מיליארד שקל למימון מערכת הבריאות) והיא הפכה לתלויה לגמרי ברצונו הטוב והרע של האוצר. והאוצר, מצידו, הפך למקור המימון העיקרי של חוק הבריאות הממלכתי - בניגוד גמור לכוונת המחוקקים.
כשפרופ' בולק גולדמן סירב השבוע להחליט על הרכב התרופות מצילות החיים שייכנסו ל"סל", הוא רק חשף במערומיה את המציאות הזו, שנוצרה עקב ביטול המס המקביל: מערכת הבריאות הציבורית בישראל נתונה כל-כולה לחסדי האוצר. בעל המאה - האוצר - הוא ממילא בעל הדעה הקובעת. רוב הכסף אצלו, כל הכוח אצלו, אז למה להעמיד פנים של עצמאות בבחירה?
ניתן להניח ולהוכיח, שקיום "מס מקביל" היה משפר את הביצועים של כל מערכת הבריאות, משום שהיה יוצר קשר של אחריות בין הכנסות להוצאות.
מהספרות הענפה של התנהגות גופים ציבוריים נתמכי-תקציב ידוע שמנהלי גופים כאלה מאבדים בהדרגה כל עניין בהתייעלות פנימית, ורוב זמנם ומרצם מוקדש למאבק תקציבי מול המשרד שעל שולחנו הם סמוכים. אין להם תמריץ לקבל אחריות משום שאין להם שליטה על משאביהם.
העובדים משלמים כפול מהמעבידים
כדי לפצותו על אובדן המס המקביל, הבטיח האוצר ב-1997 להעביר לביטוח לאומי כסף ייעודי, הקרוי שיפוי על "מס מקביל". סעיף זה הופיע רק בשתי הצעות התקציב הממשלתיות ואחר-כך נעלם מהן והוטמע בסך כל ההקצבה הממשלתית לבריאות. "סעיף השיפוי", המופיע בשנתיים האחרונות בתקציבי הממשלה, מתייחס לשינויי חקיקה אחרים בביטוח הלאומי, להקלות אחרות שניתנו למעבידים ולא ל"מס המקביל". הוא לא רק חוסל, גם זכרו נמחק.
בכך הפכה ישראל למדינה יחידה בעולם - יחידה בעולם! - שבה המעבידים פטורים לגמרי מתשלום עבור ביטוח הבריאות של עובדיהם. במדינות שבהן כל מערכת הבריאות מולאמת (כמו בריטניה) נגבים מהמעבידים דמי ביטוח לאומי כפולים מבישראל, בידיעה שהכסף הולך לבריאות. בארצות הברית מהווה התשלום של המעסיק לתוכניות הבריאות של העובדים חלק בלתי-נפרד מכל הסכם עבודה; מעסיקים גדולים אף מפעילים תוכניות ביטוח בריאות עצמאיות.
ההיגיון הכלכלי הניצב מאחורי ההסדרים האלה אינו סוציאליסטי כלל ועיקר. מדובר בחישוב של עלות ותועלת: המעסיק מפיק תועלת כלכלית ברורה מכוח עבודה בריא, ולכן הוא צריך גם לשאת במימון עלותה. אחרת, הוא מקבל סובסידיה, או מן הממשלה או מהעובדים השכירים שלו.
זהו המצב הקיים כעת בישראל. ציבור העובדים השכירים וציבור משלמי המסים מימן את הסובסידיה למעסיקים, שאינם מחויבים לתרום מאומה לביטוח הבריאות של עובדיהם. ההפרשות העכשוויות של המעסיקים לביטוח הלאומי (5.9% מהשכר, עד תקרה של פי 4 מהשכר הממוצע) ממילא נמוכות בהרבה מהמקובל בעולם והן כבר יוצרות גירעונות אקטואריים גדולים לביטוח לאומי, בלי להתייחס למימון מערכת הבריאות. העובדים השכירים בישראל משלמים דמי ביטוח לאומי בשיעור של 5.6% מהשכר ועוד מס בריאות בשיעור של 4.8% מהשכר, וביחד 10.4% מהשכר - שיעור כמעט כפול ממה שמשלמים המעבידים. זהו מצב חריג בנוף החברתי הבינלאומי.
"לא להכביד את הנטל על המעביד"
"ביטולו של המס המקביל", כתבה ועדת חקירה של הכנסת בדין וחשבון מסכם שפורסם עבור דיוני תקציב 2000, "יצר מצב שבו משרד האוצר משיג את שאיפתו להנציח את תלות מערכת הבריאות בו ובסדרי העדיפויות שהוא קובע. יצירת מערכת יחסי כוחות בלתי בריאה זו היתה אחת משאיפות משרד האוצר".
הוועדה דרשה מהממשלה לבטל את השינויים שביצע משרד האוצר במקורות המימון ולהחזיר את "המס המקביל". הוועדה נכוחה לדעת כי ביטול המס הזה והחלפתו במימון מתקציב המדינה לא היה צעד טכני חסר חשיבות. היה זה צעד מהותי של החלפת מקור מימון ייעודי המוקצב לבריאות, צמוד לקצב הצמיחה של המשק ובעל רמת ודאות גבוהה ולטווח ארוך ב"מקור תקציבי המנציח את תלות מערכת הבריאות בתמיכת המדינה".
אבל זה מה שהמדינה רצתה, לא כן? הדרישה של הוועדה לא התקבלה, כמובן. הנושא כולו נקבר ונשכח והמעסיקים זכו בעוד ועוד הקלות בתשלום דמי הביטוח הלאומי עבור העובדים, במסגרת מדיניות עידוד תעסוקה. ההתנגדות ליישום המלצתה של ועדת החקירה הפרלמנטרית מ-2000 להחזיר את המס המקביל נומקה גם בהכרח שלא להכביד את נטל "עלויות ההעסקה הנוספות" על המעביד (אף שהוועדה לא הציעה זאת; היא רק המליצה להפקיע מיסים משליטת האוצר).
עלויות העסקה אלו כוללות שמירה על הזכויות הסוציאליות של העובדים, תשלומי המעסיקים לביטוח לאומי, הפרשות לקופות פנסיה ועוד. בתיאוריה כלכלית מקובל לפעמים להניח שהקלה בעלויות ההעסקה הנוספות תגביר את הביקוש לידיים עובדות ותצמצם את האבטלה. ואכן, כשחוסל המס המקביל, שיעור האבטלה בישראל היה כ-7% מכוח העבודה. כיום הוא כ-10%.
לפנייה לכתב/ת 
