על מה ללכת: צנתור או מעקפים?

בערב פסח 2003 לקה ג' (48) בליבו והובהל לבית חולים בצפון הארץ, שם הוא מתגורר. הוא עבר צנתור אבחוני, שבמהלכו הוחדר לעורק ליבו תומכון (סייפר) לפתיחת הסתימה שגילו בו. "פחות משנה אחרי הצנתור הרגשתי שוב רע", הוא משחזר. "הפעם כבר לא חיכיתי שאתמוטט, וביקשתי מאשתי שתסיע אותי מהר לבית החולים".

גם הפעם התגלתה אצלו סתימה בעורק הלב. הרופא ייעץ לו לעבור צנתור טיפולי, שכולל החדרת סייפר לעורק החסום. "כמובן שהסכמתי", הוא אומר. "איזו ברירה היתה לי? אבל הבנתי שמשהו לא בסדר, כי אם הסתימה חוזרת אחרי שנה, סימן שיש בעיה רצינית יותר".

ג' החליט לפנות לקרדיולוג כדי לקבל חוות דעת נוספת. הקרדיולוג המליץ בפניו בפה מלא על צנתור, וג' הלך לביתו רגוע, כשהוא יודע שהוא עומד לקבל את הטיפול המיטבי למחלתו. אבל בהמשך אותו שבוע, בעקבות שיחה מקרית עם מנתח חזה ולב, חזרו הספקות לקנן בו. המנתח אמר לו שיש מצבים שבהם סייפר לא מספיק וצריך לעבור ניתוח מעקפים. "הייתי ממש מבולבל", אומר ג'. "לא הבנתי איך רופא אחד אומר כך, ושני אומר אחרת".

ובכל זאת, ג' עבר את הצנתור השני. בינואר השנה, כשהתארח אצל קרובי משפחה במרכז הארץ, חש שוב בליבו, הובהל לבית החולים איכילוב ונשלח בפעם השלישית לחדר צנתורים. "המצנתר הסתכל בצג, שמע על ההיסטוריה הרפואית שלי ואמר לי שהוא יכול להציע לי או החדרת סייפר או ניתוח. ההחלטה, הוא אמר, בידיים שלי.

"אני שוכב מבוהל, מרגיש זוועה וצריך לקחת החלטה, כשאין לי מושג על היעילות של שתי החלופות שמציעים לי. ואם אבחר בגישה הלא מתאימה? למה הרופאים, הקרדיולוג ומנתח הלב, לא נפגשים ודנים יחד באופציה הטיפולית הטובה יותר בשבילי?".

שבוע אחר כך, אחרי סדרת בדיקות, עבר ג' ניתוח מעקפים בבית החולים שיבא. "פניתי לקרדיולוג באופן פרטי, והוא התייעץ עם כירורג חזה ולב, ויחד קבעו שבמקרה שלי אין ברירה ושאני חייב לעבור ניתוח", הוא מספר.

לא תמיד הצנתור עוזר

בשנים האחרונות עלה שיעור מחלות הלב באוכלוסייה בצורה משמעותית, גם בקרב אנשים צעירים. הצורך לספק לחולים פתרון טיפולי מהיר ויעיל הביא להתפתחות ולשגשוג תחום הקרדיולוגיה הפולשנית, שנגסה נתחים משמעותיים מתחום כירורגיית החזה והלב. בשנתיים האחרונות נרשמה ירידה של כ-15% במספר ניתוחי הלב שמבוצעים בארץ לצד עלייה ניכרת במספר הצנתורים.

מדי שנה מבוצעים בישראל כ-40 אלף צנתורים, מהם כ-20 אלף צנתורים אבחוניים, ולטענת קרדיולוגים רבים – חלק ניכר מהצנתורים מיותר. בכל בית חולים ציבורי בארץ (למעט יוספטל באילת) ובמרבית המרכזים הרפואיים הפרטיים מבצעים היום צנתורים אבחוניים וטיפוליים. ניתוחי חזה ולב, לעומת זאת, מתקיימים רק ב-15 מרכזים רפואיים. מדי שנה מבוצעים בישראל קרוב ל-7,000 ניתוחי לב, מתוכם כ-4,000 ניתוחי מעקפים.

אבל האם צנתור עדיף תמיד לחולה על פני ניתוח? האם שיקולים כלכליים, ידם הקלה מדי של חלק מהקרדיולוגים על הדק הצנתורים ומדיניות הקופות המבטחות – הם שמכתיבים את הנורמה הטיפולית ולא טובת החולה?

בכנס חירום שערכו רופאי כירורגיית חזה ולב בשבוע שעבר נדון בהרחבה הצורך בחיבור נייר עמדה משותף להם ולקרדיולוגים לקביעת קווים מחייבים בבחירת הטיפול האופטימלי לחולה. "השימוש בקרדיולוגיה פולשנית, כלומר צנתורים, מבורך ולא פעם חוסך, דוחה ואף מונע מהחולה את הצורך בניתוח מעקפים", אומר ד"ר אהוד רענני, יו"ר האיגוד הישראלי לכירורגיית לב וחזה ומנהל המחלקה לניתוחי חזה בשיבא. "אבל לציבור אין מספיק אינפורמציה על שני סוגי הטיפולים, והוא מעדיף באופן גורף את הצנתור, שלא תמיד די בו כדי לפתור את הבעיה".

גם פרופ' דן ערבות, מנהל המחלקה לניתוחי לב וחזה במרכז הרפואי כרמל, חושב שהעדפה של צנתור על פני ניתוח לא תמיד משחקת לטובתו של החולה. "לא פעם נבחר לחולה הפתרון הפחות טוב, כלומר צנתור והחדרת סייפר, רק בגלל שהרופא מתאים את עצמו לדרישת השוק ומיישר קו עם מדיניות הקופה שבה הוא מועסק. גם כשברור לקרדיולוג כבר במהלך הצנתור האבחוני שאין מנוס מניתוח, הוא יחדיר לעורק החולה תומכון, למרות שהוא יודע ששבוע לאחר מכן אני איאלץ לנתח את אותו חולה".

האם במרכז הוויכוח בין שתי הדיסציפלינות עומדת טובת החולה, או חששם של מנתחי הלב מהצטמצמות פרנסתם? פרופ' רן קורנובסקי, מנהל מכון צנתורי הלב בבית החולים בילינסון, מבקש להרגיע את עמיתיו: "כירורגיית החזה והלב היא בשום אופן לא מקצוע שעומד להיעלם", הוא מצהיר. "אמנם בשנים האחרונות חלה ירידה מסוימת בנתח ניתוחי הלב תוך הגדלת נתח הצנתורים, אך ידוע ש-15% מכלל המצונתרים יזדקקו לניתוח מעקפים ימים עד שבועות אחרי הצנתור, כיוון שתוצאות הצנתור לא ענו על הציפיות או שהצנתור נכשל".

מי חושב על החולה?

פרופ' קורנובסקי ממליץ על שיתוף פעולה בין הקרדיולוגים למנתחי הלב, אך בפועל רק במיעוט מהמרכזים הרפואיים בארץ דנים יחד רופאים משני המקצועות לעומק בכל מקרה. "אצלנו מתקיים שיתוף פעולה יומיומי בין קרדיולוגים למנתחי לב, ולא פעם הוא סוער", אומר פרופ' אמיר אל-עמי, סגן מנהל המחלקה לניתוחי חזה ולב במרכז הרפואי הדסה עין כרם. "ההחלטה מתייחסת אך ורק לטובת החולה, כשהמטרה היא לחסוך צנתורים מיותרים כמו גם ניתוחים מוקדמים. אבל במקומות אחרים, בהיעדר שיתוף פעולה, מתקיימת דה-לגיטימציה של תחום הכירורגיה, תוך שהקרדיולוגים שמציגים בפני החולה את האופציה הניתוחית עושים את זה באופן לא מאוזן ומאיים".

אז איך יידע החולה מתי להעדיף צנתור טיפולי ומתי אין מנוס מניתוח מעקפים? ד"ר רענני: "בסתימה של עורק אחד יש יתרון מוביל לסייפר, אך כששלושה עורקים נסתמו או כשיש היצרות בעורק השמאלי הראשי – יש יתרון לניתוח מעקפים". פרופ' ערבות: "כשהחולה לוקה בטרשת עורקי הלב הכליליים, שגורמת להיצרותם או לסתימתם, ובמהלך הצנתור האבחוני עולה ששלושת העורקים וענפיהם סתומים – אין מנוס מביצוע ניתוח מעקפים".

במאמר שפורסם לפני חודשיים בכתב העת האמריקאי 'סירקוליישן' תואר מחקר שבדק 50 אלף חולים שלקו בליבם. לדברי עורכי המחקר, חולים שעברו ניתוח מעקפים שרדו יותר ונהנו יותר משיפור באיכות החיים מאשר חולים שלעורק ליבם הוחדר סייפר. הדבר נכון בעיקר בקרב מי שלקו בסתימה בשלושה עורקים.

מנתחי הלב מדגישים שתחום ניתוחי הלב התייעל והפך לפחות פולשני בשנים האחרונות: טכניקות הביצוע השתכללו, החתכים קטנים יותר וכלי העבודה יעילים יותר. הניתוח המוביל ברפואת חזה ולב הוא ניתוח המעקפים, אחריו בתור ניתוח מסתמים.

ניתוחי המסתמים, למשל, אומר פרופ' ערבות, מבוצעים לאחרונה בגישה הזעיר פולשנית באמצעות חתך של כ-5 ס"מ בלבד בצד החזה הימני, או בחתך של 7 ס"מ במרכז החזה – דבר שמקטין את הטראומה הניתוחית. גם בניתוחי המעקפים כבר לא פותחים היום את כל בית החזה אלא מסתפקים בחתך מזערי. ב-99% מהמקרים החולה מבריא לחלוטין אחרי הניתוח.