גילויים אחרונים: מה באמת שומר על בריאות העצם

אחת המחלות שפרצה בסערה לתודעתנו בשנים האחרונות היא האוסטיאופורוזיס - מחלת דלדול העצם. כשליש מהנשים וכשישית מהגברים בעולם שגילם 50 ומעלה לוקים בה. במחלה זו חלה ירידה בכמות רקמת העצם, תוך שינוי במבנה שלה, ובעקבות זאת היא נחלשת ונעשית שבירה יותר. רקמת העצם נבנית החל מהלידה ועד תום גיל ההתבגרות, וככל שנצבור יותר עצם וצפיפותה המרבית בסוף גיל ההתבגרות תהיה גבוהה יותר, תעמוד לרשותנו "קופת חיסכון" גדולה יותר של מסת עצם לעתיד. צפיפות מרבית זו מוכתבת ברובה (כ-75%) על ידי הגורמים התורשתיים ובחלקה (כ-25%) על ידי גורמים סביבתיים.

מניעה, מניעה, ועוד פעם מניעה היא הדרך הטובה ביותר להתמודדות עם המחלה. כך משננים באוזנינו המומחים בכל הזדמנות, אבל איך בדיוק מונעים?

דומה שמעולם לא הייתה מחלה שהדרכים למניעתה היו כה שנויות במחלוקת כמו האוסטיאופורוזיס. המחלוקות האלה יצרו בלבול עצום, כשלכל מומחה דעה משלו.

מחקרים אחרונים זורים אור חדש על דרכי המניעה של המחלה. אז הנה כל מה שידעתם עד היום וכל מה שכדאי שתדעו ותיישמו.

לשתות או לא לשתות (חלב)?

מה ידענו עד היום: בעוד שארגוני הבריאות ובעקבותיהם הרופאים הקונבנציונליים המליצו על החלב כעל המקור הטוב ביותר לסידן, הרי שמומחים אחרים, בעיקר מומחי בריאות אלטרנטיביים, שללו את החלב ומוצריו לחלוטין. ההתנגדות סחפה גם כמה מומחים בעלי שם, ביניהם ד"ר

אנדרו ווייל, אחד הגורואים היותר מפורסמים של התזונה האמריקאית, שהצהיר: "חלב ומוצריו אינם מגינים מפני שברים בעצמות". מתנגדי החלב נשענו בלהט על הטיעון שלפיו דווקא במדינות עניות כמו אפריקה למשל, שצריכת החלב בהן נמוכה, שיעורי האוסטיאופורוזיס הם, לכאורה, מן הנמוכים בעולם. הם טענו כי פרט לסידן מכילים מוצרי החלב גם כמויות גדולות יחסית של זרחן וחלבון, המזיקים לעצם, ושהגוף משתמש בסידן שבחלב כדי לנטרל את עודף הזרחן והחלבון, ובכך נוצר למעשה מאזן סידן שלילי.

בתגובה טענו תומכי החלב כי הזרחן הוא דווקא מרכיב חשוב לבניית העצם, וכי הגוף משתמש בו ולא מנטרל אותו, והעודפים מופרשים בשתן. ובאשר לחלבון, התיאוריה על נזק הנגרם לעצמות בגלל עודף חלבון מבוססת על אוכלוסיות שצורכות כמויות גדולות של בשר, וכי החלב לעומת זאת, אינו מכיל כמויות גדולות של חלבון. אז מי צדק?

הגילויים החדשים: מאות מחקרים עדכניים הוכיחו בוודאות שתומכי החלב צדקו וכי המתנגדים טועים. לעומת זאת, אף לא מחקר אחד שנערך בשנים האחרונות הראה שההפך הוא הנכון. מתוך 388 המחקרים שפורסמו רק בשנה האחרונה בנושא האוסטיאופורוזיס, 190 מחקרים בדקו את השפעת החלב ומוצריו על בריאות העצם, וכולם מצאו שלחלב יש יתרונות מובהקים בהשגת צפיפות עצם גבוהה יותר ובמניעת אוסטיאופורוזיס ושברים.

סיכום מחקרים בנושא צריכת החלב אצל ילדים הראה, שמבוגרים שצרכו מוצרי חלב בילדותם נהנו מצפיפות עצם גבוהה יותר בבגרותם. מחקר שנערך באומהה שבארצות הברית הראה שצריכה של שלושה גביעי יוגורט ביום אצל מבוגרים מקטינה את פירוק העצם באופן ניכר. מחקר אחר השווה את צפיפות העצם ושכיחות האוסטיאופורוזיס אצל מבוגרים באוכלוסיות כפריות ביוגוסלביה שצורכות כמויות גדולות של מוצרי חלב, לעומת מבוגרים באוכלוסיות עירוניות שאינם צורכים הרבה חלב. תוצאותיו הראו יתרון מובהק לצרכני החלב, הן בצפיפות העצם והן בשכיחות הנמוכה יותר של אוסטיאופורוזיס. מחקרים נוספים הראו גם שלצריכת מוצרי חלב בגיל הילדות וההתבגרות יש אפקט משמעותי יותר על צפיפות העצם מאשר צריכת הסידן כתוסף.

נוסף על צפיפות העצם מתברר שמוצרי החלב תורמים גם לשיפור היחס בין השרירים לשומן בגופנו, לטובת השרירים. משמעות הדבר: גופנו נעשה שרירי יותר ולכן גם יציב יותר מפני נפילות העלולות לגרום לשברים.

התקופה המשמעותית ביותר למניעת אוסטיאופורוזיס היא תקופת הגדילה, ובעיקר גיל ההתבגרות, שאותו מכנים המומחים "חלון הזדמנויות" מבחינת צבירת עצם. ככל שנצבור יותר עצם בתקופה זאת, כך צפיפות העצם המרבית שאליה נגיע תהיה טובה יותר. עם תום ההתבגרות אין יותר צבירת עצם אלא רק אפשרות לשמר את הצפיפות הקיימת.

השורה התחתונה: הקפידו מאוד על צריכת מוצרי חלב ומזונות המכילים סידן בגיל הילדות וההתבגרות. שלבו חלב ומוצריו ומזונות עשירים בסידן בתפריט היומי שלכם (ראו מסגרת).

כמה סידן באמת צריך?

מה ידענו עד היום: לטענת מתנגדי החלב, גופנו זקוק לכמויות סידן נמוכות בהרבה ממה שנהוג לחשוב, ודי ב600-500- מיליגרם סידן ליום כדי לספק את צורכי הגוף. כהוכחה לכך הם הביאו מחקר אפידמיולוגי שנערך בסין בשנות ה-80, וממנו עלה כי באזורים הכפריים של סין, שבהם נשים בוגרות צורכות בממוצע רק 540 מיליגרם סידן, שיעורי האוסטיאופורוזיס הם פחות ממחצית משיעורי המחלה בארצות הברית, שבה הנשים צורכות כמעט כפליים סידן.

תומכי החלב התחלקו לשניים: המתונים, שסברו שהקצובה היומית צריכה לעמוד על 1,000-800 מיליגרם סידן ביום לאדם בוגר ו-1,500-1,300 מיליגרם ביום למתבגרים, לנשים הרות, לנשים בגיל המעבר ולמבוגרים; והמחמירים, שסברו שיש צורך בהרבה יותר סידן, ושהצריכה היומית לאדם בוגר ממוצע צריכה להיות כ-1,300 ושמתבגרים, נשים הרות, נשים בגיל המעבר ומבוגרים צריכים לקבל כ-1,600-1,500 מיליגרם סידן ליום. אלה גם אלה השיבו למתנגדים שבשנות ה80- עדיין לא היו בנמצא אמצעים לבדיקת אוסטיאופורוזיס.

הגילויים החדשים: מחקרים מראים שמחלת האוסטיאופורוזיס היא כנראה מחלה גנטית, ומעורבים בה לא מעט גנים שיכולים לתרום למנגנון ההגנה מפני אוסטיאופורוזיס מכיוונים שונים - צפיפות העצם וחוזקה, ספיגת הסידן ועוד. חלקם, כמו למשל גן שאחראי לספיגת הסידן, התגלו לאחרונה, אולם החוקרים מניחים שקיימים גנים נוספים המעורבים במנגנון זה, שעדיין לא אותרו. המשמעות המעשית היא שצריכת הסידן עשויה להיות שונה אצל אנשים שונים באופן ניכר - כלומר, לחלק מאיתנו מספיקות כנראה כמויות סידן קטנות מאוד לבניית שלד חזק ולכל הפעילויות החיוניות של הגוף, ואילו חלקנו זקוקים לכמויות גדולות הרבה יותר.

מחקרים אלה יכולים אולי להסביר מדוע באוכלוסיות מסוימות, כמו למשל אצל היפנים, שכיחות האוסטיאופורוזיס נמוכה יותר. הבעיה היא שלא כל הגנים אותרו, וגם אם יאותרו, אין זה מעשי לערוך בדיקות גנטיות לכלל האוכלוסייה ולהתאים לכל אחד את כמות הסידן הדרושה לו.

בכל אופן נתון אחד עולה בבירור: צריכה של 600-500 מיליגרם סידן ביום היא נמוכה מדי. מחקרים כאלה, שנערכו בעיקר על ילדים ומבוגרים שאינם צורכים מוצרי חלב בתזונתם בגלל רגישות ללקטוז (הסובלים מרגישות זו לוקים בחסר באנזים שמפרק את הלקטוז - סוכר החלב), הראו שהם סובלים מצפיפות עצם נמוכה יותר ונמצאים בסיכון גבוה יותר לשברים ולאוסטיאופורוזיס.

מחקר שנערך בארצות הברית וכלל 11,619 נשים בנות 57-38, מצא שנשים שהמעיטו בצריכת מוצרי חלב בגלל רגישות ללקטוז, צרכו כמות סידן קטנה יותר באופן ניכר ונמצאו בסיכון גבוה יותר לשברים בעצם השוק ובכף הרגל.

במחקר אחר, שערכו לפני כשלוש שנים ד"ר צופיה איש-שלום וד"ר גילה רוזן בבית החולים רמב"ם, נבדקו 2,500 נערות בגיל ההתבגרות. כ-20% מהן צרכו פחות מ-800 מיליגרם סידן ביממה (כ-500 מיליגרם פחות מן ההמלצה לתקופת הגדילה וההתבגרות), ונמצא שצפיפות העצם שלהן הייתה נמוכה מזו של הבנות שצריכת הסידן שלהן הייתה גבוהה יותר. הבנות האלה חולקו אקראית לשתי קבוצות. קבוצה אחת קיבלה תוספת סידן בטבליות, והאחרת קיבלה טבליות פלצבו שלא הכילו דבר. שנה מאוחר יותר התברר שהבנות שקיבלו את תוספת הסידן צברו יותר עצם מאלה שקיבלו את כדורי הפלצבו.

ומה בעניין ההמלצות המחמירות? המחקרים החדשים מעידים שהמלצות אלה כנראה מוגזמות, לפחות לרובנו. הוכח שאוכלוסיות שצורכות את הכמויות המתונות יחסית של 1,000-800 בממוצע הן בעלות רמה גבוהה של צפיפות עצם והגנה מפני אוסטיאופורוזיס. סקירת מחקרי מאזן הסידן שנערכו בשלוש השנים האחרונות בחיות מעבדה ובבני אדם, מראה שקיים סף עליון של קליטת סידן - כלומר גבול שמעליו סידן נוסף אינו מגדיל את מסת העצם. הגבול הזה עומד אצל ילדים, מתבגרים ונשים מבוגרות על 1,500-1,300 מיליגרם ליום, ואצל יתר האוכלוסייה על 1,000-800 מיליגרם ליום. קשה מאוד, ואולי אף בלתי אפשרי, ליישם את ההמלצות המחמירות באמצעות תזונה בלבד, ויש צורך להשלים צריכת סידן באמצעות תוסף.

השורה התחתונה: תינוקות מגיל שנה עד שלוש זקוקים ל500- מיליגרם סידן ליום, ילדים מגיל 8-4 ל800-, ומגיל 18-9 ל1,300-, ומבוגרים מעל גיל 18 צריכים לצרוך 1,000-800 מיליגרם סידן ליום.

איך משיגים ויטמין D?

מה ידענו עד היום: ויטמין D הוא אחד הגורמים הקריטיים בספיגת הסידן במעי ובקליטתו בעצם. עד לאחרונה היה מקובל לחשוב שבמדינות המוצפות בשמש השגת הוויטמין הזה, שנוצר בעיקר בהשפעת הקרינה האולטרה סגולה של השמש, איננה בעייתית. הסברה הייתה שדי בחשיפה קצרה של הפנים כדי להשיג את המנה היומית הדרושה שלו. אבל מחקר ישראלי שערך לפני כ20- שנה ד"ר יוסף ויסמן מאיכילוב, הראה שבקרב אוכלוסיית המחקר נמצא חוסר בוויטמין D. התגובה למחקר בקרב המומחים הייתה גיחוך אחד גדול - לא ייתכן שבמדינה שטופת שמש כישראל יהיה מחסור בוויטמין. עוד מיתוס מקובל היה, שהערך התקין של ויטמין D בדם כדי לאפשר ספיגה תקינה של סידן ופעילויות פיזיולוגיות אחרות, צריך להיות מעל 10 ננוגרם למיליליטר. כל מה שמתחת לזה נחשב לבלתי תקין, ואילו כל מה שמעל הרמה זאת נחשב לתקין.

הגילויים החדשים: לפני כמה חודשים הכריז ד"ר מייקל הוליק, מומחה אמריקאי נודע לרפואת עור וחבר הנהלת איגוד רופאי העור האמריקאים, כי גם במדינות שאינן סובלות ממחסור בשמש, יש מחסור בוויטמין D אצל אחוז לא קטן של האוכלוסייה. לטענתו הסיבה נעוצה בהצלחה הרבה מדי של הקמפיינים העולמיים למניעת סרטן העור, שבעקבותיה אנשים רבים נמנעים מחשיפה לשמש לחלוטין, וגם כשהם יוצאים לשמש, הם מורחים תכשירים מסנני קרינה הבולמים כמעט לגמרי את ייצור הוויטמין בעור. החשש מפני פגיעת קרינת השמש אמנם מוצדק, הוא טען, אבל כדי לאפשר יצירה של ויטמין D חשוב להיחשף לשמש בצורה מושכלת, במשך 10 דקות ליום, ודווקא בשעות החמות.

ההכרזה הזאת עלתה לד"ר הוליק בחברות שלו באיגוד, כי חברי הארגון האחרים טענו שהתבטאויותיו פוגעות בקמפיין המניעה של סרטן העור. אולם מחקרים חדשים שנערכו באחרונה, מקצתם בישראל, מוכיחים כי הוא צדק וגם בישראל יש לא מעט אנשים הסובלים ממחסור בוויטמין D, ולא במקרה - מדובר באותם אנשים שמסיבות שונות אינם נחשפים לשמש: קשישים הנמנעים מלהימצא בחוץ בשעות החמות ואינם נחשפים לשמש, אנשים המתלבשים בצניעות מטעמי דת או שמרנות, אנשים הסובלים ממחלות קשות המגבילות את ניידותם ועקב כך הם ספונים בביתם, או אנשים שעובדים במשרדים מן הבוקר ועד הלילה.

כך לדוגמה, במחקר שנערך בבית החולים איכילוב ובו נבדקו רמות של ויטמין D אצל 156 יולדות חרדיות ו186- יולדות חילוניות, נמצא כי 40% מהחרדיות סבלו ממחסור בוויטמין D. מחקר דומה, שנערך בבית החולים רמב"ם, בדק סטודנטיות יהודיות וערביות, חילוניות ודתיות, בסמינר למורות ובבתי ספר לאחיות. נמצא שבקבוצות של הדתיות והערביות נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D לעומת היהודיות החילוניות, אך גם באחרונות נצפה חוסר בוויטמין D בעיקר בסוף החורף.

מיתוס נוסף שנשבר באחרונה קשור לערך התקין של הוויטמין בדם. כמה מחקרים שנערכו בבוסטון ובקנדה הוכיחו שהערך שנחשב עד כה לתקין - 10 ננוגרם למיליליטר, הוא למעשה נמוך מדי ושמתחת ל-30 ננוגרם למיליליטר לא מתאפשרת ספיגה טובה של הסידן, מתחת ל-15 ננוגרם למיליליטר מדובר בחסר יחסי, ומתחת ל-10 ננוגרם למיליליטר מדובר בחסר מובהק.

בעקבות הגילוי חזרו ד"ר צופיה איש-שלום וד"ר רוזן מרמב"ם למחקר שלהן מלפני שלוש שנים, שבמהלכו ניתנה תוספת סידן לנערות המתבגרות.

שלוש שנים לפני כן עמדה רמת הוויטמין D אצל מרבית הבנות על יותר מ10- ננוגרם למיליליטר, רמה שפורשה כתקינה. כשבדקו ד"ר איש-שלום וד"ר רוזן שנית את תוצאות המעבדה שהתקבלו, הן גילו שלמעשה לרוב הבנות היו רמות של 30-10 ננוגרם למיליליטר, כלומר - לרובן היו רמות לא אופטימליות של ויטמין D, מה שכנראה השפיע על כך שספיגת הסידן אצלן לקתה בחסר.

נוסף על כל זה התגלה בארץ ממצא נוסף: מבין המזונות החלב נחשב למקור טוב לוויטמין D. אולם בעוד שבמרבית המדינות החלב 3% שומן מכיל יותר ויטמין D מאשר חלב 1%, הרי שבישראל המצב הפוך. מכיוון שבתהליך הכנת החלב הרזה יורדת תכולת ויטמין D שבו, מעשירים אותו בוויטמין באופן מלאכותי. לעומתו חלב 3% שאמור להיות עשיר יחסית בוויטמין, אינו מכיל אותו כמעט.

הסיבה: מרבית הפרות אינן רועות בחוץ אלא נמצאות במתקנים מקורים ובעקבות זאת הן אינן מייצרות ויטמין D בגופן והוא אינו מגיע לחלב. בעקבות המחקרים החליטה ועדה לתיסוף מזונות בראשותה של ד"ר דורית ניצן-קלוסקי, להעשיר את כל מוצרי החלב הניגר בוויטמין D, כך שליטר מוצר יכיל 400 יחידות בינלאומיות של הוויטמין. ההנחיה תיכנס לתוקף בתקופה הקרובה.

בכל מקרה, אף שהוויטמין מצוי גם במזונות נוספים, בהם טונה, סלמון, סרדינים, כבד וחלמון, הרי שרמתו בהם אינה מצליחה לספק את התצרוכת היומית המומלצת: 400 יחידות בינלאומיות ליום לאדם בוגר ו-800 יחידות בינלאומיות ביום למי שכבר סובל מאוסטיאופורוזיס.

השורה התחתונה: צאו לשמש עשר דקות ביום וחשפו את הזרועות והפנים. אם מסיבה כלשהי אינכם נחשפים מספיק לשמש, כדאי שתיטלו תוספת של ויטמין D בכמוסות. המינון היומי המומלץ למבוגרים: 400 יחידות בינלאומיות.

האם פעילות גופנית בונה עצם?

מה ידענו עד היום: במשך שנים הטיפו לנו שכדי למנוע אוסטיאופורוזיס יש צורך לבחור בפעילויות שיוצרות עומס על העצם, כגון ריצה וקפיצה, משום שכדי לשמר ולבנות את העצם היא צריכה לפעול תחת עומס. מכיוון ששחייה או רכיבה על אופניים אינן יוצרות עומס מספיק, הרי אין הן מפעילות די התנגדות על העצמות, ולכן אינן מסייעות במניעת אוסטיאופורוזיס. על התיזה הזאת נבנו לא מעט מכוני ספורט שמציעים תוכניות מיוחדות לפעילות גופנית המיועדת לבניית עצם.

הגילויים החדשים: לא מעט מחקרים שנערכו בתחום אכן הוכיחו את יעילותה של פעילות גופנית היוצרת עומס על העצם למניעת אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר ואת יתרונותיה על פני פעילויות גופניות כגון שחייה. אולם מחקרים אלה הוכיחו שהיתרון הזה תקף אך ורק כאשר פעילות מסוג זה מבוצעת בגיל הילדות וההתבגרות. לעומת זאת, המיתוס שפעילות "בונת עצם" בקרב מבוגרים מסייעת למניעת אוסטיאופורוזיס יותר מפעילות גופנית רגילה, לא הוכחה מחקרית למרות שפע המחקרים בנושא.

מה הסיבה להבדל? בניית העצם מתרחשת, כאמור, אך ורק בתקופת הילדות וההתבגרות, ולכן הגירוי שמספק העומס על העצם מאפשר לצבור מסת עצם, שתהווה מעין "מחסן" לעתיד. לעומת זאת, בגיל המבוגר אי אפשר לבנות עצם, לכן אין משמעות דווקא לפעילות גופנית המפעילה עומס על העצם. עם זאת לפעילות גופנית באופן כללי יש שני יתרונות מרכזיים במניעת אוסטיאופורוזיס ושברים: האחד - היא אינה יכולה לבנות עצם, אבל בהחלט יכולה לשמר אותה ולמנוע את התנוונותה ואת הירידה בצפיפותה בעקבות זאת. במחקר שנערך באוניברסיטת טקסס, לדוגמה, התבקשו סטודנטים בני 25 לשכב במיטה במשך שלושה שבועות, כאשר לפני תקופת השכיבה ואחריה נמדדו אצלם מסת העצם, מסת השריר וקיבולת נשימתית. הממצאים הצביעו על תהליך ניווני מזורז.

תופעה דומה נמצאה במחקרים שבהם בדקו אנשים שידיהם או רגליהם גובסו למשך תקופה מסוימת - מצב שבו האיבר נמצא בחוסר פעילות מוחלט. כאשר מדדו את צפיפות העצם שלהם לפני הגיבוס ואחריו, נמצאה ירידה של ממש בצפיפות לאחר תקופת הגיבוס.

היתרון השני הוא בהיבט של מניעת שברים. פעילות גופנית קבועה מקטינה את הסיכוי של אנשים מבוגרים ליפול - הגורם העיקרי לשברים בצוואר הירך אצל קשישים (יותר ממחצית הקשישים ששוברים את עצם צוואר הירך,

מתים בתוך שנה). זאת, משום שהיא מחזקת את השרירים ומשפרת את הרפלקסים שלהם, מה שמונע נפילה, וגם אם האדם נופל, הוא יוכל לבלום את הנפילה בצורה טובה יותר. נוסף על כך, ריפוד השרירים על עצם הירך סופג את המכה ומקטין את הסיכוי לשברים.