לידה מוקדמת: יש תרופה, למה לא נותנים אותה?

לפני כשלושה שבועות הופנתה קרן שרף (30) בדחיפות למיון נשים ויולדות במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. "הייתי בשבוע ה-26 להריון הראשון שלי, ובאותו בוקר הרגשתי אי נוחות וכאבים באזור הבטן התחתונה", היא מספרת. "לא חשבתי שזה עשוי לרמז על צירים".

שרף ניסתה להתעלם מהכאבים והמשיכה בשגרת יומה. אבל הכאבים לא עברו והמשיכו להציק לה. "ניגשתי לקופת חולים, והרופאה שבדקה אותי איבחנה שמדובר בצירים ושלחה אותי מיד לבית החולים".

כשהגיעה למיון, חוברה שרף למוניטור, שהראה שתהליך הצירים אכן התחיל. "טיפלו בי בתרופות שונות לעיכוב הלידה, אבל הכאבים נמשכו, וגם במוניטור ראו שהצירים מתקדמים".

בשלב הזה קיבלה שרף בעירוי את התרופה אוטוסיבן, כשבמקביל קיבלה שתי זריקות, בהפרש של 24 שעות זו מזו, של סטרואידים – לשם הבשלת ריאותיו של העובר. "התרופה עבדה מצוין והפסיקה את הצירים", היא אומרת. "בהדרגה גם הכאבים פחתו. אני מקווה שאשתחרר בקרוב מבית החולים ואמשיך את ההריון עד תומו".

10% מהלידות – לפני הזמן

אוטוסיבן (Atosiban) היא התרופה היחידה בעולם שמאושרת על ידי רשויות הבריאות והתרופות העולמיות, לרבות משרד הבריאות הישראלי, לעיכוב לידה מוקדמת – ולמרות זאת היא לא כלולה בסל הבריאות. היעדרה מהסל פירושו הולדת פגים, שעלות אחזקתם בחיים גבוהה פי מאות מצירופה לסל.

בכירי הגינקולוגים בישראל זועמים על אי הכללת התרופה בסל, אך נתקלים, לדבריהם, בקיר אטום ובסיסמה המוכרת 'חוסר תקציב'. "בכל שנה מתרחשות בישראל כ-140 אלף לידות, ש-10% מתוכן, כלומר כ-12 אלף לידות, הן לידות של פגים", אומר פרופ' מיכאל קופרמינץ, מנהל היחידה להריון בסיכון גבוה בבית החולים ליולדות ליס שבמרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). "פגות היא הגורם העיקרי לתמותת יילודים ונחשבת לשכיחה בבעיות בחדרי הלידה ולמסובכת שבהן".

עלות הטיפול בפגים מגיעה למאות מיליוני שקלים בשנה. מהדו"ח השנתי של הפגיות השונות בארץ עולה תמונה עגומה: 32% מהפגים שמשקלם נמוך מ-1.5 ק"ג לוקים בזיהומים ובמחלות. על פי דו"ח מכון גרטנר, רבע מהפגים שנולדו בשנת 95' לא נותרו בחיים.

"במקרה של צירים מוקדמים, רופאי חדר הלידה נמצאים במירוץ נגד הזמן", אומר פרופ' קופרמינץ. "האבסורד הוא שכדי למנוע הולדת פג אנחנו משתמשים בתרופות שזו לא ההתוויה שלהן – כמו אדלט, שמיועדת לאזן יתר לחץ דם, או אינדומטיצין, שמיועדת לשיכוך כאבים – בעוד שיש תרופה שמיועדת בדיוק למטרה הזו.

"מחקרים מלמדים שאוטוסיבן יעילה לעצירת צירים לפחות ל-48 השעות הקריטיות. במהלך הזמן הזה אנחנו מטפלים גם בהבשלת הריאות של העובר, כך שאם בכל זאת מתבצעת לידה – לפחות התאפשרה הבשלה של מערכת חיים חיונית. הבעיה היא שבשל עלותה הגבוהה של התרופה היא ניתנת רק בבתי חולים מסוימים, שבהם נעשה ניסוי מבוקר בתרופה".

את דבריו מחזק פרופ' אליעזר שלו, יו"ר האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות, מנהל מחלקת נשים במרכז הרפואי העמק ומשנה לדיקן הפקולטה לרפואה בטכניון. "התרופות שבהן משתמשים היום לעיכוב צירים ושאינן מיועדות להתוויה הזו הן בעלות תופעות לוואי לא פשוטות", הוא אומר.

"חברות התרופות לא הרחיבו את ההתוויה של התרופות האלה, ולכן לפני כל שימוש בתרופה לאיזון יתר לחץ דם, שאני משתמש בה לעיכוב לידה, עלי לבקש אישור מקדים באמצעות טופס מיוחד, שמאשר שימוש חריג בתכשיר שלא להתוויה המקורית שלו (מתן תרופה באמצעות הטופס הזה הוא באחריות הרופא שמנפק אותה או המוסד הרפואי ולא באחריות משרד הבריאות – א.א). כל זה בשעה שיש תרופה – אוטוסיבן – שמיועדת לאינדיקציה הספציפית הזו ולא כרוכה בתופעות לוואי.

"מניעה של לידות מוקדמות תחסוך לקופת המדינה הרבה יותר כסף משתעלה הכללת התרופה בסל. הרי רק אשפוז יומי של פג במחלקה לטיפול נמרץ עולה למדינה יותר מ-30 אלף שקל. אז הנה הפרדוקס בעיצומו: הכללת האוטוסיבן בסל היא על חשבון משרד הבריאות, שעה שאחזקת מי שנולד פג ונפגע היא באחריות משרד הרווחה. כך יוצא שגוף אחד, בעל שני כיסים, מבקש לחסוך, אבל משלם בסופו של דבר יותר".

בולמת את האוקסיטוצין

רופאי הנשים לא יודעים תמיד מדוע מתרחשת לידה מוקדמת. "אבל אנחנו יודעים לזהות את השחקנים שמשתתפים בתהליך עצמו, ואחד מהם הוא ההורמון אוקסיטוצין", בתהליך אומרת פרופ' דרורית הוכנר, מנהלת יחידת המיילדות במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. "האוקסיטוצין, שמופרש על ידי בלוטת יותרת המוח, גורם להתכווצות הרחם ומשמש שחקן עיקרי בתהליך הלידה. אוטוסיבן מעכבת את פעילות האוקסיטוצין ומאיטה או מונעת את תהליך הלידה".

במחקר בינלאומי שנערך לפני חמש שנים והשתתפו בו גם מרכזים רפואיים ישראליים נבדקה יעילות האוטוסיבן מול תרופה בשם ריטודרין. "גם זו תרופה שגורמת להרפיית שריר הרחם, כמו האוטוסיבן, אך שלא כמו האחרונה, היא לא נטולת תופעות לוואי", מסבירה פרופ' הוכנר. "אוטוסיבן היא לא תרופת פלא – היא פועלת רק ב-50% מהמקרים ולא מצליחה למנוע או לעכב כל לידה מוקדמת. אך כשהיא פועלת, יעילותה חד משמעית. גם אם מצליחים לדחות את תהליך הלידה ב-48 שעות, מגדילים במידה ניכרת את סיכויי ההישרדות של העובר".

במרכז הרפואי הדסה, שהשתתף במחקר הבינלאומי לבדיקת יעילות האוטוסיבן, התקבלה החלטה מנהלית שלפיה יש להשתמש בתרופה הזו, אם כי לא באופן גורף. "הנהלת בית החולים החליטה שבמצבים מסוימים, כמו צירים בשבוע נמוך מ-32 להריון, הריון מרובה עוברים או במקרה שבו אין תגובה לטיפולים הרגילים – תינתן התרופה", אומרת פרופ' הוכנר. "מאחורי ההחלטה עומדת חשיבה כלכלית נבונה. כי העלות ש'נבזבז' בחדר לידה תחסוך מאוחר יותר עלות גבוהה בהרבה בפגייה".

גם מרכזים רפואיים נוספים, כמו וולפסון והדסה עין כרם, עושים שימוש סלקטיבי באוטוסיבן. בבתי חולים שלא עושים שימוש בתרופה נשים הרות שנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת מקופחות ומופלות לרעה. נשים רבות אף לא מודעות לכך שיש תרופה כזו – דבר שעומד בסתירה לחוק זכויות החולה.