הפרעות קשב וריכוז: אפשר גם בלי ריטלין
הילד לא לומד ומרבה להפריע בכיתה? זה עדיין לא אומר שהוא סובל מהפרעת קשב. גם אם הומלץ לתת לו ריטלין, ייתכן שמדובר באבחנה שגויה. איך תוכלו לאתר את הבעיה האמיתית לפני שתיתנו לו תרופה? הנה כמה דרכים
| האם הוא ישן טוב? |  | האם הוא חרד? | | האם הוא שומע טוב? | | האם חסר לו ברזל? |
| ||||||
| האם הוא רגיש למזון? | | מה עם אומגה 3? | | האלטרנטיבה הטבעית | | דיקור ונוירו-פידבק |
ערן עבר תהליך אבחון, שבסופו קבע המומחה שאכן הילד סובל מ-ADHD, הפרעת קשב וריכוז (Attention Disorder Hyperactivity Deficit). הנוירולוג המליץ על טיפול בריטלין.
התרופה אכן חוללה פלאים. המורים דיווחו על שיפור משמעותי בהתנהגות ובלימודים. אך לריטלין היו גם תופעות לוואי: ערן סבל מכאבי ראש, מבחילות ומכאבי בטן. הוא איבד את תאבונו, ובמשך חצי שנה הפחית חמישה קילו ממשקלו. מדי בוקר התלבטו הוריו אם להמשיך ולתת לו את התרופה.
במקרה סיפר האב לאחד מחבריו, רופא ילדים במקצועו, על הדילמה. החבר שאל על שנתו של הילד, והאב הודה שמאז שהיה קטן השינה שלו לא טובה. הוא נוחר, ישן בפה פעור ומתעורר הרבה בלילה.
בעקבות המלצת החבר הגיע ערן לבדיקה במעבדת שינה. נמצא שהוא סובל מדום נשימה בשינה בשל שקדים מוגדלים שיוצרים חסימה במעבר האוויר ומפריעים לשנתו. לפני כחצי שנה עבר ערן ניתוח לכריתת השקדים, ומאז מדווחים הוריו על שיפור ניכר בשנתו. במקביל מדווחים המורים על שיפור בהתנהגותו ובהישגיו. הוא כבר אינו מטופל בריטלין.
ערן הוא לא מקרה יחיד שאובחן בטעות כסובל מהפרעות קשב וריכוז. אמנם אין נתונים בנושא, אך באוקטובר האחרון הוציאה הוועדה לזכויות הילד של האו"ם אזהרה חמורה כנגד אבחנות פסיכיאטריות שגויות של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, ובעקבות זאת, רישום יתר של תרופות לטיפול ב-ADHD. האזהרה הזאת הצטרפה להוראה שהוציא ה- FDAבאחרונה לשנות את אריזות התרופות לטיפול ב-ADHD ולציין עליהן שהן עלולות לגרום ל"אירועים פסיכיאטריים" הכוללים "הזיות, מחשבות התאבדות, התנהגות פסיכוטית והתנהגות אלימה ועוינת". הארגון גם המליץ להוסיף אזהרה מפני סכנות למוות פתאומי והפרעות בפעילות הלב, בעקבות 25 מקרי תמותה פתאומית של אמריקאים שנטלו תרופות אלה.
2% מהילדים בישראל עד גיל 18 מאובחנים מדי שנה כסובלים מהפרעות קשב וריכוז, ולפי נתונים בינלאומיים ההפרעה מופיעה אצל 8%-5% מהילדים בגילים אלה. על פי הערכת מחלקת הרוקחות של משרד הבריאות, ב-2002 נמכרו 2 מיליון כדורי ריטלין לכ-35 אלף ילדים.
התומכים בתרופה מביאים הוכחות ליעילותה, אך מתנגדיה טוענים שידם של רופאים על הדק התרופה קלה מדי, ושבמקרים לא מעטים היא ניתנת בעקבות אבחנה שגויה.
אז מה עושים כשהרופא / המורה / היועצת מודיעים לכם שכלו כל הקיצין ושריטלין הוא הברירה היחידה? לקחת? לא לקחת? במקום לעסוק בוויכוח הנצחי בעד ונגד התרופה, החלטנו לתת לכם כלים לבדוק ממה הילד שלכם באמת סובל כדי למנוע אבחון שגוי.
במחקר שנערך בהנחייתו של פרופסור גיורא פילר, מנהל היחידה להפרעות שינה בילדים במרכז להפרעות שינה ברמב"ם, השתתפו 66 בנים ובנות בני 12, מתוכם 34 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, שכולם בילו לילה במעבדת השינה. במהלך השינה נמדדו בין היתר גלי המוח שלהם, תנועות העיניים, תנועות הרגליים, ריווי החמצן בדם ופליטת דו-תחמוצת הפחמן. "מצאנו ש-50% מהם סובלים מהפרעות נשימה בשינה, כגון נחירות ודום נשימה בשינה, ואצל 10% נצפו תנועות רגליים לא רצוניות, תזוזות ובעיטות מרובות במהלך השינה - הפרעה מאוד לא שכיחה בקרב ילדים", אומר פרופ' פילר. "כשאיכות השינה לא טובה, אין פלא שהילד עייף במשך היום והריכוז והקשב שלו נפגעים".
ואכן, מחקרים הראו שכאשר גורמים לילדים בריאים להיות ישנוניים ביום, הם מתחילים לפתח תסמינים דומים להפרעת קשב וריכוז. מכיוון שהריטלין הוא למעשה תרופה מעוררת שפועלת להעלאת רמתם של הורמונים מעוררים כדופמין ונוירואדרנלין, תהו החוקרים איך ייתכן שתרופה מעוררת עוזרת לילדים שמאופיינים לכאורה כעירניים יתר על המידה. האם זה אומר שלמעשה הילדים האלה עייפים דווקא?
פרופ' פילר: "כדי לבדוק את השאלה עברו כל המשתתפים במחקר גם בדיקת ישנוניות יומית. כל אחד מהם קיבל חמש הזדמנויות ללכת לישון במהלך היום. למרבה ההפתעה, דווקא הילדים שסבלו מהפרעות קשב וריכוז נרדמו הרבה יותר מהר מהילדים הבריאים. המשמעות היא שהילדים, שמכונים 'היפר-אקטיביים', הם בעצם ילדים עייפים וישנוניים".
במקרים אחרים, כמו זה של ערן, הפרעות קשב וריכוז עלולות להיות תוצאה עקיפה של הפרעת נשימה שגורמת להפרעת שינה. מחקרים מראים שטיפול בהפרעת הנשימה עשוי לפתור את בעיית הקשב.
מה עושים? מבקשים מרופא הילדים שלכם הפניה לאחת ממעבדות השינה, שמצויות בבתי חולים שונים. במקרה שהילד סובל מהפרעת נשימה, פנו לרופא אף-אוזן-גרון והתייעצו עמו כיצד לפתור את הבעיה.
"הפרעת קשב וריכוז מתפתחת עם הגיל", טוען ד"ר יוסי גוזבנסקי, מומחה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר. "האבחנה המבדלת בין הפרעה כזאת להפרעה אחרת חייבת להיות מבוססת על נתוני התפתחות, כמו מהלך ההריון, הלידה, אבני דרך התפתחותיות, מאפייני האופי והטמפרמנט של הילד והתגובות שלו לסביבה. נוסף על כך בודקים כיצד הילד מצטייר במסגרות שבהן הוא נדרש למטלות פורמליות, כמו למידה, אינטראקציה עם ילדים אחרים, עמידה במטלות מוגדרות בטווחי זמן מוגדרים ועוד. נתונים ותצפיות אלה הם בעלי ערך רב בקביעת האבחנה".
מה עושים? פנו לפסיכיאטר או לנוירולוג המתמחה בהפרעות קשב. רק הם יאבחנו אם מדובר בהפרעת קשב התפתחותית פיזיולוגית או בהפרעה על רקע נפשי.
"בשלב ראשון מבצעים בדיקת שמיעה רגילה, ובמקרה שנמצאה לקות, אפילו קלה, נמליץ לילד עם הפרעות קשב על מכשיר שמיעה. אם נמצא שהשמיעה תקינה, נבדוק בשלב השני אם לילד אין בעיית שמיעה בתנאי רעש מתחרים. לכל אחד מאיתנו יש מערכת ברירה מיוחדת העוברת בין המוח לאוזן, שתפקידה להגביר אותות מסוימים - כמו דיבור של המורה למשל, ולהפחית אחרים - כמו הרעש הסביבתי. אצל חלק מהילדים הסובלים מהפרעות קשב המערכת הזאת פועלת בצורה לא תקינה, ולכן הם מתקשים להבדיל בין הגירוי הספציפי שהם אמורים להקשיב לו ובין רעשי הסביבה".
הבדיקות שמאבחנות בעיה זאת נקראות בדיקות קשב אודיטורי. אם נמצא ליקוי כזה, הטיפול יכול לנוע מאימון התנהגותי שבו מלמדים את הילד להקשיב לגירוי ספציפי בתנאים של רעש סביבתי קל שהולך ומתגבר במהלך הטיפול, ועד שימוש במכשיר שמיעה חלש, שמגביר רק את אות הדיבור. בחלק מהמקרים משתמשים אפילו במערכות מיוחדות, שכוללות משדר שמשמש את המורה, המאפשרות לילד לשמוע אותו ישירות".
מה עושים? תבקשו בקופת החולים שלכם הפניה לבדיקת שמיעה. הבדיקות השגרתיות מתבצעות בכל מכוני השמיעה של קופות החולים, ואילו הבדיקות לקשב אודיטורי מבוצעות במכונים של בתי החולים שניידר ואיכילוב.
זאת אמנם דוגמה קיצונית לחוסר בברזל, אך במקרים חמורים פחות התופעות לא ממש נעימות: עייפות, עצבנות, כאבי ראש, אובדן תיאבון וכאבי שרירים.
"מחסור בברזל הוכח כפוגע בתפקודים מנטליים עד כדי פגיעה במנת המשכל של ילדים", אומר ד"ר אודי בר, מומחה לתוספי תזונה. "זהו המחסור השכיח ביותר בעולם המערבי, ובעיקר בקרב תינוקות, ילדים ומתבגרים. מחקרים רבים הראו שילדים הסובלים מחוסר בברזל נוטים יותר לסבול מהפרעות קשב וריכוז ושתוספת ברזל לילדים הזקוקים לכך הביאה לשיפור מובהק במבחני קשב וריכוז".
אך גם מינרלים וויטמינים אחרים משתתפים בחגיגה ובהם אבץ, מגנזיום וויטמין B6. כך, למשל, במחקר שנערך בקרב 611 ילדים הסובלים מהיפראקטיביות, נמצא ש-59% מהם סבלו מחוסר במגנזיום. מחקרים שבהם ניתנה לילדים היפראקטיביים תוספת של ויטמין B6 הדגימו שיפור ניכר במצב, שנמשך גם לאחר הפסקת נטילת הוויטמין.
"המגנזיום חיוני להרפיית השרירים ומערכת העצבים, ולכן מחסור בו עלול בהחלט להיות גורם חשוב בהפרעות קשב וריכוז", מסביר ד"ר בר. "ויטמין B6 חיוני לייצור הסרוטונין, מעביר עצבי חשוב, וכן לתפקוד התקין של מערכת העצבים, ומחסור בו נמצא כקשור בהפרעות נוירולוגיות שונות". לעומת זאת, הקשר בין מחסור באבץ להפרעות קשב וריכוז עדיין לא ברור.
מה עושים? בקשו מרופא הילדים הפניה לבדיקת דם שתבדוק את הערכים הבאים: ברזל, מגנזיום, אבץ וויטמין B6. כדי לוודא מהי הרמה האמיתית של הברזל יש לבדוק לא רק את רמות הברזל החופשי בדם (שמופיעות בבדיקות כ-IRON), אלא גם את רמות הפריטין, שמייצגות את מאגרי הברזל בגופנו. אם יש חוסר, יש ליטול תוסף ברזל.
במקרה שנמצא חוסר במגנזיום, באבץ ובוויטמין B6, תנו לילד מולטי-ויטמין והשלימו את החוסר באמצעות תזונה. אבץ תקבלו מבשר בקר ועוף, מביצים וממאכלי ים. ויטמין B6 תקבלו מבשר בקר ועוף, מדגים, מחלמון ביצה, מבוטנים ואגוזים, מבננות, מאבוקדו, מתפוחי אדמה וממוצרי חיטה מלאה. מגנזיום תקבלו מירקות בעלי עלים ירוקים, מאגוזים, מעדשים, ממוצרי חיטה מלאה, מפולי סויה ומשוקולד מריר.
בשנים שחלפו מאז, גבר העניין ברכיבים שונים שעשויים להשפיע לרעה על ילדים שסובלים מהתסמונת. המחקרים התמקדו בעיקר בצבעי מאכל ובחומרים משמרים, בסוכר מזוקק ובמזונות החשודים כמעוררי אלרגיות (חלב פרה, שוקולד, חיטה, תפוזים, ביצים, עגבניות, בוטנים, תירס וסויה).
לדברי הדיאטנית הקלינית, טובה קראוזה, מניתוח נתוני המחקרים עולה שאצל חלק מהילדים נצפתה הפחתה ניכרת בהתנהגות ההיפראקטיבית כאשר ניזונו מתפריט נטול חומרים משמרים וצבעי מאכל, וכן שילדים בגיל הגן מגיבים טוב יותר לדיאטה נטולת חומרים אלה.
גם הסוכר המזוקק לא יוצא נקי מהעניין. על פי נתונים אמריקאיים, צריכת הסוכר בקרב ילדים עשויה להגיע עד 1,400 גרם בשבוע (!), וחוקרים רבים סבורים שהוא גורם להתנהגות היפראקטיבית או מחמיר את עוצמתה. אלא שאף מחקר עדיין לא הצליח להוכיח זאת באופן נחרץ.
הדבר נכון גם לגבי המחקרים על מזונות החשודים כגורמי אלרגיות, אף שילדים הסובלים מ- ADHD נוטים יותר גם לסבול מאלרגיות, אסתמה, כאבי בטן ודלקות אוזניים לעומת כלל האוכלוסייה.
מה עושים? אף פעם לא מאוחר לאכול בריא. הימנעו ממזונות המכילים את צבע המאכל טרטרזין E201 (עלול להימצא בממתקים צהובים, שקדי מרק, פסטות, קרחונים צהובים) ומן החומר המשמר נתרן בנזואט E112 (עלול להימצא בתרכיזים ממותקים, משקאות קלים וסלטים מוכנים).
הפחיתו גם את כמויות הסוכר במזונו של ילדכם, וזה אומר פחות משקאות ממותקים ופחות חטיפים מתוקים. אם אתם לא בטוחים שילדכם רגיש למזון מסוים או אלרגי אליו, הוציאו את המזון החשוד מהתפריט למשך 3-2 שבועות. אם חל שיפור, החזירו אותו לתפריט ובדקו אם התסמינים מחמירים.
אף שחומצות השומן חיוניות לתפקוד התקין של גופנו, הוא אינו מייצר אותן בעצמו, ולכן אנו חייבים לקבלן מהמזון. DHA ו- EPA נמצאות בעיקר בדגי מעמקים (סול, הרינג, סלמון, טונה ומקרל). הבעיה היא שמרביתנו ממעטים בצריכתם, ולכן קשה מאוד לספק לגוף כמויות נאותות מהן.
עם זאת מתברר שאצל אנשים בריאים הגוף מצליח להפוך חומצות שומן חיוניות אחרות המגיעות ממקורות צמחיים (כגון ירקות עליים ירוקים) ל-DHA ו- EPA. "מחקרים מצאו שלילדים רבים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז יש רמות נמוכות יותר של חומצות שומן חיוניות", מסבירה ד"ר יעל לייטנר, מנהלת המרכז לליקויי למידה בבית החולים איכילוב. "התברר שבילדים אלה קיימת הפרעה בהמרה של חומצות שומן חיוניות ממקורות צמחיים, לחומצות שומן מסוג אומגה 3. התברר שכאשר נותנים לילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז השלמה של אומגה 3, חל שיפור במצבם ובהתנהגותם".
מה עושים? תנו לילד תוסף של אומגה 3. נכון להיום לא קיימת המלצה רשמית למינון המומלץ לילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, אולם המינונים שניתנו במחקרים בנושא עמדו על 500 מיליגרם DHA ו- EPA-180.
התוספים לילדים נמכרים בבתי המרקחת ובבתי טבע בצורת כמוסות, סוכריות, סירופ או ממרח.
במחקר שנערך בראשותו של ד"ר נחום וייסמן, מנהל היחידה לתזונה קלינית במרכז הרפואי תל אביב, השתתפו כ-90 ילדים שאובחנו כבעלי הפרעת ADHD. במהלכו המשתתפים לא קיבלו ריטלין או כל תוסף תזונה אחר. מחציתם קיבלו את תוסף האנזימוטק ומחציתם קיבלה פלצבו. כעבור שלושה חודשים הראו הממצאים שיפור של ממש ביכולת הקשב והריכוז שלהם. הכוונה להרחיב את המחקר כדי שבתוך שנה כבר יהיה התוסף על המדפים.
דיקור: מתברר שלטיפול במחטים סיניות יש השפעה דומה לזו של הריטלין ללא תופעות הלוואי של התרופה. "ההשערה היא שבמצב של הפרעה נוירולוגית כלשהי נסגר 'שער' שחוסם מעבר של פולסים מהמוח לשרירים, ובכך לא מאפשר להניע אותם", מסביר ד"ר רואי גוניק, מומחה לרפואה סינית ולדיקור סיני. "הטיפול בדיקור גורם להעברת פולס למוח, שבתורו גורם לשחרור חומרים שמצליחים 'לפתוח' את השער ובכך מאפשרים להעביר מחדש גירוי לשרירים".
השערה נוספת שמקובלת כיום ושנבדקה במחקרים רבים, היא שבמהלך הדיקור משתחררים מהמוח חומרים כימיים שונים, בהם מתווכים עצביים, שמרגיעים את מערכת העצבים ומאזנים אותה.
את הטיפול בדיקור יש לשלב עם שינוי תזונתי מתאים לפי הרפואה הסינית.
נוירו-פידבק: בשיטה זאת נעשה שינוי של הפעילות האופיינית של גלי המוח באמצעות ביופידבק (משוב ביולוגי). ג'ייסון אלסטר, מומחה ישראלי לטיפול בהפרעות קשב וריכוז באמצעות ביו-פידבק, פיתח שיטה המשכללת את הנוירו-פידבק באמצעות בדיקה הדומה לזאת המתבצעת במכונת אמת. "בעיות קשב וריכוז נובעות גם מהפרעת מתח ולא רק ממקור נוירולוגי", הוא טוען. "אם מצליחים להפחית את המתח, משפרים את הקשב והריכוז באופן ניכר".
את רמת המתח הוא בודק באמצעות אלקטרודות המחוברות לאצבעות הרגישות לשינויים פיזיולוגיים, כמו מתח שרירים/הזעה. "הזיעה מהווה מקור מידע טוב יותר מגלי המוח (שהם פחות יציבים) על מצב הריכוז והקשב. אך מעבר לכך, השיטה מאפשרת להשפיע על המתח הגופני ועל הנשימה. כשהילד נושם לאט ומסודר יותר, גם גלי המוח משתנים. אני גם משלב בטיפול עזרים אחרים כמו יוגה ודמיון מודרך".
