מרשם לאסון: כשלוקחים יותר מדי תרופות ביחד

עניין ידוע בקרב רופאים הוא שהמטופל חש מסופק בצאתו מהמרפאה כשמרשם תרופה חדש בידו - מרשם שממלא אותו בתקווה לשיפור דרמטי במצבו. האמת היא שקשה היום למצוא בני 60 ומעלה שאינם נוטלים פחות מ-3 תרופות ביום. למעשה, כמחצית מאוכלוסיית הגיל השלישי נוטלים 5 או יותר תרופות ביום, ויותר מעשירית מהם נוטלים גם 10 תרופות ויותר.

התרופות אמנם האריכו את תוחלת החיים באופן דרמטי בעשורים האחרונים, אך מתברר שפעמים רבות מדי מעמיסים רופאים יותר מדי תרופות על החולה. חלקן 'חופפות' אחת את השנייה, חלקן סותרות, מגבירות או מבטלות את האפקטיביות של התרופות האחרות הניתנות לחולה, ולעיתים השילוב ביניהן גורם לתופעות לוואי קשות עד קטלניות.

ככל שאתם נוטלים יותר תרופות, כך גדל הסיכוי שלפחות אחת מהן מיותרת. מחקר שפורסם בחודש ספטמבר אשתקד בכתב העת של האגודה האמריקאית לגריאטריה הראה כי 20 עד 60 אחוז מהאמריקאים מעל גיל 54 מקבלים לפחות תרופה אחת מיותרת, שניתנת בדרך כלל בטעות, בעיקר בשל היעדר תיאום בין הרופאים השונים המטפלים בחולה או משום שהרופא שרשם את המרשם לתרופה לא היה מודע לעובדה שהבעיה נפתרה או שהיא כבר לא רלוונטית לבעיה הנוכחית של המטופל.

המטופלים מקבלים מרשמים מהרבה רופאים מקצועיים, שלא בהכרח מודעים לתרופות האחרות שהחולה נוטל (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

אותו מחקר גילה כי 20 אחוז מהאנשים המבוגרים קיבלו תרופות שאינן יעילות לטיפול בבעיה הרפואית שממנה סבלו. כך למשל קיבלו חלק מהמטופלים אנטיביוטיקה לזיהום נגיפי, בעוד שאנטיביוטיקה פועלת אך ורק על חיידקים. נשים קיבלו תחליפי ברזל גם כאשר לא סבלו מחוסר ברזל. אחרות קיבלו טיפול בהורמון אסטרוגן למניעת מחלות לב, אף שמחקרים הוכיחו כי יעילותו של טיפול באסטרוגן למניעת מחלות אלה נמוכה.

מחקר שנערך בנורבגיה ופורסם בכתב העת Archives of Internal Medicine מצא כי חולים רבים מתים כתוצאה מתגובות בין תרופתיות. החוקרים בדקו 732 מקרי מוות בקרב חולים שאושפזו בבית החולים בנורדביהאגן בנורבגיה. תוצאות נתיחת גופות ובדיקת התרופות שבהן טופלו הנפטרים גילו כי 18.2% מהחולים מתו בשל אחת או יותר מהתרופות שקיבלו. לטענת החוקרים, ככל שעלה מספר התרופות שקיבלו החולים, כך עלה שיעור מקרי התמותה.

שילוב קטלני

על פי סקרים שנערכו בארה"ב, כ-40 אחוז מהאמריקאים מקבלים מרשמים לתרופות מיותר מאשר רופא אחד, וכמו כל דבר - גם בתחום הרפואה צועדת ישראל בעקבות ארץ האפשרויות הבלתי מוגבלות. ריבוי הרופאים העצמאים בקופות החולים והגישה הישירה לרופאים המומחים בקהילה מובילים את המטופל לכמה רופאים בו בזמן. אף שקופות החולים מיחשבו את מערך הטיפול הרפואי במבוטחים, לא כל הרופאים בודקים את רשימת התרופות הכוללת של המטופל, וחלקם אינם מתמצאים בתגובות הבין תרופתיות שעלולות להיווצר כתוצאה מנטילה של מספר תרופות בו זמנית.

מטופלים עלולים לקבל גם תרופות שונות, שיש להן אפקט דומה. כך למשל מטופל שסובל ממיגרנות עשוי לקבל מידי הנוירולוג תרופה מסוג חוסם בטא, הניטלת מדי יום ומונעת את ההתקפים. תרופה זו משמשת גם לטיפול ביתר לחץ דם. אותו מטופל עשוי לקבל מידי רופא המשפחה תרופות נוספות או דומות להורדת לחץ הדם שלו. השילוב הזה קטלני ואף עלול לגרום למוות.

באופן דומה מטופל שלוקה בסוכרת ובדיכאון עשוי לקבל מהפסיכיאטר מרשם לתרופה פרוזאק ובה בעת לקבל מהאנדוקרינולוג מרשם לתרופה ממשפחת הטריציקליים להקלת כאב עצבי (נוירופתי), שגם לה אפקט אנטי דיכאוני. נטילת שתי התרופות האלה במקביל עלולה לגרום לתופעות לוואי חמורות.

אבל לא רק מספר התרופות מעלה את הסיכון, אלא גם המינון שלהן. חלק מהתרופות ניתנות במינון מקסימלי, בעוד שמינונים נמוכים יותר עשויים להועיל באותה מידה. מחקרים רבים שפורסמו בשנים האחרונות הראו כי תרופות לטיפול בדלקות מפרקים, רמות כולסטרול גבוהות, דיכאון, יתר לחץ דם, נדודי שינה וכיבי קיבה יעילות גם במינון נמוך מהמקובל. מינון כזה מפחית את הסיכון לתופעות לוואי ואת תופעות הלוואי עצמן. מינון נמוך יותר חשוב במיוחד למטופלים מבוגרים, רזים או כאלה הסובלים מרגישויות לאלכוהול או קפאין - אלה עלולים לפתח רגישות למרכיבים שונים בתרופות.

בעיה נוספת שרופאים לא מרבים לתת עליה את הדעת היא התמשכות השימוש בתרופות שנועדו מלכתחילה לטווח קצר. כך למשל אלה הנוטלים את התרופה אומפראזול (לוסק), המיועדת לטיפול בצרבת, צריכים לעשות הפסקה אחרי 6 חודשי שימוש. אלה הנוטלים חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון צריכים לערוך הפסקה אחרי שנה. ההפסקה הזו אמורה לבדוק אם הבעיה נותרה בעינה לאחר הפסקת השימוש או שהיא כבר אינה קיימת. אך רבים ממשיכים ליטול את התרופות האלה ברציפות במשך תקופות ארוכות.

תרופות אחרות כמו משככי כאבים, תרופות לשינה ומשלשלים גורמות לתלות בשימוש ממושך. התוצאה: הגוף דורש מינונים הולכים וגדלים, אחרת התרופה אינה משפיעה. למעשה גורמות התרופות הללו להתמכרות, והגמילה מהן יוצרת בעיה חדשה לגמרי.

כאמור, חלק מהתרופות מעכבות את השפעתן של תרופות אחרות וחלקן מגבירות יתר על המידה את ההשפעה של האחרות. תופעות כאלה עשויות להיות מסכנות חיים. כך למשל הוספת אנטיביוטיקה או טיפול נוגד פטריות לתרופות מסוג סטטינים מגביר את הסיכון לנזק כלייתי חמור.

כשהרופא לא בתמונה

גם שילוב של תרופות וצמחי מרפא או ויטמינים עלול להיות מסוכן ביותר. כך למשל תוספות סידן או ברזל פוגמות ביעילות הספיגה של תרופות. תחליפי אשלגן עלולים להוביל לרמות גבוהות במיוחד של אשלגן אצל מי שנוטלים תרופות ליתר לחץ דם ממשפחת ACE או ARB. רמות כאלה פוגמות בתפקוד הלב ועלולות לגרום להפרעות קצב קטלניות.

"אנשים נוטלים תרופות קונבנציונליות ובאותה עת נוטלים על דעת עצמם תרופות שאינן דורשות מרשם, או ויטמינים ותוספי מזון, מבלי שהרופא המטפל שלהם יודע על כך", אומרת פרופ' אהובה גוליק, מנהלת מחלקה פנימית בביה"ח אסף הרופא ומומחית לפרמקולוגיה קלינית. "כך נוצרת בעיה אמיתית בממשק הבין תרופתי. הרופא לא תמיד שואל, החולה לא תמיד מספר, ומכאן הדרך קצרה לתופעות לוואי".

כך למשל שילוב של קומאדין, תרופה הניתנת לטיפול בהפרעות קרישה, וצמחי מרפא כגון ג'ינסנג, שורש אנג'ליקה, פרחי ארניקה, שום, ג'ינקו, פסיפלורה וכורכום, כמו גם קו-אנזים Q01 ותה ירוק, מגביר את השפעת התרופה ומעלה את הסיכון לדימומים. מנגד, צמחים בעלי עלים ירוקים, המכילים רמות גבוהות של ויטמין K, מעכבים את פעילות הקומאדין ועלולים להחיש את קרישת הדם בעורקים.

לדברי פרופ' גוליק, תגובות בין תרופתיות עלולות להתרחש גם בשימוש בטיפות עיניים, טיפות אף ומשחות מקומיות - הניתנות לרכישה ללא מרשם רופא - שחודרות לזרם הדם ויש להן השפעה כלל מערכתית.

"תגובות בין תרופתיות שכיחות מאוד בארה"ב וגם בארץ", מסבירה פרופ' שמעונה יוסלזון, מומחית לפרמקולוגיה מבית הספר לרוקחות של האוניברסיטה העברית. "אין כיום מיחשוב מרכזי, שמאפשר לרופאים או לרוקחים לראות מיד את כל התרופות שהחולה מקבל ואת תופעות הלוואי שלהן. חלק מהרופאים כלל לא מכירים את תופעות הלוואי. בחלק מהמקרים המטופלים נמצאים בסכנת חיים ממש, שהם כלל אינם מודעים לה".

כך לדוגמה תרופות נוגדות דיכאון עלולות לעכב את פעולתן של תרופות ממשפחת הסטטינים (כמו סימוביל וליפיטור), המשמשות להורדת כולסטרול. התוצאה: עלייה מסוכנת ברמות הכולסטרול. התרופה אמיודרון (פרוקור) המשמשת לטיפול בהפרעות קצב, גורמת לעיכוב פעולת תרופות מקבוצת הסטטינים, נוגדי דיכאון ממשפחת SSRI וקומאדין. אמיודרון עלולה גם להגביר את פעילות התרופה דיגוקסין, המיועדת לטיפול ביתר לחץ דם, מה שעשוי לגרום לפגיעה כלייתית חמורה. שילוב של פרוזאק, תרופה נוגדת דיכאון, עם וארפארין (קומדין), תרופה נוגדת קרישה, יכול להגביר את הסיכון לדימום יתר אצל החולים.

אחת התרופות הרעילות ביותר בבית היא פרצטאמול, המוכרת כאקמול ודקסמול. במינון של יותר מ-4 גרם ליום גורמת התרופה הזו לפגיעה חמורה בכבד. אבל המרכיב פראצטמול מצוי בתכשירים רבים נגד הצטננות. מטופלים הנוטלים אקמול יחד עם תרופה להצטננות חשופים למינון גבוה במיוחד של פרצטאמול ולתופעות לוואי חמורות.

הפתרון: מערכת מידע

צעד חשוב לעבר הקמת מערכת ממוחשבת, שתשים קץ לכפילויות ולתגובות הבין תרופתיות, עשתה לפני מספר שנים חברת נס טכנולוגיות הישראלית, שפיתחה את תוכנת 'אופק' לניהול רפואי ממוחשב. התוכנה הוכנסה לכל המרפאות ובתי החולים של שירותי בריאות כללית, ואשתקד שולבה גם במערכת הממוחשבת של המרכז הרפואי שיבא.

באמצעות התוכנה מקבל הרופא המטפל את פירוט התרופות והמינונים שמקבל המטופל. עם זאת, התוכנה אינה כוללת נתונים על חברי הקופות האחרות ועדיין לא מצליחה להתריע על כך שהמטופל עשוי לקבל תרופות שלא לצורך.

אשתקד הכריז משרד הבריאות על פרויקט הרשומה הרפואית - מאגר נתונים ממוחשב שאמור לייעל את הטיפול הרפואי בחולה. הרשומה הרפואית אמורה להיות נגישה לכל רופא מכל מרכז רפואי ולפתור בעיות רבות הנובעות מהגעתם לבתי חולים של חולים או פצועים שאינם מסוגלים להשיב על שאלות הצוות הרפואי בנוגע לרגישותם לתרופות, ניתוחים שעברו ואשפוזים קודמים שלהם.

כאשר הפרויקט הזה יושלם תהיה ישראל המדינה הראשונה בעולם עם מאגר הכולל מידע רפואי על כל האזרחים. ועדת מומחים של ההסתדרות הרפואית עדיין בודקת בעיות אתיות העלולות לנבוע מהחשיפה של כל אזרח, בעיקר בהקשר של זכותו של החולה לסודיות רפואית. עם זאת, ברור כבר היום שהמידע יעבור רק בעת מתן שירות רפואי ויהיה לצפייה בלבד. נושאים רגישים, כמו מחלת איידס, מחלת נפש או הפסקת הריון במגזרים מסוימים, ידרשו את הסכמת החולה להכללתם במערכת.

הכתבה המלאה מתפרסמת היום ב'ידיעות אחרונות'