מחדלים בגיבוש טיס: "אפשר היה להציל את איתי"

ניתן היה למנוע את מותו של הנער בגיבוש לקורס הטיס בקיץ, לאחר שלקה במכת חום - זו השורה התחתונה מדו"ח ועדת החקירה שבדקה את האירוע הקשה, המתפרסם לראשונה ב-ynet. בעקבות שורה ארוכה של ליקויים וכשלים שנחשפו בתחקיר, ממליצה הוועדה למפקד חיל-האוויר לחולל מהפכה בגיבוש היוקרתי ולנקוט צעדים פיקודיים נגד מפקד בית-הספר לטיסה וקצינים נוספים.

• לקריאת חלקים מהדו"ח - לחצו כאן  
  

יומו הרביעי של הגיבוש לקורס טיס 159 בבסיס חיל-האוויר בחצרים, שחל ב-23 באוגוסט, התנהל בשעות הבוקר תחת עומס חום גבוה. החניך איתי שרון (17), בן יחיד למשפחה שכולה שאביו, סרן מוטי ז"ל, נהרג כטייס בתאונה טיסה במסוק יסעור ב-88', התמוטט לנגד עיני חבריו. הוא קיבל טיפול בשטח ובבית-החולים "סורוקה" בבאר-שבע, אולם מאמצי הרופאים להצילו עלו בתוהו. שלושה חודשים לאחר מכן מתברר שהאירוע הזה יכול היה להיגמר אחרת, אבל שורה ארוכה של כשלים הובילו לאסון.

לפני ההתמוטטות: חובשים לא כשירים 

• התחקיר מגלה כי שמונה מתוך 12 החובשים שהוקצו לגיבוש, כלל לא היו כשירים. החובש שטיפל בשרון ז"ל, עבר אימון מלא הקשור לתחום עיסוקו לפני שבע שנים. ההסבר לעניין של גורמי הרפואה הוא מיעוט ימי מילואים, למעשה מ-2003 לא התקיימו אימוני חובשים במילואים.
• הצוות הרפואי לא עבר הכנה ל"תרחיש האיום" - זיהוי וטיפול בבעיות אקלים, כמו כן במסגרת ניהול הסיכונים לא הייתה כלל התייחסות למכות חום ולמוטיבציית יתר, בעיות שזוהו בתחקיר כמרכיבי סיכון מרכזיים בגיבוש.
• אמצעי הקשר שהוכנו לגיבוש - מ"ק מדגם 624, לא נתנו מענה לשליטה, והכוחות נאלצו למצוא פתרונות באמצעות טלפונים ניידים אישיים.
  

רגע ההתמוטטות: זיהוי מאוחר, טיפול לקוי   

• החובש שהיה במרחק מאה מטר בלבד מהמקום הגיע בתוך שתי דקות וגרס שמדובר בהרעלת מים.
• החובש ואיש מסגל הפיקוד לא חשדו כי מדובר במכת חום וכך, במשך 8 דקות יקרות נמנע טיפול מתאים - ניסיונות קירור ושפיכת מים. העיכוב בהבאתו לרופא נבע מהעובדה שברכב הפינוי לא הייתה אלונקה, כמו כן היה צורך לפרק מן הרכב את עוקב המים (מיכל מים המחובר לרכב הצבאי).
• שרון, שחום גופו עמד ברגעים אלה על יותר מ-43 מעלות, הוכנס לרכב הפינוי, הושכב על רצפת הרכב החמה, ללא בידוד וללא ניסיונות קירור.
• ברכב לא היו שני מיכלי מים של 20 ליטר כל אחד כנדרש על-פי הפקודות. הנסיעה ממקום ההתמוטטות לרופא נמשכה 3 דקות נוספות. עם הגיעו של שרון לרופא - זוהתה לראשונה מכת החום.
• האמבולנס הצבאי שהזעיק הרופא על מנת לפנות את שרון לבית החולים, הגיע ללא הציוד הדרוש - תרופות ומוניטור.
• בית החולים לא ערוך היה להגיעו של נער במצב קשה. ב"בסורוקה" הסבירו שקיבלו הודעה על חייל שהתמוטט עם חום, מקרה שגרתי של חייל תשוש ולא עודכנו כי מדובר במכת חום וצעיר שמונשם.
  

המסקנות: ניתן היה להציל את איתי 

המוות הזה היה, כך עולה ממסקנות הוועדה, מיותר. "אילו מכת החום שממנה סבל החניך הייתה מאובחנת במהלך השעה שבה שהה במנוחה מחוץ לפעילות, בסבירות גבוהה נתן היה על-ידי טיפול נכון, להציל את חייו".

על פעילות החובש, קבעה הוועדה כי "הקצאת חובש לא כשיר... תרמה לאי מתן טיפול נכון בזמן קריטי". הסגל הרפואי והפיקודי, כך נקבע, "לא היה מיומן ולא היה ערוך כנדרש לביצוע פינוי רפואי... עוצמת חוסר ההבנה כי מדובר במכת חום, מומחשת בכך שהחניך הונח על רצפת ארגז חמה בתוך רכב חם". 

על אי ההבנה בתקשורת מול בית החולים נקבע כי "עיכובים של דקות בודדות בבית החולים התרחשו בשלב קריטי בו הנפגע סבל ממצוקה נשימתית". לסיכום, קובעת הוועדה: "ייתכן שניתן היה להציל את חייו בשלוש הזדמנויות שונות: במהלך הזמן ששהה בצל - בסבירות גבוהה. ברגע ההתמוטטות ועם ההגעה לבית החולים".

המלצות אישיות נגד מפקד בית הספר לטיס

בפן המערכתי חושף הדו"ח שורה של כשלים וליקויים: כך למשל נקבע שהגיבוש ארוך מדי ללא הצדקה, היה חוסר באישורים מתאימים מבעלי תפקידים, סגל בעל ניסיון פיקודי מועט, בלבול באשר לכללים פעילות בתנאי חום כבדים, חוסר בקרה ואי התייחסות למוטיבציה הגבוהה שיש לחניכים כסיבה לאי פניה לסיוע רפואי ואף בעיות בבקרת מים ומזון.