הרדמה מלאה ומקומית: על הנזקים כבר שמעתם?

זה קרה לה במהלך בירור גסטרואנטרולוגי שגרתי. לאה (השם המלא שמור במערכת), 58, התעוררה בחדר ההתאוששות לאחר בדיקת האנדוסקופיה שעברה והבחינה בפניו המודאגות של הגסטרואנטרולוג (מומחה לדרכי עיכול) שביצע את הבדיקה. "איך את מרגישה", הוא שאל. "קצת מטושטשת, אבל בסדר", ענתה, "למה, קרה משהו?" הרופא נאנח. "עשית לנו קצת בעיות בזמן הבדיקה", הוא אמר. "אחרי שקיבלת את זריקת הטשטוש התקשית לנשום והיה צורך להנשים אותך, אבל עכשיו אני רואה שהתאוששת. בכל אופן תישארי אצלנו להשגחה עד מחר".

מאוחר יותר יספר לה בעלה שבשלב מסוים הובהל לחדר הבדיקה רופא מרדים, ורק כשהסתיימה הבדיקה והגסטרואנטרולוג יצא ודיווח לו על מה שקרה לה, הוא הבין שלמעשה, עד לאותו רגע לא היה נוכח בחדר מרדים ושמי שהזריק לה את חומר הטשטוש היה הגסטרואנטרולוג בעצמו.

למזלה הרב השיבוש שחל במהלך הבדיקה בעקבות זריקת הטשטוש שקיבלה הסתיים בשלום, והיא שוחררה למחרת היום, כשהאירוע נותר בזיכרונה כאפיזודה לא נעימה אך חולפת. ואולם לא מעט תקלות מתרחשות במהלך הרדמות, אם כי רק לעתים נדירות הן חמורות עד כדי כך שהן מובילות למוות.

סקר שערך לאחרונה איגוד המרדימים מצביע על כך ש־31% מהציבור הישראלי פוחדים מההרדמה יותר מאשר מהניתוח. אבל למרות הפחד ולמרות שמחצית מהישראלים עברו לפחות ניתוח אחד בחייהם, רוב האנשים יודעים מעט מאוד על ההליך ועל תפקידו של המרדים. למעשה, אחד מכל שלושה ישראלים אינו יודע שהמרדים הוא רופא, וכמעט מחצית מהישראלים אינם יודעים שהמרדים נשאר בחדר הניתוח במהלך כל הניתוח.

"רוב האנשים העומדים לעבור ניתוח מקדישים מאמצים רבים כדי לברר מיהו הרופא המנתח, ואילו להרדמה מוקדשת תשומת לב מועטה בלבד", אומרת פרופ' עידית מטות, מרדימה בכירה במחלקת הרדמה וטיפול נמרץ בבית החולים הדסה עין כרם ומזכירת איגוד המרדימים בישראל. "מאחר שעבודתו של המרדים מתבצעת מאחורי הקלעים, אנשים אינם מודעים לה, ולכן אינם מבינים עד כמה היא חשובה להצלחת הניתוח ולמניעת תחלואה לאחריו, החל מכאבים, בחילות והקאות, וכלה בהפרעות קצב, בעיות נשימה או התקפי לב".

אז מה באמת עושה הרופא המרדים, מהם סוגי ההרדמות המשמשים לביצוע הליכים רפואיים כמו ניתוחים ובדיקות פולשניות, מהן הסכנות הטמונות בכל אחד מהם, והאם בכלל אנו יכולים להשפיע על משהו בתהליך הזה?

מי מטשטש אתכם

"קיימים ארבעה סוגים של הרדמה", מסביר ד"ר לאוניד אידלמן, מנהל מחלקת ההרדמה בבית החולים בילינסון, שהיה עד לאחרונה גם יו"ר איגוד המרדימים בישראל. "הסוג הראשון הוא סדציה – שנקרא בלשון העם טשטוש. שלושת סוגי ההרדמה האחרים הם הרדמה עמוקה, הרדמה מקומית והרדמה אזורית".

לטשטוש, שמוכר להרבה אנשים מהליכים רפואיים רבים כמו בדיקות שונות וטיפולי שיניים, יש תדמית של הליך פשוט, אולם הטרגדיה שאירעה לפני שנתיים לנכדו של אורי לופוליאנסקי, ראש עיריית ירושלים (ראו מסגרת),

ממחישה היטב את סיכוניו. במהלך טיפול שיניים שגרתי נפטר הפעוט בן השנתיים בעקבות סדציה שנתנה רופאת השיניים.

ד"ר אידלמן: "הטרגדיה הזאת זכתה לכותרות בגלל הייחוס המשפחתי, אבל זה אינו המקרה הראשון, ולצערי גם לא האחרון שבו מתרחשת תקלה חמורה במהלך סדציה שנותן רופא שאינו מומחה להרדמה".

מתברר שעל־פי החוק הישראלי כל רופא רשאי למעשה לבצע כל הליך רפואי, החל בהרדמה וכלה בניתוח לב. בעקבות זאת נוצר מצב בלתי נסבל שבו רופאים נטולי הכשרה בתחום מבצעים סדציה. כדי להסדיר את הבעייתיות שבמצב זה, הוציא משרד הבריאות נוהל שלפיו רק רופאים שעברו קורס בתחום ההרדמה יוכלו לבצע סדציה. לכאורה שיפור אם לא מביאים בחשבון עובדה אחת: הקורס נמשך שש שעות בלבד.

- מה מסובך כל־כך במתן טשטוש?

ד"ר אידלמן: "קיימים שלושה סוגים של טשטוש, שנעים מטשטוש קל ושטחי ועד לטשטוש עמוק. הטשטוש הקל נועד רק להרגעת החרדה של החולה, ואפשר להשיגו אפילו בעזרת ואליום במינון נמוך. במקרה זה החולה למעשה ער ומגיב להוראות, והוא רק רגוע יותר. הסוג השני עמוק יותר, וגורם לערפול ההכרה ולישנוניות, אבל החולה מתעורר בתגובה לגירוי קל יחסית, כמו למשל, כשמזיזים את ידו. הסוג השלישי הוא טשטוש עמוק, שבו החולה אינו מגיב לגירויים, וכדי להעירו יש צורך להכאיב לו בצורה ניכרת.

עומק הטשטוש תלוי בכמה גורמים, בהם מינון התרופה או התרופות שנותנים למטופל, סוג התרופה/ות והשילוב בין התרופות השונות. נוסף על כך הוא תלוי גם בתגובה האינדיבידואלית של כל חולה, שמושפעת בין היתר ממחלות הרקע שלו. הבעיה היא שמדובר בתהליך דינמי מאוד, כשטשטוש חלקי יכול לפעמים לגלוש במהירות למצב שבו המטופל מאבד את השליטה על הנשימה ותפקודי הלב שלו. במצב כזה כל שנייה היא גורלית. אם לא נפתח לו במהירות נתיב אוויר ונתחיל להנשימו באופן מלאכותי, עלולה רמת החמצן בדמו לרדת ובתוך דקות ספורות ייגרם לו נזק בלתי הפיך. רופא שאינו מיומן ומנוסה בהחייאה במצבי חירום עלול להיכשל ולאבד את החולה".

31% פוחדים מההרדמה יותר מהניתוח עצמו (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

הדינמיות של עומק הטשטוש והמהירות שבה עלול המטופל לאבד שליטה על נשימתו ולהגיע למצב של דום נשימה, הופכות את פעולת הסדציה למורכבת מאוד הדורשת מעקב צמוד אחר פעילות הנשימה והלב של החולה. ד"ר אידלמן מספר שלמרות שהוא עצמו עובד כרופא מרדים כבר שלושים שנה ומבצע הרדמות מסובכות ביותר בניתוחים קשים וארוכים, כמו השתלות כבד וריאות, בכל פעם שהוא מבצע סדציה, הוא דרוך מאוד ונמצא במתח גדול יותר מאשר בעת ביצוע הרדמה מלאה.

"בהרדמה מלאה החולה נמצא כולו בידיי, כשמתחילת התהליך הוא מונשם ואני שולט על תפקודי הנשימה והלב שלו באופן מלא ויודע בדיוק איך יתקדם התהליך", הוא מסביר. "לעומת זאת, הסדציה היא מצב ביניים, שבו מצד אחד אני גורם לחולה להיות רדום בעזרת תרופות, ומצד אחר אינני שולט בתפקודיו.

חוסר השליטה המלאה גורם למצב שבו קשה מאוד לזהות בעיות בשלב מוקדם ולהתערב. ואם לי כרופא מרדים ותיק זה קשה, נשאלת השאלה מה קורה כשהרופא אינו מיומן. מאחר שאני מכיר הרבה מקרים שבהם סדציה לא עלתה יפה וחולים נזקקו לאשפוז בטיפול נמרץ, העובדה שרופאים בלתי מיומנים מבצעים כיום סדציה באופן נרחב, בבתי חולים ובמרפאות פרטיות, ולעתים אפילו בלי לעבור את אותו קורס קצרצר, מדאיגה אותי מאוד".

זאת לא הבעיה היחידה. סכנה גדולה לא פחות טמונה בעובדה שהרופא המבצע את ההליך הרפואי הוא זה שצריך לבצע בו בזמן גם את הסדציה, כך שהוא נאלץ ללהטט בין ביצוע הבדיקה או הטיפול הרפואי ובין השגחה על החולה.

פרופ' מטות ערכה לפני כמה שנים מחקר עם רופא ריאות בנושא טיפולי ברונכוסקופיה אצל חולי ריאות שמטרתו לבחון אם הרופא יכול לנטר את החולה וגם לבצע את ההליך הרפואי בו זמנית. במהלך עבודתה היא עקבה אחר פעילות הלב של החולים כדי לבדוק אם חולים אלה, שנמצאים בדרגת סיכון גבוהה לפתח אירועי לב והפרעות קצב, מצויים בסיכון להתרחשות אירועים שכאלה במהלך הברונכוסקופיה. הממצאים: אצל רבים מהחולים אכן הופיעו אירועי לב והפרעות קצב, אולם במקרים רבים הרופא לא הצליח להבחין בהם משום שהיה עסוק בבדיקה.

"בהרדמה מלאה החולה נמצא כולו בידיי" (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

"כשרופא מבצע הליך רפואי כלשהו הוא צריך להתרכז אך ורק בו", היא טוענת. "לא ייתכן שאדם אחד יצטרך בו זמנית גם לטפל בחולה וגם לנטר אותו ולבצע מעקב אחר הדופק, לחץ הדם והנשימה שלו. במקרה שמשהו משתבש והחולה מפתח דום נשימה, מה אמור הרופא לעשות? להפסיק את ההליך באמצע ולבצע החייאה?"

במטרה לשפר את המצב הציע איגוד המרדימים כבר לפני שנתיים תיקון הדורש כללים קשוחים יותר, ביניהם מתן היתר לביצוע סדציה שטחית בלבד לרופאים שאינם מרדימים, הגבלת התרופות שבהן מותר לרופאים שאינם מרדימים להשתמש והדרכה ממושכת יותר. הנוהל הזה התקבל על־ידי המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ, שהיא זרוע של משרד הבריאות, אולם משום מה, למרות שחלפה שנה מאז שהיא אישרה אותו, משרד הבריאות עדיין לא פרסם אותו. מדוברות משרד הבריאות התקבלה תגובה לקונית לעניין שלפיה, בימים אלה עובדים על הכנת חוזר בנושא הסדציה בעזרת רופא מרדים. "עיקר הנוהל הוא הצורך לאזן בין דרישות בטיחות המטופל ובין זמינות השירות".

כאב בהרדמה מלאה

דניאל (שם בדוי), תושב הצפון בן 57, שכב על בטנו בחדר הניתוח. פתאום הוא הרגיש שהרופאים מתחילים לחתוך אותו. הכאב היה נורא. הוא ניסה לצעוק ולסמן לרופאים שהוא ער ומרגיש הכל, אבל לא הצליח. איש לא שמע אותו. הוא

רצה לברוח אבל לא יכול היה לזוז. ידיו ורגליו לא נשמעו לו.

את הסיוט הזה, שהוא התגשמות הפחדים של כל מי שעובר ניתוח, הוא חווה לפני כשלוש שנים במהלך ניתוח גב שעבר בבית החולים רמב"ם. "בגלל תקלה במכונת ההרדמה הוא לא הורדם, ובעקבות זאת הוא היה במצב של ערות והרגיש את כל מהלך הניתוח", מספר עורך דינו, רוני משה. "הכאבים העזים גרמו לעלייה חדה בלחץ הדם שלו, אך מכיוון שהרופאים לא הבחינו שהוא אינו מורדם, הם הזריקו לו תרופות להורדת לחץ הדם. הסבל הנורא שלו נמשך קרוב לשעה ולבסוף הוא איבד את הכרתו".

באמצעות עורך דינו הוא תבע את בית החולים. התביעה הסתיימה בפשרה ובפיצויים שבית החולים העדיף להגיע אליהם מחוץ לכותלי בית המשפט.

"הסיפור הזה הוא הסיוט של כל מנותח", אומר ד"ר אידלמן. "מקרים כאלה מתרחשים אמנם לעתים נדירות, אולם בגלל טבעם הם זוכים לפרסום רב. ישנם שני סוגים של ערות במהלך ההרדמה. במצב הראשון, כמו במקרה של דניאל, החולה ער לחלוטין ומרגיש כאב. מצב זה הוא הנורא ביותר, משום שלמרות שהחולה מרגיש הכל, הוא אינו יכול לדווח על כך. המצב השני הוא כשהחולה ער באופן חלקי, אך אינו מרגיש כאב. מאחר שחוש השמיעה מתעורר ראשון, החולה שומע חלק מהקולות בחדר הניתוח, ולכן לאחר הניתוח הוא זוכר שהיה ער.

הדוגמה הטובה ביותר לכך היא ניתוחים קיסריים בהרדמה כללית. בשלב הראשון של הניתוח היולדת מקבלת יחסית מעט תרופות הרדמה כדי לא להשפיע על העובר. בעקבות זאת לעתים היא יכולה לזכור את השלב הזה, ולמרות שבהמשך היא תהיה רדומה, היא לא תשכח את שלב הערות. כדי להימנע ממצבים כאלה, משתמשים כיום בארצות הברית במכשירים העוקבים אחר הפעילות החשמלית של המוח במהלך ההרדמה, שמהווים אמצעי ניטור נוסף בידי המרדים כדי לזהות אם החולה רדום מספיק. בארץ חוסכים בכסף ולא משתמשים במכשיר הזה".

- באילו תרופות משתמשים לצורך הרדמה מלאה?

"התרופות נחלקות לתרופות נגד כאבים ותרופות היפנוטיות שגורמות לשינה. נוסף על כך בחלק גדול מההרדמות נותנים תרופות שפועלות כמשתקי שרירים, כדי שהחולה לא יתנגד ויזוז ויהיה אפשר לבצע את הניתוח. בין היתר, התרופות האלה משתקות גם את שרירי הנשימה, ולכן תפקידו של הרופא המרדים הוא גם להנשים את החולה ולספק לו חמצן".

- כיצד בעצם פועלות התרופות המרדימות?

"באופן מפתיע, התשובה היא שאיננו יודעים. הדרך שבה פועלות תרופות ההרדמה היא אחד התחומים הפחות מפוענחים ופחות ברורים בעולם הרפואה גם כיום. ישנן כמה תיאוריות בנושא, אבל אין לכך תשובה מדעית חד־משמעית".

- איך מעירים את החולה מההרדמה?

"לא קיימת זריקה שגורמת להתעוררות. כדי לגרום להתעוררות, מפסיקים את מתן תרופות ההרדמה וכשהחולה מתחיל לנשום בכוחות עצמו מוציאים את הצינור מקנה הנשימה ומעבירים אותו לכמה שעות בחדר ההתאוששות, שם מוודאים שכל המערכות החיוניות חזרו לתפקד כשורה".

פרט לכאב טומנת בחובה ההרדמה המלאה סיכונים לא מעטים הנובעים מהשינויים הדרמטיים שגורמות תרופות ההרדמה, בעיקר בשלבים הראשונים והאחרונים של התהליך.

ד"ר אידלמן משווה את זה לטיסה: "בשלב ה'המראה', כשהחולה עובר ממצב של ערנות למצב של הרדמה עמוקה, מתרחשים שינויים עצומים בגופו. הוא מפסיק לנשום ולחץ הדם והדופק שלו יורדים. במצב הזה, על הרופא המרדים לתכנן היטב את צעדיו ולשקול כיצד להתגבר על התופעות האלה, שאף שהן ידועות, הן לא תמיד קלות לטיפול ולתיקון.

השלב הבא הוא הטיסה עצמה, הניתוח. דווקא השלב הזה, שבו חדר הניתוח נמצא בשיא הפעילות, הוא השלב השקט של ההרדמה. הרופא המרדים משול לטייס שיושב בתאו ועוקב אחר המדדים כדי לזהות שינויים מינימליים ולהגיב להם בזמן אמת.

השלב האחרון בניתוח מסוכן בדיוק כמו שלב הנחיתה, שכן שוב מדובר בשינוי דרמטי מאוד. החולה, שקודם ישן שינה עמוקה והיה תלוי לחלוטין במרדים, מתחיל לנשום לבד ולהגיב, ובשלב הזה גם מתנגד לניסיונות לספק לו חמצן, אבל עדיין לא מסוגל לספק לעצמו את החמצן. לכן, הרופא המרדים צריך להיות מיומן מספיק כדי למצוא את הדרך הנכונה להעביר את החולה מהרדמה לערנות".

אם חשבתם שבזאת תמו כל הסיכונים – טעיתם. מחקרים חדשים גילו שסיכוני ההרדמה אינם מסתיימים בתום הניתוח, ושההרדמה עלולה לחשוף את החולים לאירועים לבביים, למחלות שונות ואפילו למוות, גם שנתיים לאחר הניתוח.

"בעקבות המחקרים האלה, מנסים כיום למצוא את הדרך למנוע אירועים לבביים ותחלואה בתקופה שלאחר הניתוח", אומרת פרופ' מטות. "אחת הדרכים העיקריות היא מתן תרופות שנקראות 'חוסמי קולטני בטא', כגון דרלין או נורמיטן, שהן תרופות המאזנות את פעילות הלב ומונעות שחרור אדרנלין. הוכח שנטילתן החל מיום עד שבוע לפני הניתוח, במהלך הניתוח ולעתים גם לאחריו, מפחיתה את הסיכון לאירועים לבביים ולתמותה בתקופה שלאחר הניתוח. מאמרים חדשים מראים שגם מתן סטטינים (תרופות נגד כולסטרול - י.ש) לפני הניתוח, במהלכו ולאחריו, מסייע להפחתת הסיכון לאירועי לב בטווח הארוך".

מיתוס ההרדמה האזורית

נוסף על ההרדמה המלאה, קיימים עוד שני סוגים של הרדמה המשמשים בעת ביצוע ניתוחים והליכים רפואיים אחרים – הרדמה מקומית והרדמה אזורית.

"שתי ההרדמות האלה פועלות על אותו עיקרון", מסביר ד"ר אידלמן. "החומר המוזרק חוסם את מעבר האותות מאזור הניתוח למוח, כך שהאדם לא מרגיש כאב. אבל בעוד שהרדמה מקומית מנטרלת את התחושה רק באזור קטן בגוף

שאליו מוזרק החומר, הרי שבהרדמה האזורית מרדימים אזור גדול בגוף בכך שמזריקים את חומר ההרדמה סמוך לעצב שאחראי לעצבוב האזור הזה. הדוגמה השכיחה ביותר להרדמה כזאת היא הרדמה אפידורלית, שמשפיעה על חוט השדרה וגורמת להיעדר תחושה באגן ובפלג הגוף התחתון".

והנה עוד מיתוס ששווה להפריך: הרדמה אזורית אינה בטוחה יותר מהרדמה מלאה. ד"ר אידלמן: "מאחר שמדובר בהזרקה סמוך לעצבים, טעות בהזרקה עלולה לגרום נזק לעצבים. סכנה נוספת היא שהחומר המאלחש עלול להיספג לתוך כלי הדם ולגרום לדום לב. מסיבה זו חשוב שכל רופא מרדים ישתמש בשיטה שבה הוא שולט הכי טוב, ואם לא התנסה בשנים האחרונות בהרדמה אזורית, עדיף שישתמש בהרדמה כללית".

- עד כמה שליטה יש לנו כמטופלים על השאלה איזו הרדמה תבוצע ומי הרופא שיבצע אותה?

"אפשר בהחלט לדון עם הרופא המרדים על סוג ההרדמה – האם לבצע הרדמה כללית או אזורית? בסופו של דבר, המרדים יהיה כמובן זה שיקבל את ההחלטה, אבל רצונו של החולה יהווה בהחלט חלק ממערכת השיקולים".