חולים מוותרים על אוכל של בתי חולים - ומצבם מחמיר

לפני חמש שנים אושפזה קליאו ספירמן בבית־חולים אמריקאי מקומי במדינת מיזורי. ספירמן, אישה מבוגרת, סבלה בקבלתה לאשפוז משלל מחלות, בהן סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות בתפקודי הלב וסיבוכים בכליות. ארבעה חודשים לאחר שאושפזה, בעודה בבית־חולים, החמיר מצבה והיא מתה. בתה, שהחליטה לבדוק את סיבת המוות המדויקת, גילתה להפתעתה כי אמה סבלה בימיה האחרונים מתת-תזונה קשה.

בתביעה ייחודית שהגישה לבית־המשפט נגד בית־החולים טענה הבת, שאמה לא אכלה כראוי ממנות המזון שהוגשו לה, אך הצוות הרפואי לא התייחס לכך. קרובי משפחה העידו, כי בביקוריהם אצל ספירמן הבחינו במגשים שהונחו ליד מיטתה מבלי שנגעה במזון שהונח עליהם. בסופו של דבר הגיעו הצדדים לפשרה, לפיה יפצה בית־החולים את המשפחה.

הסיפור של קליאו ספירמן, מתברר, לא יוצא דופן. המקרה הזה, שהגיע לבית־המשפט, העלה על סדר היום נושא שעד אז היו מוכר רק בתוך בתי־החולים: תת־תזונה בקרב מאושפזים. מתברר שזה קורה גם בארץ. על־פי מחקר שנערך לאחרונה בישראל, רק שליש מהמאושפזים אוכלים את כל המזון המוגש להם בבית־החולים. כל השאר משאירים את המזון על המגש – מה שמעלה את הסיכון שלהם ללקות בתת־תזונה.

מוות בבית החולים. גם מתת תזונה                         (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

מדובר בתופעה מסוכנת למדי. מחקרים בספרות הרפואית הצביעו על כך, שחוסרים תזונתיים מעלים את הסיכון למות במהלך האשפוז עד פי שמונה.

באירופה אוכלים יותר

תת־תזונה בבתי־חולים מתייחסת לנגישות מוגבלת למוצרי מזון עוד לפני האשפוז ובמהלכו. מחקרים בתחום בעשור האחרון מציגים תמונה קודרת: כשליש מהמאושפזים – ובמחלקות מסוימות מדובר גם על 50%‬ - סובלים מתת־תזונה. במחלקות כירורגיות התופעה מאובחנת אצל 27% מהמאושפזים. בברזיל אובחנו חוסרים תזונתיים בקרב כ-60% מהמאושפזים, כשאצל 12.5%‬ אובחנה תת־תזונה חריפה במיוחד, שתוצאותיה הובילו לאשפוז ממושך יותר. מחקר שנערך בטורקיה מצא כי אחד מכל שבעה מאושפזים מצוי בסיכון לתת־תזונה על רקע מחסור ברכיבים תזונתיים חיוניים.

בישראל הטיפול בנושא עדיין בחיתוליו. בבתי־החולים בארץ חוששים מבירור ממדי התופעה – גם בשל חשש מתביעות רשלנות על הזנחה בטיפול הרפואי, וגם מתוך רצון להציג תדמית חיובית. בשנת 2001 עלתה הסוגיה בוועידה אירופית מיוחדת, שם הוחלט לבצע מחקר רב־משתתפים להערכת מצבם התזונתי של מאושפזים ב־675 מרכזים רפואיים במדינות אירופיות במקביל. פרופ׳ פייר זינגר, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ בבית־החולים בילינסון ואיש צוות בחברה האירופית לתזונה ומטבוליזם, צירף את ישראל לפרויקט. כך החלה בדיקה ראשונה להרגלי התזונה של המאושפזים בשש מחלקות בבתי־החולים בילינסון ורמב"ם, שנבחרו לייצג את ישראל במחקר.

שליש מהמאושפזים סובלים מתת תזונה                   (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

מממצאים ראשונים של המחקר עולה, כי ככל שמצבם התזונתי של החולים פחות טוב – כך הם חולים יותר ומאושפזים זמן ארוך יותר. עוד נמצא כי תת־תזונה האריכה את תקופת האשפוז בשבעה ימים בממוצע.

על־פי המחקר, רק שליש מהמאושפזים בארץ אוכלים את כל המזון המוגש להם בבית־החולים. מאיסוף הנתונים במחלקות הפנימיות עולה כי 35% מהמאושפזים אכלו את כל פריטי המזון שהוגשו להם לאורך יום שלם של מעקב, חמישית הותירו פריט מזון אחד בכל מגש, רבע לא נגעו במחצית מפריטי המזון בכל ארוחה, וחמישית אכלו רק רבע מפריטי המזון שהוגשו להם ביום הבדיקה – או שלא נגעו כלל במגש המזון. במחלקות הכירורגיות התקבלה תמונה דומה. באירופה, יש לציין, אחוז המאושפזים שמקפידים לצרוך את כל פריטי המזון החיוניים להם גבוה יותר ועומד על 42%.‬

חולי הסרטן שמאושפזים במחלקות האונקולוגיות אכלו את כמויות המזון הקטנות ביותר, ולכן הוצבו בסיכון הגבוה ביותר ללקות בתת־תזונה. רק עשירית מחולי הסרטן אכלו את כל המזון שהוגש להם בבית־החולים, ויותר ממחצית לא נגעו כלל בחצי מכמות המזון על המגש.

איסוף הנתונים יימשך גם בשנה הבאה לקראת פרסומו של דו"ח סופי בנושא. ממצאי המחקר יתפרסמו בכנס "תזונה מונעת – איחוד כוחות‭,"‬ שיתקיים החודש בתל־אביב, אולם כבר עתה מבינים אנשי המקצוע כי תוצאות המחקר מחייבות התייחסות מהירה.

"הרגלי האכילה בבתי־החולים דורשים התערבות‭,"‬ אומרת סיגל פרישמן, מרכזת המחקר ומנהלת היחידה לתזונה ודיאטה בבילינסון. "מטופלים יכולים להגיע לבית-החולים במצב טוב ולפתח במהלך האשפוז תת־תזונה. יכול להיות שחלקם לא אוהבים את האוכל בבתי־החולים, וייתכן שחלק ניזונים גם מאוכל שהובא להם מבחוץ, אבל בכל מקרה ברור שיש מאושפזים שלא אוכלים כהלכה, מאבדים ממשקלם ומצבם עלול להידרדר. דווקא במהלך אשפוז בבית־חולים חיוני מאוד לאכול כהלכה, כי מטופל זקוק לרכיבים תזונתיים מסוימים יותר מאשר אדם בריא. חייבים לספק לו מזון, כדי שמצבו לא יחמיר‭."‬

לרוב מניחים כי חולים הסובלים מתת־תזונה הם בעיקר קשישים או עניים, שנאלצים להסתדר רק עם האוכל שמוגש להם בבית־חולים, או שהגיעו לאשפוז במצב של תת־תזונה, אך נמצא כי גם צעירים סובלים מחוסרים תזונתיים באשפוז. גורמי הסיכון לתת־תזונה בבית־חולים, שאותרו במחקרים שונים, הם מחלות שמפחיתות תיאבון, כמו סרטן; אוכל לא אטרקטיבי שמוגש בבית־ החולים; אי־יכולת של החולה לאכול בכוחות עצמו; ניתוחים שמגבילים את יכולת האכילה.

ד"ר גילה רוזן, מנהלת המחלקה לתזונה קלינית במרכז הרפואי רמב"ם, מצביעה על כמה גורמים העלולים להוביל לתת־תזונה במהלך אשפוז: "פציעתם של נפגעי תאונות דרכים, לדוגמה, מחייבת את מערכות הגוף לצרוך יותר אנרגיה כדי להחלים. אם לא מספקים להם את כל רכיבי המזון במזון המוגש להם, או בעירוי, מצבם עלול להידרדר לתת־תזונה. לפעמים גם צום מתוכנן בבית־החולים עלול להוביל לתת־תזונה, למשל בקרב מאושפזים הסובלים מכוויות ועוברים כמה ניתוחים. כל מעלת חום של חולה מחייבת 13% נוספים של אנרגיה מעבר לצריכת האנרגיה הרגילה של הגוף, מה שמוביל לניצול מוגבר של הרכיבים התזונתיים ועלול להוביל לתת־תזונה".

ואי־אפשר, כמובן, להתעלם מהעובדה שיש חולים שפשוט נמנעים מהאוכל של בית־החולים. "מחלה גם כך יכולה לגרום לחוסר תיאבון, אומרת ד"ר רוזן, ופה בהחלט לא מדובר במזון של מסעדת גורמה‭."‬

מה שברור הוא, שככל שהמצב התזונתי ירוד, הסיכונים לפתח סיבוכים רפואיים במהלך האשפוז עולים. פרופ׳ אליוט בארי, מנהל המחלקה למטבוליזם ותזונה בבית־ החולים הדסה עין־כרם וחבר בחברה הישראלית לתזונה קלינית: "יש מעגל רשע בין תת־תזונה לזיהומים, כשתת־תזונה מעודדת זיהום של חיידק או וירוס, ואלה מצידם מעודדים מצב של תת־תזונה, שפוגעת בעיקר בתפקוד כדוריות הדם הלבנות והמערכת החיסונית. לרוב ההידרדרות מורגשת אצל חולים המאושפזים זמן ממושך. פצעי לחץ, לדוגמה, עלולים להחמיר".

החולים מתגלים במקרה

מהמחקר התברר, כי בבתי־החולים בארץ לא שוקלים את החולים המגיעים לאשפוז, מה שהיה מאפשר לאתר את אלה שהגיעו במצב של תת־תזונה. באירופה נמצא, כי מחצית מהמאושפזים נשקלים. עוד התברר, כי בבתי־החולים בארץ לא מבצעים סקירות יזומות של כלל המאושפזים לבירור מצבם התזונתי.

בכנס שהתקיים באירופה אותרו מספר נקודות תורפה במערכות הבריאות, שמונעות התייחסות רצינית לתזונה בבתי־חולים, ביניהן היעדר הגדרת אחריות ברורה להזנת חולים, מחסור בידע בקרב הצוותים הרפואיים על חשיבות האוכל באשפוז, אי־שיתוף פעולה מצד סגל המחלקות ואי־מעורבות של הנהלות בתי־החולים בנושא.

"אין הליך מסודר לבדיקת המצב התזונתי אצל כל המאושפזים בארץ‭,"‬ אומרת סיגל פרישמן. "ידיהן של הדיאטניות בבתי־החולים גם כך מלאות בעבודה. חולים מאותרים במצב של תת־תזונה באקראי. במספר בתי־חולים המאגרים הממוחשבים מסוגלים לאתר סיכון לתת־תזונה דרך תוצאות בדיקות הדם, אך לא לכל החולים

 נערכות בדיקות דם. כשמאתרים חולה הסובל מתת־תזונה, רושמים לו תוספי תזונה, אך בגלל המחסור בכוח אדם אין לנו דרך לוודא שהוא אכן אוכל את מה שנרשם לו".

"יש לפתוח במלחמה כוללת נגד התפשטות ממדי תת־התזונה בבתי־החולים", מכריז ד"ר אולה לינגקוויסט, יו"ר איגוד התזונה האירופי, שיגיע ארצה כאורח כבוד בכנס התזונה. "בשלב ראשון חשוב להיות מודעים לתופעה, ואחר־כך יש לטפל בה במישור הלאומי והמקומי. במהלך השנים התמקדו בבעיית השמנת היתר בעולם המערבי, מה שהסיט את תשומת הלב מהבעיה של תת־ תזונה".

בעקבות ממצאי המחקר הראשוניים הוחלט כבר בכמה מדינות באירופה להתחיל לטפל בבעיה, ומספר שרי בריאות הכריזו כי יפעלו לצמצום ממדי התופעה. הממצאים הוגשו גם להנהלת משרד הבריאות בישראל.

"אין ספק שכחלק מהטיפול הכוללני בחולה צריך להתייחס גם לתזונה שלו בבית־החולים‭,"‬ אומר פרופ׳ בארי. "ברור שניתן לשפר את המצב. חשוב לאתר את המאושפזים הנמצאים בסיכון ולוודא שהם מקבלים את הטיפול הנכון. בנוסף יש צורך להשקיע מאמץ באיתור החולים בסיכון בקהילה, כדי למנוע מצב שהם יגיעו לבית־חולים במצב של תת־תזונה".