ביטוח בריאות פרטי: מה שצריך לדעת לפני שחותמים

כל העניין אינו פשוט כלל, שכן המבחר גדול ורחב. ראשית, יש צורך להחליט מהו התקציב שמוכנים להקדיש לנושא, אילו כיסויים לכלול בפוליסה, באיזו חברת ביטוח לעשות זאת, האם כדאי לרכוש את הפוליסה באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח ועוד שאלות שצצות בדרך.

המפקח על הביטוח פירסם לאחרונה השוואה בין פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח, כדי לסייע לנו בבחירה. ספק אם מידע חשוב זה הגיע לכלל הציבור הרחב, ולא בטוח שאלה שנחשפו אליו אכן הצליחו להבין את מכלול הנושאים שהוצגו בו. עם זאת, ניתן לקבוע בפסקנות שאין אפשרות לבצע השוואה מדויקת בין הפוליסות, היות שלא כל הכיסויים כלולים בכולן, ושחלקם הגדול אינו ניתן לכימות מספרי.

(צילום אילוסטרציה: ויז'ואל/פוטוס) 

אז איך בכל זאת בוחרים פוליסת ביטוח בריאות? אנו מגישים לכם תשובות לשאלות המהותיות, אשר יסייעו לכם בקבלת ההחלטה.

• מה צריך לקחת בחשבון כאשר בוחרים חברת ביטוח?
  

רוב חברות הביטוח בארץ פעילות גם בתחום ביטוחי הבריאות. החברות המובילות בנתח השוק בביטוחי בריאות הן הראל, כלל, הפניקס, מנורה ומגדל.

יש חשיבות לגודל החברה, היות שבאופן טבעי יש לה קשר בתחומים חשובים רבים עם יותר ספקים (רופאים מנתחים, בתי חולים ומרכזים רפואיים בחו"ל) מחלקות שירות מנוסות ועוד.

כמובן שיש חשיבות רבה לוותק ולניסיון שצברה החברה בתחום ביטוחי הבריאות. גם כאן החברות המובילות הן הראל, הפניקס, מגדל, כלל ומנורה. שאר החברות הן חדשות יחסית בתחום ובהתאם לכך גם הניסיון שצברו.

• מה התקציב ה"אידיאלי" שכדאי להקדיש לביטוח? 
  

מגוון המחירים הוא רחב ביותר וסביר להניח שכל חברה, באמצעות סוכן הביטוח, תשאף להגיע לפרמיה כמה שיותר גבוהה. אולם יש לקחת בחשבון כי הרוב המכריע של האוכלוסייה מבוטח במסגרת השב"ן (מה שקרוי "ביטוח משלים‭("‬ בקופת החולים וכדאי למנוע כפילויות.

הנושאים שחייבים להיות כלולים בפוליסת הביטוח הם השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בארץ ובחו"ל וכמובן תרופות שמחוץ לסל הבריאות. לגבי כל השאר יש לבחון היטב אם הכיסוי המוצע אינו מהווה למעשה ביטוח כפל עם הביטוח המשלים בקופת החולים.

תרופות שמחוץ לסל הבריאות חייבות להיכלל בפוליסה (צילום: ויז'ואל/פוטוס) 

• מי יכול להסתפק בביטוח המשלים בלבד?
  

כל אנשי ה"לי זה לא יקרה‭."‬

• מה ההבדל במחיר פוליסת הביטוח בין החברות?
  

לכל חברה יש את התעריף שלה. השוואה מקצועית מלאה היא כאמור בלתי אפשרית ובמקרה כזה מתמקדים בפוליסות בעלות היקף כיסוי דומה פחות או יותר ומוודאים מה הפרמיה. פרמיית הביטוח נקבעת לפי גיל המועמד לביטוח והיא מתעדכנת (ובמילים אחרות מתייקרת) כל 5 שנים.

יש גילאים שבהם ניתן לראות הבדלים משמעותיים בין החברות, אולם ההבדלים הללו מתמקדים בקבוצות גיל מסוימות. חברה אחת יכולה להיות הזולה ביותר בקבוצת גיל אחת והיקרה ביותר בקבוצת גיל אחרת.

כמו כן, ייתכן כי תוכנית אחת כוללת כיסוי ביטוחי שאינו כלול בתוכנית אחרת ויש להוסיף עליו תשלום, מה שיכול לשנות את ההשוואה. בכל מקרה, בכדי לסבר את העין, עיינו בטבלה המצורפת כדי לראות דוגמאות לפערים בין החברות. הנתונים מתבססים על ההשוואה בין ביטוחי הבריאות שערך משרד המפקח על הביטוח ושוק ההון באוצר.

• לעיון בהשוואה המלאה לחץ כאן   
  

‭

• איך יודעים אילו רופאים עובדים עם חברת הביטוח?
  

מומלץ לבקש את רשימת רופאי ומנתחי ההסכם של חברת הביטוח ולראות אם אכן כלולים בה רופאים ומנתחים מהשורה הראשונה. לרוב החברות יש אתר אינטרנט, בו ניתן להקליד שם של מנתח ולראות אם הוא משמש כרופא הסכם באותה חברה. מניסיון, לרוב החברות יש הסכמים עם רופאים ומנתחים מהשורה הראשונה.

• מה המשמעות של כמות המרכזים הרפואיים בחו"ל שיש בהסכם?
  

ככל שלחברת הביטוח יש יותר הסכמים עם מרכזים רפואיים בחו"ל – זה עדיף, ובעיקר במקרים שזקוקים להשתלה או לטיפול מיוחד בחו"ל. מי שמעוניין יכול לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים הנמצאים בהסכם עם אותה חברת ביטוח.

חלק מהמרכזים מתמחים בתחומים מאוד מסוימים של הרפואה כמו השתלות, טיפולים בסרטן וכן הלאה. אם יש צורך בטיפול במרכז רפואי שאינו בהסכם עם החברה, זה אפשרי, אלא שאז המבוטח צריך לשלם את ההוצאות וחברת הביטוח מתחייבת להחזיר לו, אך לא החזר גבוה יותר מהעלות הקיימת בהסכמים שלה עם מרכזים רפואיים.

לוודא שהרופא נכלל בהסכם בין הקופות לחברות הביטוח (ויז'ואל/פוטוס)

• מה כדאי לבדוק בעניין ההחרגות בפוליסה?
  

מומלץ לקבל את העותק המלא של הפוליסה ולא רק דף שיווקי המפרט את מעלותיה, ולקרוא היטב את פרק ההחרגות בפוליסה. זהו אותו פרק המספר לכם באילו מקרים אינכם זכאים לסעד מהפוליסה, והוא מופיע בתחילת הפוליסה באותיות מודגשות.

בעיקר יש לוודא שאין החרגות של מקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים או תאונת עבודה. אם יש החרגה כזו ניתן בדרך כלל לבטל אותה באמצעות תוספת לפרמיה.

• מהו החיתום הרפואי המוקדם והאם ניתן לערער עליו?
  

רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית מותנית בחיתום רפואי מוקדם, כלומר: על המועמד לביטוח למלא הצהרת בריאות המורכבת משאלות רבות בדבר מצבו הרפואי, במקרים מיוחדים רשאית החברה לדרוש בדיקה רפואית (על חשבונה‭.(‬

לאור התוצאות של החיתום קובעת החברה אם המועמד לביטוח יתקבל בתנאים רגילים או בהחרגות מסוימות או יידחה ולא יוכל להיות מבוטח כלל. ניתן לערער על קביעתה של החברה ו/ או לנסות להתקבל בחברת ביטוח אחרת, לעתים נתקלים בהפתעות נעימות בתחום זה.

• מה עושה מי שאף חברה לא מוכנה לבטח אותו?
  

בהחלט יש מקרים שאדם יכול להידחות על־ידי כל החברות ואז הוא אינו יכול להיות מבוטח בחברת ביטוח. המקסימום שנותר לו הוא להיות מבוטח במסגרת השב"ן של קופת החולים.

• האם כדאי לרכוש ביטוח באופן ישיר או באמצעות סוכן?
  

חברות הביטוח המסורתיות פועלות באמצעות סוכני ביטוח בלבד. לעומת זאת, חברות הביטוח הישיר פועלות ללא סוכנים.

מבדיקה ראשונית שערכנו, לא נראו פערים משמעותיים בעלויות, ועל פי השוואות שפירסם המפקח, באף קבוצת גיל לא היה הביטוח הישיר הזול מכולם. בכל מקרה, עדיף לבצע ביטוח שכזה באמצעות סוכן ביטוח מקצועי ואמין, שבעת תביעה יוכל לסייע לכם ושלא תצטרכו להיות תלויים במענה קולי כזה או אחר. עדיף לבחור סוכן ותיק ומוכר וכן בעל היקף עסקים גדול עם חברת הביטוח בה החלטתם לרכוש את הפוליסה, זה בהחלט לא יזיק אם בעתיד תזדקקו לאישור תביעות לפנים משורת הדין.

חשוב לדעת כי בחירת סוכן ביטוח אינה חתונה קתולית. אם לדעתכם אינכם מקבלים ממנו את השירות לו אתם ראויים, יש בידיכם להחליף אותו בהליך פשוט יחסית (בוחרים סוכן אחר, חותמים לו על כתב מינוי ולשאר ידאג סוכן הביטוח החדש‭.(‬

• כל כמה זמן כדאי לעדכן את הפוליסה?
  

תחום ביטוח הבריאות הוא דינמי ביותר ומתעדכן לעתים תכופות. זאת בהתאם לחידושים התכופים בתחום הרפואה. אחת לשנה־שנתיים מומלץ לבדוק אצל סוכן הביטוח אם יש מקום לעדכן את הפוליסה. ברוב המקרים, מטרת העדכונים היא לשפר את היקף ואיכות הכיסויים ולא תמיד מדובר בשיפור הכרוך בעלות נוספת.

• האם ניתן לעבור מפוליסה בחברה אחת לחברה אחרת?
  

בעיקרון הדבר אפשרי, אולם יש לשים לב שבחברה שבה הינכם מבו־ טחים כיום צברתם ותק ביטוחי ואם מצב בריאותכם התערער בזמן היותכם מבוטח, לא בטוח שחברת ביטוח אחרת תסכים לקבל אתכם ללא החרגות. לכן הדבר צריך להישקל היטב ובזהירות, ורק אם מובטח מעבר חלק ללא הרעת תנאים כלשהי אלא רק הטבה משמעותית ניתן לשקול זאת. כאמור, יכול להיות שתקבלו המלצה לעבור לחברה אחרת בגלל אינטרסים ברורים של המציע ולא כל כך מהרצון לדאוג לכם. 

הכותב הוא יועץ ביטוח בלתי תלוי ב-‭- mic‬ יועצים לניהול סיכונים בע"מ.