מדריך: על בעיות הכתפיים - ודרכי הטיפול בהן
הכתפיים הן אחד האיברים החשובים לתנועה תקינה של גופנו. בעיות במפרקי הכתף יכולות להתעורר בכל גיל ומסיבות שונות, ולגרום לכאבים עזים ולמגבלות בתנועה. כדאי להכיר את בעיות הכתפיים ואת הטיפולים בהן
בשנים האחרונות 80%-70% מניתוחי הכתף מבוצעים בשיטה הזעיר פולשנית (ארתרוסקופית), שבה נעשה שימוש בסיב אופטי שמוחדר למפרק דרך כמה חתכים. היתרון של ניתוחים בשיטה הזו הוא שהיא מספקת תמונת מצב מצוינת של המפרק ושל הפגמים. התמונה שרואה המנתח בצג מגדילה פי 20 כל נגע במפרק, ובעיות מסוימות ניתנות לאבחון רק בשיטה הזו. בשיטה הארתרוסקופית ניתן היום לטפל במחלות כמו דלקות כרוניות של גידי ורצועות הכתף, קרעים בגידים, פריקות חוז־ רות של הכתף, שינויים ניווניים ועוד.
בכתבה הזו נתמקד בבעיות שעשויות להתעורר במפרק הכתף ובדרך הטיפול בהן, הן כשמדובר בצעירים והן כשמדובר באנשים מבוגרים.
כאבים בכתף בכל גיל
אנחנו עלולים לסבול מכאבים בכתפיים בכל שלב בחיים, אם כי הסיבות לכאבים משתנות ותלויות באורח החיים שאנחנו מנהלים. בעיות הכתף שאופייניות לצעירים שונות בדרך כלל מאלה שאופייניות לגיל המבוגר יותר.
באוכלוסייה הצעירה עיקר בעיות הכתף נובעות מפגיעות ספורט, והנפוצות יותר הן אי יציבות של הכתף או פריקת כתף. הפריקה נגרמת בדרך כלל כשהזרוע מצויה במנח מסוים שאליו מתלווה חבלה, שגורמת לפריקת ראש עצם הזרוע אל מחוץ למפרק ולהיפרדות של שני חלקי העצם.
כמו כן ניתן למצוא אצל צעירים פגיעות כתף שאופייניות לסוגי ספורט ספציפיים, כמו ענפי ספורט שבהם קיימת פעילות ניכרת של הזרוע מעל גובה הכתפיים. הפגיעות האלה מתמקדות ברקמה הרכה שמייצבת את הכתף (לברום) או בגידים שעוטפים את הכתף. לפציעות האלה מתווספים שברים בעצמות הכתף שנובעים מחבלות נפילה (מאוד אופייני לגיל הצעיר), מנפילות מאופניים או מפגיעות בתאונות דרכים.
השברים שאופייניים לגיל הצעיר הם של עצם הבריח והסובב אותה, בניגוד לשברי ראש עצם הזרוע, שאופייניים יותר לגיל המבוגר. בגיל המבוגר יותר נובעות רוב פגיעות הכתף משינויים ניווניים, משחיקה ומהזדקנות של הרקמות. בעיות אחרות שאופייניות למבוגרים יותר הן הסתיידויות (משקעי סידן בתוך מרקם הגיד) ותסמונת הכתף הקפואה (שאופיינית בעיקר לנשים סוכרתיות בעשור החמישי או השישי לחייהן).
בחלק גדול מהמקרים ההעדפה היא להפנות את החולה תחילה לטיפול שאינו ניתוחי וכולל פיזיותרפיה ותרופות לפי הצורך. אם הטיפול הזה נכשל, עומדת לרשותנו קשת רחבה של פתרונות כירורגיים מתקדמים לבעיות של מפרקי הכתף, החל משימוש בעוגנים נספגים וכלה בהשתלת מפרק מלאכותי.
שברים בכתף במבוגרים
שברים בכתף מתרחשים עקב חבלה ישירה או עקב חבלה עקיפה בעקבות נפילה על המרפק או נפילה על שורש כף היד, כשאזור ראש עצם הזרוע הוא הפגיע ביותר ביחס לשאר עצמות הכתף. את שברי ראש עצם הזרוע נהוג לחלק לפי מספר חלקי השבר (שני חלקים, שלושה וארבעה). ככל שמספר החלקים ומידת תזוזתם עולים — עולה גם מורכבות השבר.
ניתן לטפל בשברים בכמה שיטות: השיטה המועדפת היא הגישה השמרנית, הלא ניתוחית, כולל פיזיותרפיה. אם הוחלט על ניתוח, ניתן לקבע את השבר בניתוח מינימלי, ללא פתיחה של השבר, על ידי החדרת מסמרים ארוכים או ברגים דרך העור, בדרך כלל עם תוספת של קיבוע חיצוני לייצוב השבר.
במקרים אחרים יבחר המנתח לחשוף את השבר בניתוח ולחבר חזרה את כל חלקי השבר בעזרת ברגים, ולעיתים גם פלטת מתכת. במקרים שהסיכוי להחלמת השבר בצורה שתאפשר תפקוד נמוך, יש לשקול החלפה של העצם בתותב ממתכת.
.jpg)
היום מעדיפים הרופאים להמתין עם הניתוח גם במקרים של שברים מרוסקים. היום אנחנו נוטים לטפל ברוב השברים של עצם הזרוע הפרוקסימלית באמצעות השיטה השמרנית, שלפיה מקבעים את הכתף לגוף בעזרת מתלה. אם המטופל נזקק לקיבוע יציב יותר, או כשמדובר בפריקת כתף, השימוש יהיה במקבע מסוג .Shoulder Immobilizer
במהלך המעקב אחרי החלמת המטופל אנחנו עוקבים אחרי איחוי השבר, טווח התנועה, מידת הכאב והכוח בהנעת היד. כמו כן חשוב לעקוב אחרי סיבוכים אפשריים כגון פגיעה באספקת הדם לראש עצם הזרוע ונמק אפשרי.
שברים בכתף בצעירים
בניגוד למבוגרים, שאצלם שברי הכתף הם בעיקר של ראש עצם הזרוע ועקב אוסטאופורוזיס (ירידה בצפיפות העצם), אצל צעירים שברים בכתף נגרמים מחבלות משמעותיות יותר. בשברים כאלה מעורבת בשכיחות גבוהה יותר עצם הבריח (קלויקולה), וחלקם נגרמים כתוצאה מפריקת כתף. השברים יכולים להיגרם מחבלה ישירה או עקיפה, כגון נפילה על המרפק או על שורש כף היד.
.1 שברי עצם הבריח: התסמינים האופייניים לשברי עצם הבריח כוללים כאב חד אחרי החבלה, בעיקר בזמן הנעת הכתף אך גם במנוחה, שמלווה לרוב בעיוות צורה ובשטף דם תת עורי. לעיתים נדירות שבר בעצם הבריח עלול ללחוץ על העור, על כלי דם או על עצבים באזור או לחתוך את העור ולחשוף את העצם לאוויר, דבר שמעלה את הסיכון לזיהומים חיידקיים של העצם.
אבחון שבר בעצם הבריח נעשה לרוב אחרי בדיקה גופנית ובעזרת צילום רנטגן פשוט או הדמיית .CT הטיפול בשברים האלה הוא בדרך כלל לא ניתוחי ומבוסס על מנוחה, קירור מקומי, מתלה, משככי כאבים והפעלה מוקדמת של הכתף.
ברוב המקרים הטיפול השמרני מוצלח, ורוב החולים ייהנו מחזרה לתפקוד מלא. עיקר הבעיה בשברים האלה הוא קיצור של הכתף הפגועה בהשוואה לשנייה ועיוות בצורה החיצונית של העצם. הבעיות האלה על פי רוב הן קוסמטיות בעיקרן.
במקרים מסוימים, כמו לחץ של מקטע עצם על העור, על כלי דם או על עצב, שבר שכולל חתך עורי שבו העצם חשופה לחלל האוויר או שברים לא יציבים של הקצה החיצוני של העצם, נדרש טיפול ניתוחי שכולל שחזור חלקי השבר וקיבועם, לרוב בעזרת פלטה וברגים או מסמר תוך לשדי.
.jpg)
קרע של הלברום- מתבטא בפריקה של הכתף (צילום: מרכז רפואי איכילוב)
סיבוכי הניתוח נדירים וכוללים זיהום באזור הניתוח, אי איחוי של השבר, כשלים של מתכות הקיבוע ולעיתים נדירות ביותר פגיעה בכלי דם או בעצבים. בשני המקרים, השמרני והניתוחי, הטיפול כולל קיבוע בעזרת מתלה לכמה שבועות, משככי כאב והפעלה הדרגתית של הכתף. התוצאות הן בדרך כלל טובות מאוד — כ־99% הצלחה.
.2 שברים בעקבות פריקת כתף: שברים נוספים שאופייניים לצעירים מתרחשים כתוצאה מפריקת הכתף. שבר אופייני כזה הוא שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע. לעיתים עלול להופיע שבר ב׳מכתש׳ (הגלנואיד) שנקרא .BONY BANKART הדגש בטיפול בשברים האלה הוא על מניעת פריקה חוזרת, ורק לעיתים נדירות אנחנו נזקקים לתיקון השבר עצמו.
חשוב לזכור שהסקירה הזו לא יכולה להכיל את כל המצבים האפשריים, ובהחלט יש מקרים שבהם נמליץ על ניתוח מיידי, כמו במקרי שבר פריקה או שבר עם תזוזה של הגבשושית הגדולה שאליה נקשר הגיד שאחראי על הרמת היד.
פגיעות בגידים
׳השרוול המסובב׳ הוא קבוצה של ארבעה שרירים והגידים שמחוברים אליהם, שעוטפים את ראש עצם הזרוע במעין שרוול. השרירים והגידים האלה אחראים על הנעת הכתף ועל טווח התנועה שלה ומתחלקים לקדמי, עליון ושניים אחוריים. מבין כולם הפגיע ביותר הוא הגיד העליון, שנושא את רוב העומס, ובעיה בו תורגש בקושי ובכאב בעת הרמת היד מעל גובה הכתפיים. תמונה אופיינית של חולה עם קרע בגיד הכתף כוללת כאב עז, קושי בהרמת היד וחולשה בעת ניסיון להרים חפצים.
.jpg)
80%-70% מהאוכלוסייה המבוגרת סובלים מפגיעה בגידי הכתף. למזלנו, רוב הסובלים לא חשים כאב רב או מגבלה משמעותית. טווח חומרת הנזקים במקרה הזה רחב: החל מ׳צביטה׳ או שפשוף של הגיד, דרך קרע חלקי שלו ועד קרע מלא.
בין הסיבות לנזק לגיד הכתף: חבלות, שפשוף של הגיד בעצם שמעליו בעת הרמת הזרוע, עיבוי של הרצועה שמצרה את תעלת הגיד, בעיה באספקת הדם לגיד ושימוש יתר במפרק הכתף. כתוצאה משפשוף הגיד מתפתחת דלקת מקומית, שגורמת לכאב בכתף, לעיתים עם הקרנה לכיוון המרפק, ולהגבלה בתנועה. בהמשך עלול להתפתח קרע חלקי ואף קרע מלא.
אדם שסובל מהתסמינים האלה צריך לפנות למרפאה של מומחה כתף. על סמך הכאב והמגבלה בהנעת הזרוע יכול המומחה להעריך את סוג הפגיעה ואת חומרתה. לבדיקה הזו מתווספים אמצעים נוספים, כמו צילום רנטגן, אולטרסאונד, MRI או ,CT שבעזרתם מאבחן המומחה את סוג הפציעה ומציע טיפול מתאים.
הטיפול בבעיה מורכב ודורש ניסיון. ככלל, אחרי השלמת הבירור ושלילת בעיה אחרת מקובל להתחיל בפיזיותרפיה, שכוללת תרגילים לחיזוק הגידים שאינם פגועים לצד נטילת משככי כאב ונוגדי דלקת. על החולה להקפיד לבצע את הטיפול על בסיס יומיומי. אם הטיפול לא מביא להטבה, ניתן לשקול הזרקה של סטרואידים לכתף, אם כי הרופאים נוטים להשתמש בטיפול הזה בזהירות בשל החשש מנזק מצטבר לאיכות הגיד.
אם למרות הטיפול השמרני חלה ירידה משמעותית באיכות החיים (כאב, קושי בהנעת הכתף או חולשה של הזרוע), מומלץ לעבור ניתוח. בכל מקרה, על החולה להיות במעקב קבוע, כדי שהמצב לא יחמיר עד לשלב שבו הנזק יהיה בלתי הפיך.
מטרת הניתוח היא לנטרל את הגורם לנזק לגיד ולתקן את הגיד. שלוש גישות ניתוחיות אפשריות לטיפול בבעיה: הראשונה היא ניתוח פתוח, שבו מבצעים חתך בעור וחושפים את המפרק אחרי הפשלת השרירים. השנייה היא ניתוח ארתרוסקופי. השלישית היא שילוב של שתי השיטות.
את תפירת הגיד הקרוע לעצם מבצעים תוך שימוש בעוגנים (מעין ברגים קטנים שמחוברים לחוטים מיוחדים וחזקים במיוחד). העוגנים מוחדרים לעצם, ואת הגיד הקרוע מעגנים לעצם באמצעות החוטים. העוגנים הקטנים האלה עשויים מחומר ייחודי, שנספג אחרי זמן ההחלמה, וחלקם עשויים ממתכת.
במקרה שאין אפשרות לשחזר את הגיד הקרוע, אם בשל גודל הקרע ונסיגה בלתי הפיכה של הגיד ואם בשל שינויים בלתי הפיכים של השריר, יש היום פתרון חדשני: משתל שהופך את המבנה הטבעי של מפרק הכתף (לכן הוא מכונה ׳כתף הפוכה׳). המשתל גורם לכך ששריר תקין בגוף המטופל מחליף את התפקוד של שריר שנפגע. הניסיון שהצטבר בעולם ובארץ מראה שהפתרון הזה מאפשר הקלה משמעותית בכאב וחזרה לתפקוד של היד כולה. עבור מטופלים מסוימים זה עשוי להיות ההבדל בין צורך בסיעוד מתמיד לבין תפקוד עצמאי.
.jpg)
אחרי הניתוח על החולה לעבור שיקום, שכולל שימוש במתלה ותרגילי חיזוק והנעה של הכתף, אך התוצאה הסופית על פי רוב מצדיקה את התהליך.
פריקה של הכתף
מבנה מפרק הכתף וטווח התנועה הרב שלו מעמידים את הכתף בסכנה של חוסר יציבות עד כדי תת פריקה או פריקה מלאה. במצב של תת פריקה ראש הזרוע מחליק באופן חלקי אל מחוץ למכתש, ואילו בפריקה מלאה ראש הזרוע מתנתק מהמכתש עד איבוד המגע ביניהם. המצבים האלה יופיעו בדרך כלל בעקבות טראומה לכתף. הבעיה במצבים האלה, מעבר לאי נוחות לחולה, היא בנזק שנגרם למייצבי המפרק, שמוביל לאי יציבות קבועה ולפריקות חוזרות.
במהלך פריקה עלולים להיגרם כמה נזקים למפרק הכתף, כמו שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע ותלישה של רקמה בקדמת המכתש. לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע בגידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם.
את פריקת הכתף ניתן לאפיין על פי כיוונה:
.1 קדמית או קדמית־תחתונה: תזוזת ראש עצם הזרוע לפנים. זוהי הפריקה הנפוצה ביותר, ובדרך כלל מתרחשת בעקבות טראומה. מהווה כ־95% מכלל הפריקות.
.2 אחורית: יציאת הראש אחורית למכתש. מדובר בפריקה לא שכיחה וקשה לזיהוי (5%-4% מכלל פריקות הכתף). לעיתים קרובות היא מזוהה באיחור. אופיינית אחרי התכווצויות אפילפטיות או מכת חשמל.
.3 כלל כיוונית: דרגת חופש גבוהה לכלל הרצועות בכתף, שמובילה למפרק שאינו יציב ביותר מאשר כיוון אחד.
במקרה של תת פריקה יהיו תלונות החולה פחות אופייניות ויכללו הרגשה של כאב. במקרה של פריקה מלאה יכלול המצב טראומה משמעותית (לפחות בפריקה ראשונה) וכאב עז מלווה בחוסר יכולת להניע את הכתף. במצב הזה יזדקק החולה בדרך כלל לפינוי לחדר מיון לצורך החזרת הכתף למקומה.
חולים שסובלים מפריקות כתף ומאי יציבות יתלוננו על אי נוחות או חרדה בתנועות היד מעל הראש. במקרה של פריקות חוזרות גם תנועות בנאליות, כמו הושטת היד לפנים, עלולות להוביל לפריקת הכתף. שכיח לשמוע תיאורים של פריקה תוך כדי שינה.
הטיפול בפריקת כתף תלוי בחומרת האי יציבות, הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), גיל החולה ומידת פעילותו. ככל שהחולה צעיר ופעיל יותר, כך גוברים הסיכויים
לפריקות חוזרות (עד .(85% הדרך היחידה שידועה היום להקטנה משמעותית של הסיכוי לפריקה חוזרת היא ניתוח. היום הנטייה היא לבצע את התיקון לשחזור הרצועות ומייצבי הכתף בשיטה הזעיר פולשנית, אם כי במקרים מסוימים הטיפול הניתוחי יהיה בשיטה ה׳פתוחה׳. בחולים פעילים ספורטיבית וצעירים יש לשקול ניתוח כבר אחרי הפריקה הראשונה.
במהלך הניתוח משחזרים את הרקמה ואת הרצועות שמייצבות את הכתף. אחרי הניתוח מקובעת הכתף באמצעות מתלה לכמה שבועות, ובמקביל מתחיל תהליך שיקומי שכולל פיזיותרפיה. אחרי ארבעה־חמישה חודשים יכול החולה בדרך כלל לחזור לפעילות מלאה.
בעבר אחת ממטרות הניתוח היתה להגביל את טווח התנועה של החולה, כדי לא להגיע לתנוחות שמובילות לפריקה. היום המטרה היא לבצע את התיקון בצורה מדויקת ולסיים עם טווח תנועה נורמלי.
הניתוח לייצוב הכתף נחשב ניתוח מוצלח, אך כמו בכל ניתוח, סיבוכים עלולים להתרחש. הסיבוך העיקרי הוא פריקה חוזרת והוא נע סביב .10%
שינויים ניווניים
מפרק הכתף בנוי בצורת עלי ומכתש, כשראש עצם הזרוע החצי כדורי נע מול משטח עצם השכמה הקעור. אזור המגע בין שתי העצמות האלה מכוסה בסחוסים שמחליקים את שטח המגע ומונעים כאב. יציבות הכתף ואיזון העומסים במפרק נשמרים בזכות שרוול גידי, שמקיף את העצמות.
כמו בכל מפרק בגוף, גם במפרק הכתף חל עם השנים תהליך שחיקה של הסחוס שמצפה את העצמות ומבודד ביניהן. אובדן שכבת הסחוס גורם למגע ישיר בין העצמות החשופות ולכאב. במקביל מתפתחות במפרק המוצר בליטות עצם (אוסטאופיטים), דחיסה של העצם באזור המשטח הפרקי (סקלרוזציה) וספיגה של העצם התת פרקית שמתבטאת בחללים ציסטיים.
כ־20% מהאוכלוסייה המבוגרת סובלים מכאבים ומהגבלת תנועה כתוצאה משינויים ניווניים של מפרק הכתף. קיים היום מגוון רחב של אפשרויות טיפול בשינויים האלה, החל מתרופות נוגדות כאב ודלקת, דרך פיזיותרפיה ועד פתרונות ניתוחיים למקרים של שחיקה מתקדמת.
כאב הוא התסמין הנפוץ ביותר כתוצאה מש־ חיקת הסחוס והחיכוך בין העצמות. לרוב הכאב מחמיר בתנועה ומוקל במנוחה. ככל שהמחלה מתמשכת, כך גם גובר הכאב. בשלבים מתקדמים מופיע הכאב גם בלילה ומפריע לשינה.
הגבלת טווח התנועה היא סימפטום נפוץ נוסף. ההגבלה הזו נובעת מבליטות העצם שנוצרות, מכיווץ של קופסית הפרק, משינוי צורת ראש עצם הזרוע או המשטח הפרקי של עצם השכמה, מחולשת גידי השרוול המסובב ועוד. סימפטומים נוספים
אופייניים הם חריקות בזמן תנועת הכתף, רגישות למישוש באזור הכתף, נפיחות ונוזל באזור הכתף כתוצאה מתהליך דלקתי ודלדול שרירים.
אבחון השינויים הניווניים במפרק הכתף מבוסס בעיקר על תיאור התפתחות המחלה על ידי החולה, שכולל בדרך כלל הידרדרות איטית בטווחי התנועה והחמרת כאב הדרגתית. לבדיקת החולה יתלוו בדיקות כמו צילומי רנטגן, ,CT סונוגרפיה (US) או .MRI
הטיפול בבעיה צריך להיות מדורג ומותאם לרמת הסבל שחווה החולה ולמידת שחי־ קת המפרק. במצבי שחיקה קלים עד בינוניים ניתן לטפל בשיטות לא ניתוחיות. הטיפולים האלה כוללים מנוחה, כדורים נוגדי דלקת שאינם ממשפחת הסטרואידים ופיזיותרפיה.
במצבי שחיקה בינוניים ניתן להוסיף לטיפולים האלה זריקות סטרואידים, שאמנם לא מטפלות בשחיקת הסחוס, אך מדכאות את התהליך הדלקתי ומשככות את הכאב. החיסרון בזריקות האלה הוא הירידה ביעילותן עם הזמן וסכנות, אמנם נדירות, של פגיעה בגידי השרוול המסובב או גרימת זיהום חיידקי של המפרק. שיטות טיפול נוספות, שעדיין מצויות במחקר, כוללות טיפול בכדורים שמכילים גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט והזרקת תכשירי חומצה אילריונית למפרק.
במצבי שחיקה מתקדמים, כשהטיפול הלא ניתוחי לא מספק הטבה במצב, מומלץ על טיפול ניתוחי, שכולל החלפה חלקית או מלאה של המפרק. אחרי הניתוח מקובעת הכתף במתלה לכמה שבועות, ובמקביל מבצע המטופל פיזיותרפיה שיקומית להגדלת טווח התנועות ולחיזוק השרירים. בדרך כלל אחרי כמה חודשים חוזר המטופל לפעילות מלאה.
ניתוח החלפת כתף נחשב לניתוח מוצלח, עם שיעורי הצלחה של יותר מ־90% למשך עשר שנים אחרי הניתוח. הכאב והגבלת התנועה שאיפיינו את המפרק לפני הניתוח יורדים באופן משמעותי ואף נעלמים, וההטבה מיידית.
בהכנת הכתבה השתתפו: ד"ר גבריאל מוזס, מנהל היחידה לכתף, מחלקה אורתופדית ב׳; ד"ר ערן ממן, רופא בכיר ביחידה לכתף, מחלקה אורתופדית ב׳; ד"ר עופר רק, רופא בכיר ביחידה לכתף, מחלקה אורתופדית א׳; ד"ר נטע פרנס, רופא ביחידה לכתף, מחלקה אורתופדית ב׳. המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (איכילוב)
לפנייה לכתב/ת 
