האם תרופה גנרית באמת זהה לתרופת האם?

אחד הנפגעים היה ילד אוטיסט בן ‭.7‬ לפי הדיווח שהועבר למשרד, אחרי שהוחלפה לו התרופה חלה נסיגה במצבו. הוא התחיל לסבול מקשיים בתפקוד עם בני משפחתו ובלימודיו וגילה אלימות קשה כלפי סביבתו. נער אחר, בן ‭,17‬ חולה סכיזופרניה, התחיל לסבול בד בבד עם החלפת התרופה מהזיות וממחשבות שווא.

לפסיכיאטר ד"ר אילן רבינוביץ' זכורים שני מקרים נוספים של ילדים אוטיסטים שמצבם הוחמר אחרי החלפת התרופה. "הם סבלו מהתגברות של אי שקט, וצצו אצלם בעיות שהיו רדומות לפני כן‭,"‬ הוא אומר. "באחד המקרים פיתחה ילדה תנועות חריגות בידיים וברגליים. לא ברור בוודאות אם התופעות האלה קשורות בהשפעה המתמשכת של תרופת המקור או בהחלפתה בתרופת ההעתק, אך ברור שמדובר בילדים שמצבם היה יציב ואחרי החלפת התרופה יצאו מאיזון‭."‬

תרופה מקורית או גנרית? (צילום: סי די בנק)

הרופא לא תמיד קובע

כל מי שנזקק לתרופות נתקל בתופעה כבר בבית המרקחת: מוסרים לרוקח מרשם לתרופה אחת, ויוצאים עם תרופה אחרת. מדובר בתרופת העתק, שאמורה להכיל את אותו חומר פעיל כמו בתרופת המקור ולהילקח באותו אופן. תרופת העתק יוצאת לשוק אחרי תום תקופת הפטנט על התרופה המקורית.

לפי נוהלי משרד הבריאות, כדי לרשום תרופת העתק יש צורך להוכיח זהות ביולוגית לתרופת המקור. לשם כך יש להגיש תוצאות של מחקר שהתבצע על קבוצה של 12 משתתפים לפחות ולהראות שהחומר הפעיל של תרופת ההעתק נספג בדם כמו החומר הפעיל של תרופת המקור. בנוסף, יצרן תרופת ההעתק חייב להצהיר על חומרי הגלם שמשמשים להכנת התרופה ולדווח על תנאי ייצור נאותים במפעל שבפיקוח.

אך תרופת ההעתק לא זהה לחלוטין לתרופת המקור: היא מיוצרת על ידי חברה אחרת, במפעל אחר, ובמקרים מסוימים עלולה לגרום להתפתחות תופעות לוואי, בעיקר כשמצבו של החולה כבר מאוזן. משרד הבריאות וקופות החולים מעודדים שימוש בתרופות ההעתק בגלל מחירן הנמוך. אבל האם הן בטוחות כמו תרופות המקור?

לפי החוק, הרוקח רשאי להחליף תרופה מקורית בתרופת העתק בלי להיוועץ ברופא. לכן במקרים רבים הרופא המטפל כלל לא יודע שהפציינט שלו קיבל תרופה אחרת מזו שרשם, ובמקרה של התפתחות תופעת לוואי כתגובה להחלפת התרופה לא תמיד הוא יכול לקשר את התופעה להחלפה. כך למשל במאי 2004 הוחלפה לחולת אוסטאופורוזיס מבוגרת מצפון הארץ תרופת המקור פוסלאן בתרופת ההעתק שלה ללא ידיעת הרופאה המטפלת. בהמשך פיתחה החולה סיבוכים בוושט ומתה.

חקירת המקרה במשרד הבריאות התמקדה תחילה בתופעות הלוואי של הפוסלאן, אך אחרי בדיקה התברר שבית המרקחת החליף למטופלת את התרופה בתרופה גנרית. לבסוף אמנם נקבע שלמות המטופלת לא היה קשר לתרופות שנטלה, אך העובדה שרופאים לא מודעים תמיד להחלפת תרופות של מטופליהם מוסיפה להדהד במערכת הרפואית ואף קיבלה ביטוי בדו"ח מבקר המדינה לפני שנתיים.

בסקר שנערך על ידי חברת תרופות גדולה ופורסם לאחרונה בביטאון 'זמן הרפואה' דיווחו שליש מהרופאים שהם החליפו למטופליהם תרופת מקור בתרופת העתק ושההחלפה פגעה בבריאות המטופלים. אבל לאורך השנים נותר בתוקף איסור אחד בלבד של משרד הבריאות על החלפת תרופת מקור בתרופת העתק. מדובר בהחלפת טרגטול לחולי אפילפסיה מאוזנים בתרופת ההעתק טריל, החלפה שהובילה לדיווחים על התפתחות תופעות לוואי קשות.

במשרד הבריאות, כאמור, מעודדים את השימוש בתרופות הגנריות על רקע המחסור העקבי בתקציבים למערכת הרפואית. לפי נתוני המשרד, 80% מההוצאה הלאומית על רכישת תרופות משולמים על תרופות מקור, שמהוות 20% מהתרופות הנצרכות, ואילו 20% מההוצאה משולמים על תרופות גנריות – שמהוות 80% מהתרופות הנצרכות. במשרד מדגישים שיש נוהל שמאפשר לרופא המטפל לאסור על גבי המרשם את החלפת התרופה המקורית

 בבית המרקחת. אלא שההוראה הזו לעיתים מנוגדת למדיניות של קופות החולים, שהן אלה שמשלמות משכורות לרופאים, ולכן במקרים רבים היא לא מיושמת בשטח.

למעשה, מדיניות משרד הבריאות ידידותית כלפי יצרניות תרופות ההעתק. בין השאר הועלתה שם הצעה לחייב יצרניות תרופות לשנות את האריזות באופן שיאפשר הופעה של שם החומר הפעיל בתרופה בחצי מגודלו של שם התרופה המסחרי, כדי לצמצם את ההתנגדות של המטופלים להחלפת התרופות שלהם.

גם בקופות החולים החלפת תרופות נתפסת כמהלך משמעותי להוזלת עלויות. העיסקאות שנחתמות בין חברות התרופות לקופות החולים הן אחד הסודות הכמוסים של מערכת הבריאות. הן נשמרות בחשאי ולא מפורטות בדו"חות הכספיים שמפרסמות הקופות. "כשמשרד הבריאות מאשר תרופה גנרית, זה מבחינתנו האישור להתחיל להשתמש בה. אנחנו לא מעורבים בהחלטת המשרד‭,"‬ מבהיר ד"ר שמואל קלנג, הרוקח הראשי בשירותי בריאות כללית.

"היו בזמנו שמועות על כמה תרופות שהחלפתן מעלה את תופעות הלוואי, אבל משרד הבריאות לא מצא לדיווחים סימוכים מדעיים. אנחנו כמעט תמיד מקפידים לשמור מלאי מתרופת המקור בקופת החולים, כי יש חולים שלא מגיבים לתרופת ההעתק‭."‬

ד"ר קלנג לא מכחיש שקופות החולים מפעילות לעיתים לחצים על הרופאים לבצע החלפות של תרופות לאלה שהקופה רוכשת במחיר מוזל. "אנחנו מאפשרים לרופא לקבוע שיש לתת למטופל רק את תרופת המקור, אבל מבקשים שיסביר למנהל הרפואי שלו במחוז מה הוביל להחלטתו. יש לנו בהחלט חולים שמקבלים תרופות מקור, אחרי שהוכח שהם לא מגיבים כהלכה לתרופה הגנרית‭".

גם באגף הרוקחות במכבי שירותי בריאות מדגישים את חשיבות השימוש בתרופות העתק. "כשמיוצרת תרופה גנרית שעברה את כל הליכי הרישום ונמצאה ראויה, אנחנו מכניסים אותה לשימוש לצד תרופת המקור תוך מעקב רפואי‭,"‬ אומרים שם. "אם יש מטופלים בודדים שהשינוי בתרופה השפיע עליהם בשונה מהמצופה, אנחנו מחזירים אותם בדרך כלל לטיפול המקורי. למעשה, אנחנו מאפשרים לרופא לבחור ממספר חלו־ פות לאותה תרופה כבר בזמן הכנת המרשם‭."‬

החוק לא מחייב דיווח

כבר בשנת 1999 כתב מנכ"ל משרד הבריאות דאז והיום מנהל המרכז הרפואי איכילוב, פרופ' גבי ברבש, ש"על רופא להקפיד לשמור על רצף טיפול תרופתי, ואין להחליף תרופות משיקולי עלות בחולים שבהם כבר הושג איזון‭."‬ גם נציבת קבילות הציבור לשעבר במשרד הבריאות, ד"ר קרני רובין־ ז'בוטינסקי, יצאה בדו"ח שחיברה לפני שלוש שנים נגד תופעת החלפת התרופות לחולים שמצבם מאוזן. באחד המקרים הצדיקה הנציבה את תלונתה של חולה בסרטן השד שהוחלפה לה

 תרופה בשם ארדיה בתרופת ההעתק פמיטרונט, מה שהוביל לטענתה להתפרצות תופעות לוואי, כולל חום, צמרמורות, פריחה וכאבים עזים בפרקים ובשרירים.

"יצרניות התרופות הגנריות טוענות שמדובר בתרופות זהות למקור, אבל אין דיוק מושלם בייצור‭,"‬ אומרת ד"ר רובין־ז'בוטינסקי. "יש תרופות שההחלפה שלהן לא מזיקה, אבל יש חולים פסיכיאטריים שעוברים לתרופה גנרית ובאופן מיידי חלה החמרה במצבם. עד היום לא נעשה דבר כדי לבדוק את הנושא הזה. עד שלא יקרה אסון, העניין כנראה לא יטופל. להערכתי, אין להחליף תרופות לחולים מאוזנים, ויש לחייב רופאים לדווח למשרד הבריאות על תופעות לוואי קשות אחרי החלפת תרופות‭." ‬

אחת הבעיות היא שהחוק לא מחייב היום דיווח על תופעות לוואי של תרופות. במשרד הבריאות אמנם פועלת מחלקה שאמורה לרכז את הדיווחים שמגיעים אליה בנושא, אך היא לא מוציאה דו"ח שנתי, והדיווחים שמתקבלים לא גלויים לציבור. בשנה האחרונה הזהיר המשרד פעם אחת מפני החלפת תרופת מקור בתרופת העתק. היה זה, כאמור, במקרה של החלפת הריספרדל בריספונד.

תחילה אסר המשרד על החלפת התרופה המקורית לילדים עד גיל ‭,18‬ אך שבוע לאחר מכן הודיע שוועדת בדיקה שמינה לא מצאה סכנה בהחלפת הריספרדל והתיר את המשך השימוש בתרופת ההעתק. עם זאת, בדיון שנערך בעקבות הפרשה בכנסת נמצא שסוגיית החלפת התרופות רחוקה מטיפול משביע רצון. בדיון, שנערך ביוזמת ח"כ אורית נוקד, הוחלט שיש להגביל החלפה חופשית של תרופות ולהקפיד יותר על בטיחות המטופלים.

כסנונית ראשונה הוחלט לאחרונה במשרד הבריאות על מיזם חדש להקמת מרכז ארצי לדיווח על תופעות לוואי של תרופות, שירכז גם דיווחים על תופעות לוואי אחרי החלפת תרופות מקור בתרופות העתק. המיזם יאורגן במסגרת המרכז למידע תרופתי, שממוקם במרכז הרפואי אסף הרופא, ואף יושק אתר אינטרנט שיקרא לרופאים לדווח על כל תופעת לוואי שבה הם מבחינים. בחברות שמייצרות תרופות מקור מחכים להקמת המיזם בכליון עיניים. לטענתן, הן מחויבות לדווח על תופעות לוואי בתרופות שלהן לפי אמנות בינלאומיות, אך החברות שמייצרות תרופות גנריות לא מעודדות דיווח יזום של רופאים על תופעות לוואי.

"היום אין חובת דיווח על תופעות לוואי של תרופות בישראל, כפי שאין במדינות נוספות בעולם‭,"‬ אומר פרופ' מתי ברקוביץ‭,'‬ מנהל המרכז למידע תרופתי באסף הרופא. "ברוב המקרים החלפת תרופות לא מהווה בעיה, אך יש קבוצות שעלולות לפתח תופעות לוואי במקרים כאלה, כמו קשישים שסובלים מתפקוד כלייתי ירוד ומקבלים הרבה תרופות, ילדים או חולים קריטיים.

"יש תרופות גנריות שיש סימני שאלה לגבי תופעות הלוואי שלהן, כמו תרופות לטיפול באפילפסיה או בהפרעות בקצב הלב. בנוסף, התעוררו שאלות לגבי תרופות גנריות פסיכואקטיביות, כמו הבטיחות של תרופת ההעתק לפרוזאק. לפעמים תופעת הלוואי קשורה גם לאפקט פסיכולוגי: המטופל מקבל תרופה חדשה ואומרים לו שהיא זולה יותר, והוא חושב שהוא מקבל תרופה פחות טובה. לכן תפקיד הרופא המטפל והרוקח הוא להסביר למטופל שמדובר בתרופה זהה למקור‭."‬

פוליטיקה תרופתית

במשחק בין תרופות מקור לתרופות גנריות יש לא מעט פוליטיקה, כשיצרניות תרופות המקור פועלות ללא הרף לקידום יוזמות שיגבילו את ההחלפה החופשית של תרופות שמתקיימת עכשיו. "חשוב לזכור שתרופת העתק לא זהה במאה אחוז לתרופת מקור‭,"‬ אומר תומר פפר, מנכ"ל פארמה ישראל, ארגון הגג של נציגויות יצרניות תרופות המקור בישראל. "יש תרופות שהחלפתן מוציאה חולים מאיזון. זה

 בסדר להחליף תרופה לתרופת העתק כדי להוזיל עלויות, אבל לא בכל מצב. אם חולה כבר מאוזן עם תרופת מקור, לא צריך להחליף לו אותה ולעשות עליו ניסויים".

יצרניות התרופות הגנריות, כמובן, לא מעוניינות בשינוי המצב הקיים. לדברי גיל תומר, רוקח ראשי בחברת התרופות הישראלית אוניפארם, שמייצרת תרופות העתק, החשש של הציבור בתחום מופרז. "יש חשש לא נכון שמחליפים לאנשים תרופות ועושים עליהם ניסויים כדי לחסוך כסף. על הצוותים הרפואיים לתת ביטחון למטופלים שמדובר באותה תרופה‭."‬

באוניפארם, יצרנית התרופה ריספונד, קיבלו בסיפוק את ממצאי משרד הבריאות שהתירו מחדש את החלפתה בתרופה ריספרדל. "אין מניעה להחלפת תרופות לכל חולה, גם לחולים מאוזנים‭,"‬ אומר תומר. "לתרופות גנריות יש חשיבות מכרעת, כי הן מוזילות את מחירי התרופות ב־50% עד 80% ומפנות תקציב לתרופות נוספות ליותר חולים. לצערי, חברות תרופות המקור עושות כל שבידן לעצור את החברות הגנריות ולמנוע תחרות‭."‬

ההסתדרות הרפואית, שמאגדת את הרופאים בישראל, דואגת בעיקר לשמירת עצמאותם של הרופאים בסוגיית החלפת התרופות‭".‬אנחנו תומכים בשימוש בתרופות גנריות שמוזילות עלויות, אבל הרופא לא חייב לאמץ את ההסכמים הכלכליים של הקופה. הרופא מחויב ראשית כל לחולה ולא לקופת החולים, ועליו לשים במקום הראשון את השיקול הרפואי ולא את השיקול הכלכלי‭,"‬ טוען ד"ר יורם בלשר, יו"ר ההסתדרות הרפואית.