המפרק מתפרק: מה עושים כשהסחוס במפרק הולך ונשחק?

הסערה והגשמים הם תירוץ טוב לרומנטיקנים להדליק את האח ולהתכרבל מולו, אבל לרבים מזג האוויר החורפי הוא רק תזכורת לגוף הדואב: הסחוס נשחק, המפרקים כואבים והתנועות נעשות מוגבלות ונוקשות. בשמה המקצועית מכונה התופעה אוסטאוארטריטיס, או בעברית - דלקת מפרקים ניוונית (זה המקום לציין שהדלקת במחלה זו היא משנית, ועל כן המינוח אינו מדויק). מדובר בתהליך ניווני שקוטלג במשך שנים כמחלת זיקנה, אולם כיום ידוע שהוא מתחיל בשלב מוקדם יותר של החיים: מעל גיל 50 אפשר לראות את סימני השחיקה בצילומי רנטגן אצל כמחצית מהאוכלוסייה. אצל נשים שכיחות המחלה גבוהה פי שניים בהשוואה לגברים. מה זו דלקת מפרקים ניוונית, איך מאבחנים אותה ומהן דרכי הטיפול המוכחות והיעילות?

הסיבה למחלה לא ידועה

האוסטאוארטריטיס פוגע בסחוס, רקמה גמישה המרפדת את חלקו הפנימי של המפרק, ועם הזמן הוא מכרסם את העצם שלידו. הסחוס משמש כבולם זעזועים טבעי וכחומר סיכוך להגנה על המפרק. כאשר הוא נשחק, הוא חושף את קליפת העצם שמתחתיו, דבר הגורם להתעבותה. כשהעצם החשופה מתחככת עם עצם אחרת במפרק נוצרת תחושת כאב. לפעמים מצטבר נוזל בתוך המפרק הגורם לנפיחות מקומית. בשלב מתקדם של המחלה עלול להיווצר עיוות במפרק ואז מופיעות ציסטות או בליטות גרמיות.

ברוב המקרים הסיבה למחלה אינה ידועה. נראה שקיים מרכיב תורשתי אך אין לכך הוכחה מדעית. במקרים רבים המחלה משנית למחלה או לבעיה בריאותית אחרת, כמו למשל זיהום במפרק, פציעות וחבלות, או עיוותים מלידה, משקל יתר ודלקות הגורמות להרס המפרקים (כמו זאבת ופסוריאזיס). בנוסף, עלולה השחיקה להיגרם על רקע מכני כאשר אנשים חוזרים על תנועות בצורה מונוטונית. מי שמאמץ את כף היד יומיום יכול לסבול משחיקה בכפות הידיים וכך גם כמובן ספורטאים ורקדנים.

מהם הסימנים הראשונים למחלה? בשלב הראשון חשים בכאב באזור המפרק הפגוע, המחמיר בעיקר בזמן פעילות גופנית או שינוי במזג האוויר. עם התקדמות המחלה הכאבים יכולים להקרין על אזורים מרוחקים מהמפרק ועלולה להופיע נוקשות בתנועה. הדלקת שעלולה להתפתח במפרקים הפגועים יכולה לגרום לחום מקומי ולאודם. בניגוד לדעה הרווחת בציבור הפגיעה אינה באה לידי ביטוי רק במפרקים נושאי משקל כמו ברך או ירך, אלא גם במפרקי הגפיים העליונות (כמו אצבע ומרפק). היא יכולה להופיע במפרקים הגדולים (ברך, ירך, כתף, מרפק) או הקטנים (כפות ידיים, אצבעות הרגליים), כאשר השכיחות הגבוהה מופיעה לפי הסדר הבא: מפרקי הברך והירך, כתף, מרפק, כפות ידיים. תיתכן גם פגיעה הנגרמת בו זמנית בכל המפרקים, כולל עמוד השדרה.

איך מאבחנים את המחלה? האבחנה הראשונית היא בדיקה גופנית. הרופא מקשיב לתלונות החולה, בודק את המפרק, מהו טווח התנועה שלו, האם המטופל חש בכאבים, האם קיימים נפיחות ואודם באזור. במקביל, עשוי הרופא להפנות את המטופל לבדיקות רנטגן כדי לתמוך באבחנה הקלינית ולברר מהו הנזק שנגרם

 למפרקים ולסחוסים ובאיזה שלב מצויה המחלה. לפעמים עשוי הרופא לבקש מהמטופל גם בדיקות מעבדה, כמו בדיקת דם, כדי לקבוע את הסיבה לסימפטומים או בדיקה של נוזל המפרק.

כאן המקום לעמוד על ההבדל בין דלקת מפרקים (ראומטיזם) לדלקת מפרקים ניוונית. הכאבים במפרקים הם אותם כאבים ולכן קשה להבדיל ללא אבחנה של מומחה (אורתופד או ראומטולוג). המאפיינים של דלקת מפרקים ראומטית הם כאבים בשורשי כפות הידיים, בפרקי האצבעות הקרובים לשורש כף היד, במרפקים, בירכיים, בברכיים ובקרסוליים. מאפיין שכיח של המחלה הוא קשיון בוקר: כשקמים לאחר השינה קשה להניע את המפרקים במשך חצי שעה או יותר. לרוב, החולים במחלות ראומטיות צעירים יותר (כולל ילדים) ואז העיוותים שמתפתחים במפרקים גורמים למוגבלות פיזית (קשיי הליכה או עיוותים בגפיים). בבדיקות דם תימצא רמה גבוהה של נוגדן הקרוי פקטור ראומטואידי ובצילום של הפרק המודלק אפשר לראות הרס של העצמות הסמוכות למפרק.

במצבי אוסטאוארטריטיס הגורם העיקרי לשחיקת סחוס הוא הצטברות נוזלים ברקמות. המרכיב הדלקתי אינו דומיננטי והמחלה שכיחה יותר בקרב אנשים מעל גיל 50.

מה אפשר לעשות?

את האוסטאוארטריטיס אי אפשר למנוע אולם אפשר להאט את התקדמות המחלה על־ידי ירידה במשקל, מניעת זיהומים ממחלות אחרות (כמו סוכרת) ושמירה על מערכת החיסון, שחולשה שלה מציבה את החולה בקבוצת סיכון לשחיקת סחוס. כאמור, טרם פותחה שיטה שתצליח לרפא את המחלה, אולם קיימות כמה דרכים שעשויות לעכב את התקדמותה, להפחית כאב ולהקל על חיי החולה. הנה העיקריות שבהן:

דיאטה. לבעלי משקל עודף כדאי להשיל את הקילוגרמים המיותרים. משקל תקין מסייע בהורדת העומס ממפרקי הברך, מה שיביא בסופו של דבר לדחיית התהליך הניווני או להאטה בהתקדמותו.

פעילות גופנית. הפעילות המומלצת היא ללא עומסים כבדים, תוך דגש על תרגילי מתיחה וחיזוק השרירים המקיפים את המפרק בצורה המעלה את יכולתם לספוג זעזועים. כדי למנוע נזקים מומלץ להיוועץ תחילה ברופא או בפיזיותרפיסט ולבצע את הפעילות באופן מבוקר.

דרך טיפול אפשרית - רחצה בים המלח (צילום: עמית שאבי)

תוספי תזונה. בשנים האחרונות אנחנו עדים לשיווק אגרסיבי של תוספים המבוססים על חומרים המצויים באופן טבעי בסחוס תקין שתורמים לבניית הסחוס מחדש. שני החומרים האלה הם גלוקוזאמין והכונדרואיטין־סולפט. עד כה נמצא כי בנטילה יומית של התוספים האלה, במשך כמה חודשים, אפשר להשיג רק הפחתה בכאבים בשיעור של עד כ־40% מן המקרים ורק בתנאי שהמחלה נמצאת בשלביה הראשונים ביותר. יש להדגיש כי טרם הוכח שתוספים אלה בוני סחוס, כפי שמציגים אותה המפרסמים.

חימום. בקבוק חם, אמבטיה חמה, קומפרסים (ראו את הכתבה בעמ' 58) או כל דרך אחרת שתחמם לכם את המפרק עשויה לשפר את זרימת הדם באזור הפגוע ובהתאם לכך לעמעם את תחושת הכאב. אגב, יש אנשים שדווקא קירור מפחית אצלם את הכאב.

שהות בים המלח. מאמצע שנות ה־80 ערכו פרופ' שאול סוקניק, מומחה למחלות ראומטיות מביה"ח סורוקה, וצוותו עשרות מחקרים, בהם הוכח שטיפולי ים המלח מעניקים הקלה משמעותית בכל סוגי מחלות המפרקים. הסיבה לכך קשורה מן הסתם ללחץ הברומטרי הגבוה באזור, ללחות הנמוכה ולטמפרטורה האחידה. לדברי פרופ' סוקניק, אלה תנאים אופטימליים לחולים. גם מי ים המלח, המלוחים פי עשרה ממי ים, הבוץ המיוחד ומעיינות הגופרית מפחיתים את הכאב. תקופת הטיפול האידיאלית היא בת שלושה שבועות.

תרופות להפחתת כאב. הטיפול בתרופות נועד לשיכוך כאבים כתוצאה מדלקת (באוסטאוארטריטיס, כאמור, המרכיב הדלקתי הינו משני). לצד תרופות מדף ישנן תרופות חזקות יותר, שאפשר לרכוש באמצעות מרשם רפואי בלבד. כך או כך, מומלץ להפחית את השימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, כמו סלברה (ממשפחת NSAID'S) ולהשתמש בהן באופן מושכל ומבוקר, לטווח קצר. הן עלולות להיות מלוות בתופעות לוואי חמורות, כמו גירוי רירית הקיבה, פגיעה בכליות ועלייה בלחץ הדם. התרופות העדיפות הן אופטלגין ואלגוליזין.

עזרים אורתופדיים. מדרסים לכפות הרגליים, מגיני מפרקים או מקל הליכה יעילים בחלוקת העומס הנוצר על המפרק ולכן עשויים לתרום להפחתת כאב.

פיזיותרפיה. אחת הבעיות האופייניות לאנשים הסובלים מאוסטאוארטריטיס היא הימנעות מתנועות מסוימות במפרק הפגוע כדי למנוע כאב. אולם ככל שמבצעים פחות פעולות במפרק הפגוע, כך הנזק יהיה רב יותר. הטיפול הפיזיותרפי מתמקד בחיזוק השרירים לשיפור היציבה ולפיזור עומסים באופן מאוזן בתוך המפרק, בתרגילים להגדלת טווח התנועה ובתרגילי גמישות.

בין השיטות השונות שהפיזיותרפיסט נוקט הן ההידרותרפיה – טיפול במים ובחום, כמו למשל, שימוש בפרפין מעורב בשמן מינרלי בטמפרטורה של 48־52 מעלות, עיסויים וגירויים חשמליים להפחתת הדלקת והבצקת הנוצרת במפרק. בנוסף, נדרש המטופל לבצע תרגילי גמישות וחיזוק השרירים בביתו, כדי להגדיל את סיכויי הצלחת הטיפול.

הזרקת סטרואידים. הזרקת הסטרואידים (קורטיזון) נפוצה מאוד במצבי אוסטאוארטריטיס. מדובר בתרופות בעלות עוצמה, מפחיתות כאב שיעילותן טובה לפרק זמן מוגבל, בלתי ניתן לצפייה מראש. בעוד שאצל אדם אחד היא עשויה להימשך כשעתיים, אצל אחר – שנתיים. עם זאת, בהזרקות חוזרות יעילותן יורדת. לסטרואידים בתוך המפרק יש השפעה מקומית בלבד. הם אינם מזיקים בטיפולים קצרי טווח. אצל חולי סוכרת הם עלולים לשבש את איזון הסוכר, ולכן צריך להקפיד על מעקב אחר ערכי סוכר בזמן הטיפול. עבודות שנעשו לאחרונה ובדקו את השפעתם מצאו שהם גורמים לעלייה בשכיחות הזיהומים בחולים שעברו מאוחר יותר ניתוח להחלפת מפרק.

הזרקת חומצה היאלורונית. חומצה זו הינה חומר סיכה טבעי המצוי במפרקים שאיכותו יורדת במצבי אוסטאוארטריטיס. כיום אפשר להזריק אותה למפרקים והיא מסייעת, אצל חלק מהמטופלים, להפחית את הכאב למשך כמה חודשים. מדובר בחומר יקר, שאמנם אינו גורם לתופעות לוואי, אך עבודות שנעשו עליו הראו שאין לו יתרון על פני הזרקת סטרואידים.

ניתוחים. קיימים שני סוגי ניתוחים: ניתוח להחלפת מפרק וניתוח לציפוי המפרק. הניתוח מיועד אך ורק לחולה שמיצה את הטיפולים השמרניים ועדיין סובל מכאבים עזים הנובעים מהרס המפרק.

ניתוח החלפת מפרק נעשה מקובל מאוד בעשרים השנים האחרונות, וזאת בזכות שיעור ההצלחה הגבוה – מעל 90%. אפשר להחליף את מרבית המפרקים בגוף, אולם המפרקים המלאכותיים השכיחים והמוצלחים ביותר הם הירך והברך. חסרונם של המפרקים המלאכותיים הוא במשך זמן עמידותם – כ־15 שנה. מאחר שהחלפה נוספת של המפרק אינה זוכה לשיעור הצלחה גבוה, המנתחים ממליצים

 על החלפה אחת במשך כל החיים, מה שמותיר בקבוצת המנותחים אנשים מבוגרים מאוד. הניתוח מאפשר למטופלים ללכת על רגליהם כבר למחרת ולהשתחרר מבית החולים כעבור חמישה ימים. מדי שנה מתבצעות בישראל כ־6,000 החלפות סחוס.

בניתוח לציפוי המפרק (ראו מסגרת) משייפים את הסחוס השחוק ומצפים את העצם בציפוי מתכתי. יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא מונעת את כריתת המפרק ושומרת את מסת העצם באזור שלו, כך שאם בעתיד, מסיבה כלשהי, תיגרם שחיקה נוספת, יהיה אפשר לבצע כריתה של המפרק. השיטה הזאת מיועדת לאנשים עד גיל 65. יש לסייג ולומר ששיטה זו אינה מתאימה לסובלים ממחלות ניוון מפרקים משום שאסור שהמפרק יהיה מעוות. מלבד בעיית זיהום אפשרי (הקיימת בכל הליך כירורגי) השיטה בטוחה משום שהגוף לא דוחה את הציפוי המתכתי. כיום השיטה משקמת את מפרק הירך בלבד, אולם בעתיד יהיה אפשר לתת מענה גם לבעיות הקשורות במפרקים נוספים. מדי שנה מתבצעים בישראל כ־500־1,000 ניתוחים לציפוי המפרק.

• יעוץ מקצועי: פרופ' משה סלעי, מנהל המחלקה האורתופדית במרכז הרפואי רבין; פרופ' שאול סוקניק, מנהל המחלקה הפנימית וראומטולוג בכיר במרכז הרפואי סורוקה; שרון רוזנמן, פיזיותרפיסטית בכירה בתחום האורתופדיה במרכז הרפואי תל אביב