כשחלום פורץ למציאות: מה ניתן ללמוד ממחלת השינה?

נרקולפסיה (Narcolepsy) היא מחלה המתאפיינת בפרצי שינה בלתי צפויים במשך שעות הערות; פרצים אלה מתרחשים במיוחד במצבים אקטיביים, ותכיפותם מתגברת במצבים של התרגשות רבה. מצבים כגון פחד, צחוק או ריגוש של אורגזמה יכולים להשרות כניסה למצב של חלימה פתאומית באמצע מצב של עֵרות וערנות מלאים.

החולים בנרקולפסיה שוקעים במהירות לתוך מצבי שינה, ולרוב צוללים מיד לתוך תודעת החלום. זאת בניגוד לשינה רגילה, שבה החלומות מופיעים רק לקראת סוף המחזור הראשון, לאמור – קרוב ל-90 דקות אחרי ההירדמות (ראו תיבה על שלבי השינה). שכיחות המחלה היא לערך אחד מתוך אלפיים, ויש לה בסיס תורשתי ברור. נראה שהיא נפוצה מאוד במדינות מסוימות, דוגמת יפן, ונדירה יותר בקרב יהודים (יש ויכוחים על מידת שכיחותה בישראל, שכן ייתכן שרבים מהסובלים ממנה אינם מאובחנים).

ארבעה תסמינים עיקריים מאפיינים נרקולפסיה, לא כולם מופיעים בכל החולים:

1. התפרצויות פתאומיות או הדרגתיות של ישנוניות בולטת במשך היום. החולה יכול להירדם פעמים רבות ביממה, לפרקי זמן של דקות. תקופות שינה קצרות אלו לרוב מרעננות את החולה.

את קיומו של תסמין זה אפשר לבדוק במעבדת שינה. מבקשים מהנבדק להגיע אחרי שנת לילה טובה, ואז הוא מתבקש להירדם פעמים אחדות במהלך היום. רוב האנשים לא יצליחו להירדם יותר מפעמיים במהלך היום, וגם אז יידרש להם זמן רב. לעומת זאת, מי שיכול לעבור מהר את המחסום הבלתי נראה שבין ערות לבין שינה – וזאת בתוך דקות אחדות, מספר רב של פעמים – מוגדר כסובל מאחד התסמינים המרכזיים של נרקולפסיה.

גם המדד של חביון ה-REM (הזמן החולף עד הופעת מצב ה-REM הראשון בתרשים השינה) מצביע על התקצרות ניכרת ומעברים חריפים מעֵרות ל-REM, בלא שלבי המעבר הרגילים של השינה. אופייניים לנרקולפסיה מעברים מהירים מערות לחלימה אינטנסיבית ובחזרה. יש גם היפוך בארגון של שלבי השינה: בעוד שברוב האנשים הבריאים, מצבי ה-REM ארוכים ותכופים יותר לקראת הבוקר, הרי שבחולי הנרקולפסיה מצבי ה-REM נדחסים בעיקר בתחילת השינה. מעניין לציין, שתופעה דומה קיימת גם בקרב חולים הסובלים מדיכאון.

2. שיתוק רפוי, קטפלקסיה (Cataplexy) – התקף של חולשת שרירים בזמן הערות. חולי נרקולפסיה נוטים לסבול משיתוק רפוי במצבי התרגשות, כגון בעת פחד, כעס או צחוק. דוגמה לכך היא חולה שהתמוטט לפתע באמצע חתונתו שלו. השיתוק הוא רפוי (כלומר: שרירי הגוף רפויים ולא מכווצים), ודומה לשיתוק הטבעי המתקיים בעת שנת חלום (שנת REM), ומונע מאיתנו, כפי הנראה, מלבצע את התנועות שאנו מבצעים בחלומותינו.

השיתוק במצב החלום באדם בריא אוחז בעיקר בשרירי השלד הגדולים, אך ייתכנו התכווצויות קצרות של קצוות הגפיים (כפות ידיים או רגליים) או שרירי הפנים. לכן כשמתבוננים בכלב או בחתול בעת חלום אפשר לראות תנועות קלות או התכווצויות קצרות ומהירות בקצות הגוף.

על מנגנון השיתוק

תופעת שיתוק השרירים בשינה מוכרת מניסויים שערך חוקר השינה מישל ג'ובה (Jouvet) בשנת 1979. ג'ובה ותלמידיו ניתקו את מרכזי השיתוק הללו – הממוקמים באזור הגשר (pons) שבגזע המוח – בחתולים שהיו שרויים בהרדמה מלאה. לאחר שהתעוררו החתולים, עקבו החוקרים אחר התנהגותם. התברר כי התנהגות החתולים בעת ערות לא השתנתה, אך זמן השינה הפך להיות מעין סדנת פסיכודרמה חתולית. החתולים הללו "ביצעו" את חלומותיהם, הצגות שלמות באופן מחזורי בכל מהלך השינה.

יש חוקרים הטוענים שהחתולים מימשו את חלומותיהם, אך מדענים מחמירים יותר טוענים שמה שנצפה היה אוסף של התנהגויות סטריאוטיפיות, המבטאות מבני אינסטינקטים בסיסיים (אכילה, רדיפה וכו'), וכי ברור שמצב ה-REM מפעיל תבניות כאלו, אך אין להסיק מכך שלחתולים אכן היתה חוויה הכרתית בעת החלום. יש להניח שבמצב תקין השיתוק מאפשר למוח לתרגל את מערכות האינסטינקטים מבלי לבצע אותם, מעין "תרגול על יבש".

אם מיישמים תיאוריה זו לבני-אדם, אפשר לטעון שמטרת שיתוק השרירים המאפיינת שנת חלום היא לאפשר לחלומות להתרחש מבלי לבצע בפועל את התנועות המתרחשות במהלכם, דבר שהיה עלול לגרום לתקלות ולפגיעות גופניות ולאי-נעימות רבה לחולם. בעוד שבבעלי-חיים נחזו תבניות התנהגות אינסטינקטיביות, אפשר לשער שבבני-אדם יתבצע תרגול של יצרים המלווה בחוויה סובייקטיבית. הודות לשיתוק הזה יכולים היצרים, או אולי "התכנים האסורים" (לפי הגישה הפרוידיאנית), לפרוץ לתודעה בעת החלום בלי שיהיה חשש מביצועם ובלא צורך בהתמודדות עם עקרון המציאות. כך יכולה הצנזורה המוחית להרפות לזמן-מה מאחיזתה.

תופעות של סהרוריות (הליכה מתוך שינה) או דיבור או אכילה מתוך שינה מתרחשות בשלב השינה העמוקה, שבה מופיעים גלים אטיים של המוח, ולא בשלב ה-REM, ובשלב זה אין מתרחש השיתוק.

יש שמרכזי השיתוק בבני-אדם נפגעים: ליקוי של מנגנון השיתוק בעת חלום שמופיע בגיל המבוגר – לעתים קרובות כשלב מוקדם של מחלת פרקינסון – גורם מבוכה לחולים. הם מתחילים להשתולל בלילה ולבצע חלק מהתנועות של חלומותיהם. הפרעה זו של התנהגות בעת שינה מכונה RBD (ר"ת REM Behavioral Disorder). כאמור, הפרעה זו מוכרת יותר בקשישים, אך יכולה להופיע גם בצעירים, בעיקר כתופעת לוואי של נטילת תרופות נוגדות-דיכאון, והיא מופיעה בשכיחות גבוהה בחולי נרקולפסיה. לא ברור אם בחולי נרקולפסיה היא קשורה למחלה עצמה, כתסמין שלה, או שהיא תופעת לוואי של תרופות ממשפחת ה-SSRIs (להגברת פעילות הנוירוטרנסמיטר סרוטונין) שהם נוטלים.

יש הטוענים שדון קיחוטה איש לה מאנשה, גיבור ספרו הידוע של סרוונטס, סבל מ-RBD. בפרק 35 בחלק הראשון של הספר יש תיאור מרתק שבו סנצ'ו פאנסה הנאמן רץ לקרוא לעזרה, שכן אדונו נאבק במפלצות תוך כדי שינה, כשעיניו עצומות, וברור שהוא מבצע את תוכן חלומו.

מתוך דון קיחוטה איש לה מאנשה, מאת סרוונטס, פרק ל"ה (בתרגום ביאטריס ולואיס לנדאו, תשנ"ה, הספרייה החדשה, הוצאת הקיבוץ המאוחד):

"... מן העלייה, שדון קיחוטה נח בה, הגיח סנצ'ו פאנסה נסער ונרעש וקרא בקולי קולות: בואו, מהר, רבותי, לעזור לאדוני שנלחם בקרב הכי קשה ומסובך שראיתי בחיים. בתוך כך שמעו רעש גדול שבקע מן הקיטון, ואת דון קיחוטה צועק: עצור, גנב, נוכל, שחצן, כי אני מחזיק בך ולא תועיל לך חרבך! ודומה היה שהוא הולם בכוח בקירות. הם נכנסו לחדר ומצאו את דון קיחוטה בלבוש המשונה ביותר בעולם... על זרועו השמאלית כרוכה היתה השמיכה, ובימינו החרב השלופה שבה היה משלח דקירות לכל עבר, ופולט מילים כאילו באמת נלחם בענק. עוקצו של עניין היה בכך שעיניו לא היו פקוחות, כי ישן היה וחולם שהוא נלחם בענק, שכן ההרפתקה הממשמשת ובאה כה כבשה את דמיונו, שחלם כי הנה הגיע אל ממלכת מיקומיקון והוא כבר נלחם באויבו. לא התעורר האביר המסכן עד שהביא הגלב דוד מים ושפך אותו על כל גופו בבת-אחת. אז התעורר דון קיחוטה, אך לא התפכח דיו כדי לעמוד על מצבו..."

בנרקולפסיה, לעומת זאת, מנגנון השיתוק מופעל במצב תודעה לא-נכון. בחולי נרקולפסיה יש חוסר איזון במערכת השיתוק של החלום, וברוב המקרים קיימת דווקא תופעה של שיתוק מוגבר, היכולה להופיע במצבים לא-מתאימים, כמו בעת התרגשות.

האדם השרוי בשיתוק קטפלקטי (כלומר אותו שיתוק של החלום, אך כאשר הוא מופיע בחולה הנרקולפסיה בעת ערנות) - מודע למתרחש, מודע לגופו וחש אותו, אך מאבד את השליטה הרצונית על תנועות גופו. לפתע חלה דיסוציאציה במנגנון שכרגיל פועל אצלנו באופן כה אוטומטי עד שאיננו מודעים לו – אני רוצה להניף את ידי והיא מתרוממת; הרצון מפעיל את הגוף. חולים אלו חשים איך הרצון הופך מבודד, והקשר בינו לבין הגוף מתרופף, נעלם וחוזר לסירוגין.

3. שיתוק שינה (Sleep Paralysis) – חוסר יכולת מוחלט לנוע כמה דקות לפני ההירדמות או כמה דקות לאחר היקיצה. זוהי תופעה נפרדת מתופעת השיתוק הקטפלקטי בזמן התרגשות, שתואר בסעיף הקודם.

גם אנשים בריאים חווים שיתוק שינה לפעמים, אך הסובלים מנרקולפסיה חווים אותו בתכיפות גדולה יותר. מצב זה יכול להופיע כתופעה בפני עצמה, בלא קשר לנרקולפסיה או להפרעה אחרת. שיתוק השינה מלווה בחרדה גדולה. אנשים מתארים זאת כסבל ופחד, כשהם חשים לפתע "לכודים" בתוך עולם הדמיון, בלא יכולת לנוע או לצעוק לעזרה, כשהם חווים הזיות. הזיות אלו מתרחשות כבר בעת עֵרות ומתערבבות בתפישה של המציאות.

אף שהתודעה כבר מתעוררת, והחולם מבין שהוא חוֹוה הזיות, הוא אינו מסוגל למנוע אותן. לעתים המצב מלווה בתחושה של "נוכחות זרה" ליד החולם, ולפעמים אף בתחושה של נוכחות כזאת בתוכו. לעתים החוויה היא של דמות היושבת ולוחצת על החזה. עקב כך מצב זה תואר פעמים רבות בהיסטוריה, ובכלל זה בציורים, כדמות – מכשפה או שד – היושבת על החולם ולוחצת על חזהו (מה שנקרא "Incubus"). יש להדגיש שהחוויות החריגות הללו מתרחשות כאשר האדם נמצא במצב של ערנות, לרוב בדקות שאחרי היקיצה, לפעמים לפני ההירדמות. אף שזהו מצב שכיח ולרוב איננו מצביע על הפרעה כלשהי, הוא יכול לעורר חרדות ותהיות רבות. אפשר להבין מדוע בעבר ייחסו למצב זה פירושים מיסטיים.

גם היום חלק מהסובלים ממצב זה חוששים לדבר על חוויותיהם, פן ייתפשו כלוקים בנפשם. ככל שגוברת מודעוּת הציבור לתופעה זו, ואנשים מחליפים ביניהם חוויות בפורומים שהוקמו במיוחד לשם כך, מסתבר שהתופעה נפוצה יחסית. הסובלים חשים הקלה כשהם מגלים שמדובר בתופעה ידועה. לאט לאט "משותקי השינה" יוצאים מהארון, או לפחות – מהמיטה...

4. הזיות הִיפּנָגוֹגיות (Hypnagogic Hallucinations). אלו הן חוויות בעלות אופי חלומי אשר האדם מתקשה להבחין בינן לבין המציאות, והן מתרחשות בדרך-כלל בתחילת השינה, או מיד עם ההתעוררות. הזיות אלו יכולות ללוות את שיתוק השינה. האדם שוכב ער במיטה, קפוא ורואה חזיונות מול עיניו.

החולה טיגנה את הגרביים

חלק מהחולים בנרקולפסיה מתארים לעתים "תודעה כפולה". הם מודעים לַמציאות, אך בד בבד רואים גם שברי חלום, כשהם שוקעים לתוך עולם החלומות ושבים ועולים ממנו. לעתים החלומות הם בעלי איכות חריפה ומציאותית עד כדי בלבול לגבי תפישת המציאות.

בהקשר זה ראוי לציין שכרגיל יש לנו מעין "חוויה של מציאות". לעתים, כאשר מה שקורה נראה לנו לא-אמיתי, אנו "צובטים את עצמנו" כדי לבדוק אם אין מדובר בחלום. בוודאי שבעת החלימה הרגילה רובנו חווים את הפנטזיה כאילו היתה המציאות החושית, ורק לאחר ההתעוררות אנו מבינים ש"זה היה רק חלום".

כאמור, הלוקים בנרקולפסיה יכולים לחוות בעת היותם ערים "מצבי תודעה מעורבים", הנמשכים דקות ספורות, שבהם הדמיון מתערבב במציאות. לעתים הם שוכחים מאוחר יותר מה עשו או מה אמרו בהיותם במצב זה. יש סיפורים רבים על חולים כאלו שדיברו, ולפתע תפשו שאינם יודעים מה פשר דבריהם, או ביצעו פעולות מורכבות אחרות. יש תיאור בספרות של חולה שטיגנה את גרביה בהיותה במצב תודעה מעורב כזה, עד שלפתע הקיצה וקלטה מה היא עושה.

החשיבות התיאורטית של ההזיות בחלום

נושא ההזיות בחלום הוא חשוב ביותר, שכן זוהי תופעה המתרחשת בכולנו, אך יוצרת חיבור לחוויות של האדם הפסיכוטי. החלום מהווה מעין חוויה פסיכוטית המתרחשת באנשים בריאים, תחת החסות (וההגנה) של מצב השינה. קיום התופעה בכולנו מעיד שמוחנו (או נפשנו) מסוגלים באופן עקרוני לייצר הזיות, בבחינת מנגנון הטבוע במוח. ההבדלים הם בנסיבות, באילו תנאים מופיעות הזיות: האם בשינה, או בהשפעת סמים הלוצינוגניים, או במצבי אקסטזה, או במצב ערות מלאה (ואז הופעתן מתפרשת כביטוי למחלת נפש).

נשאלת השאלה, מדוע אפשרה האבולוציה למצב כזה להתקיים? מדוע התפתחה בכלל במוח מערכת כה מורכבת, המסוגלת לייצר הזיות? למיטב ידיעתי, אין תשובה על כך, אבל אולי החלימה יכולה לתת תשובה חלקית מסוימת: המוח חייב לחלום.

החלימה היא מצב אוניברסלי המתקיים אצל כולנו בכל לילה, כך שכנראה היא חיונית. מניעת חלימה גוררת, כאמור, פיצוי בצורת ריבוי חלומות בלילה שלאחר החסך. אמנם, הסיבות המלאות לקיום החלימה עוד אינן ברורות, אך קיימת הסכמה שזהו מצב הנחוץ למוח.

ההזיות המופיעות בנרקולפסיה מפורשות לעתים בטעות כעדות למחלת נפש, במיוחד לפני שנעשית האבחנה המדויקת, ובוודאי בקרב מי שאיננו מודע כלל לתסמיני הנרקולפסיה. הזיות החלום יכולות לפרוץ לתוך הערות ולהתערב בחוויות היומיום.

המנגנון המוחי של הנרקולפסיה

אפשר לפרש כל אחד מתסמיני הנרקולפסיה כפלישה של מצב הדומה ל-REM לתחום העֵרות. ליתר דיוק, נוצרת הפרדה בין המרכיבים השונים של ה-REM – שבאופן נורמלי מופיעים כ"עסקת חבילה" – באופן שכל מרכיב יכול להופיע בנפרד, או בעוצמות גבוהות מהרגיל, וזאת גם תוך כדי מצב תודעה של ערות ולא רק במצב שינה. לכן אנו מוצאים פלישה של הזיות החלום – או חדירה של מרכיב אחר של החלום, כגון השיתוק – לתוך העֵרות.

יש להניח שבחולים אלה קיים חוסר איזון במערכת המפקחת על שנת החלום. מערכת זו כוללת את גזע המוח, ובעיקר את אזור הגשר (pons), וכן חלקים בהיפותלמוס ובתלמוס. יש תיאוריה הגורסת כי נרקולפסיה נגרמת בשל פעילות-יתר של מסלולים כוֹלינֶרגיים – מסלולים עצביים שהשליח העצבי (נוירוטרנסמיטר) הפועל בהם הוא אצטיל-כולין - ובאופן ספציפי, מסלולים כולינרגיים המגיעים מגרעינים מוחיים השוכנים בגזע המוח. ידוע כי השליח העצבי אצטיל-כולין חיוני להתחלת שנת ה-REM. תרופות המעוררות מסלולים כולינרגיים ומגרות את הקולטנים לאצטיל-כולין מגבירות חלימה, ויכולות גם להשרות מצבים פסיכוטיים.

לפפטיד אוֹרֶקסין (orexin) תפקיד חשוב בתהליך. חומר זה פועל בהיפותלמוס הצדדי, שם הוא יכול לעורר תיאבון – למעשה, האורקסין התגלה במחקר של התנהגויות אכילה. מאוחר יותר התברר שהוא אחראי גם על הפעלת מסלולים עצביים מחוללי עֵרות. ייתכן שחוסר באורקסין גורם לדעיכת מנגנון הערות ולשקיעות הפתאומיות והלא-רצויות במצב של שינה, גם במהלך שעות הערות.

גם כלבים סובלים מנרקולפסיה, ועמנואל מיניו (Mignot) מאוניברסיטת סטנפורד ערך מחקר מעמיק בכלבים נרקולפטיים. הכלבים ששימשו במחקר נוצרו בהכלאת קרובים, ויש ביניהם קרבה גנטית. כלבים אלו נתקפים בשיתוק ונכנסים לשנת חלום בכל מצב של ריגוש, ובכלל זה ריגוש מאוכל טוב או ריגוש מיני (איננו יודעים עדיין על מה הכלבים חולמים).

מיניו מצא שחלק מהכלבים אכן סובלים ממחסור באורקסין (ממצא דומה התגלה מאוחר יותר גם בבני-אדם), אך - וזאת בשונה מבני-אדם - חלקם לוקים בירידה ברגישות הקולטנים לאורקסין. ממצאים דומים נתגלו גם בחולדות. מכל מקום, התקווה היא שיהיה אפשר לפתח תרופה שתדמה את פעילות האורקסין ותרפא את המחלה. כבר היום נמצאת תרופה כזו בפיתוח, כתכשיר הניתן בתרסיס לאף, אך בינתיים הניסויים הם בבעלי-חיים בלבד. ייתכן שבעתיד יהיה לאורקסין שימוש כחומר טבעי מעורר, גם כטיפול בבעיות אחרות של עייפות, ולא רק במחלת הנרקולפסיה.

בטיפול

פיתוחה של תרופה שתחליף את האורקסין נמצא רק בחיתוליו, אך מסתמנות אפשרויות נוספות. בנרקולפסיה מטפלים, בין השאר, בתרופות מעוררות כגון ריטאלין (מתיל-פנידט), הידוע כתרופה כנגד הפרעות קשב, ובתרופות מעוררות (סטימולנטים) אחרות דמויות אַמפֶטָמין. לאחרונה פותחה תרופה מעוררת חדשה ויעילה בשם מודאפיניל (Modafinil, הנקראת בשם המסחרי Provigil), התופסת מקום חשוב בטיפול.

אם מופיעים גם שיתוקים קטפלקטיים, אפשר להסתייע גם בתרופות ממשפחת מונעי השאיבה החוזרת של סרוטונין, משפחת ה-SSRI. חומרים אלו ידועים כתרופות נוגדות חרדה ודיכאון, ומתברר שהן יעילות גם בטיפול בנרקולפסיה, עקב השפעתן המדכאת על שנת REM.

לסיכום, הבנה טובה יותר של מצבים חריגים בשינה, כגון נרקולפסיה או שיתוק שינה, נוסף על הבנת החלומות השכיחים או המיוחדים דוגמת חלומות צלולים, יכולה לקדם אותנו בהבנה של מצבי התודעה השונים. יתרה מזו, האנליזה של תכונותיהם השונות של מצבי תודעה אלו והקבלתם לשינויים נוירופסיכולוגיים יכולות לשפוך אור על המנגנונים המוחיים של מצבי התודעה.

הכתבה המלאה פורסמה במקור במגזין "גליליאו "