כאב כרוני: סבל מתמשך שהרפואה לא מכירה בו

כשהשטן האורב בצד שמאל של גופי נתקף במצב רוח אפל במיוחד, הוא מניף את קלשונו לאורך הצלעות שלי ושולח לתוכן פעימות אכזריות של כאב, או לחלופין, משתעשע בהדלקת ניצוצות חדים של אש בתוך בית החזה. זה לא קורה בכל יום. אבל כשזה קורה, הכאב מעיר אותי מהשינה, גורם לי להתהפך מצד לצד ובסופו של דבר מאלץ אותי לקום ולקחת מנה של משכך כאבים. כשאני נרדמת לבסוף תשושה מהכאב, מהעייפות ומהתרופה, הקימה שעה או שעתיים אחר כך כמעט בלתי אפשרית.

הכאבים שלי החלו לפני שנה וחצי בעקבות פציעה בתאונת דרכים. פציעה קלה במונחים רפואיים. שישה שברים בצלעות וחמש פריצות דיסק בדרגות שונות בצוואר. בהתחלה היו הרופאים אמפתיים מאוד. אבל אחרי שנה וחצי האמפתיה שלהם אוזלת. "אין מה לעשות", פוסק האורתופד שלי בקול זועף כשאני ממשיכה להטריד אותו בתלונות על הכאבים. "תיקחי כדור נגד כאבים ותלמדי לחיות עם זה".

לאחר שנה וחצי של תלונות, אולי כדי להיפטר מהמטרידנית הסדרתית, הוא מפנה אותי למרפאת כאב. למכתב ההזמנה שאני מקבלת מהמרפאה מצורף שאלון בן שלושה עמודים, שמטרתו לעזור לרופאים לאבחן ממה בדיוק נובעים הכאבים. זו בדיוק שאלת מיליון הדולר שגם אני שואלת. השאלון נראה כמו מבחן אמריקאי לכאבים: "סמן: האם הכאב הוא בעל אופי דוקר, חותך, נשכני, צובט, לוחץ או שורף?" "קשה לי להחליט", אני מסבירה לרופאה שבודקת אותי ביסודיות. "רוב הזמן הכאב עמום, אבל לפעמים הוא דוקר כמו סכין ולפעמים צורב. היא מקשיבה בתשומת לב רבה ורושמת לעצמה בקפדנות את התיאור. היא חביבה מאוד, אבל ההבנה שלה למצבי, כך היא מגלה לי, נובעת לא רק מהעובדה שכאב הוא תחום התמחותה, אלא בעיקר מכך שלפני כשנה היא עצמה שברה שתי צלעות בעקבות נפילה. "אני מטפלת כבר שנים בחולים הסובלים מכאבים כרוניים בעקבות תאונות, ניתוחים, פריצות דיסק או סיבות אחרות, אבל רק אחרי שנפצעתי בעצמי, הבנתי מה באמת המשמעות של כאבים מציקים שלא מרפים", היא מודה. "אמנם חזרתי לעבודה, אבל מצאתי את עצמי יושבת מול החולים כשאני מנסה להסתיר את העובדה שאני עצמי מתייסרת מכאבים ומתקשה לתפקד. כיום, שנה אחרי התאונה, אני מרגישה טוב יותר, אבל בכל זאת, הכאב חוזר מדי פעם ומזכיר לי עד כמה הוא יכול לגרום לסבל".

כאב כרוני הוכר אמנם כמחלה - אבל עוד אין לו תרופה (צילום: אינדקס אופן)

קשה לומר שהסיפור שלה מעודד אותי, אבל מעבר לעובדה שסוף־סוף אני מרגישה שיש מולי רופא שבאמת מבין אותי, הוא מבהיר הרבה מהבעייתיות הטמונה בטיפול בכאבים. כאב, כל כאב, הוא תחושה סובייקטיבית. רק מי שחווה אותו יכול להבין את המצוקה ואת הסבל. אי אפשר למדוד אותו כמו לחץ דם או רמות סוכר. לעתים קרובות גם אי אפשר לצפות בבעיה שגורמת לו, אפילו לא באמצעי דימות משוכללים כמו CT או MRI. זו אולי הסיבה שהרופאים, המתורגלים באבחון מחלות בעזרת מדידה וכימות של תסמינים קליניים, לא ממש מתייחסים לכאב כאל בעיה בפני עצמה. למרות שכאב כרוני, המוגדר בספרות הרפואית ככאב הנמשך יותר מ־3־6 חודשים, הוא בעיה שכיחה, אחד מכל שישה ישראלים סובלים ממנה, 41% מהם מעידים שהרופא שלהם מעדיף להתייחס למחלה שלהם, אבל לא לכאב, ו־31% מדווחים שהרופא מעולם לא טרח לשאול אותם על הכאבים. הנתונים האלה עולים מסקר שנערך לפני כשנה וחצי בישראל על־ידי איגוד אירופי לכאב שנקרא Pain in Europe.

מאחר ששכיחות הכאב הכרוני גבוהה בכל העולם, החליטו בשנת 2001 מרבית איגודי הכאב בעולם להכיר בו כמחלה בפני עצמה, ובמקביל הכריז הקונגרס האמריקאי על העשור הנוכחי כעל עשור המיוחד לנושא הכאב ולטיפול בו. אבל גם ב־2008, כשהעשור כבר מתקרב לסיומו, הכאב הכרוני עדיין נחשב לאחת מבעיות הבריאות הבלתי מובנות, הבלתי מאובחנות והבלתי מטופלות ביותר ברפואה המודרנית, ובישראל, המודעות אליו רחוקה מלהיות מספיקה. אז מהי בעצם מחלת הכאב, מדוע אנשים רבים כל־כך סובלים ממנה, ומה, אם בכלל, אפשר לעשות כדי להקל על הכאבים?

גלאי הכאב

בהתניה הקלאסית שטבועה בנו מאז ימי הגירוש מגן העדן, הכאב נתפס בעינינו כסוג של עונש ("בעצב תלדי בנים"). אבל למעשה, לכאב החד שאנו חשים בעקבות חבלות, פציעות, ניתוחים או בזמן התקף לב למשל, יש תפקיד חשוב בהגנה על הגוף. אתם יכולים לחשוב עליו כעל מעין "גלאי עשן" שמצפצף ומאותת למוח בכל פעם שיש מחלה או סכנה לגוף. "כאב מסוג זה הוא בעל חשיבות עצומה במנגנון ההישרדות שלנו", מסביר ד"ר סילביו בריל, רופא בכיר במרפאת הכאב בבית החולים תל השומר, שכתב לאחרונה ספר בנושא ("כאב מאבחנה ועד להקלה!" בהוצאת פרולוג). "למשל, אדם שלוקה בדלקת בתוספתן אינו מודע לדלקת עצמה, אבל הכאב גורם לו לפנות בדחיפות לקבל עזרה רפואית. הכאב גם גורם לנו להתרחק ממצבים שיגרמו לנו נזק כמו למשוך בחזרה את היד כשאנו נוגעים בסיר רותח. זו הסיבה שהכאב החד מוגדר כ'נורמלי'. בהיעדרו אנו עלולים אפילו למות. יש ילדים הנולדים עם פגם גנטי של היעדר תחושת כאב, ורבים מהם מתים לפני הגיעם לבגרות עקב זיהומים לא מאובחנים, שברים קשים ועוד".

הפגיעה של הכאב הכרוני באיכות החיים דומה לזו של מחלת הסרטן (פוטוס)

אך בעוד שהכאב החד הוא זמני וחולף, הרי הכאב הכרוני שונה. הוא עלול להימשך חודשים ארוכים ולעתים גם שנים. מדוע זה קורה? "בחלק מהמקרים הכאב אינו חולף משום שהוא נלווה למחלה שאינה נרפאת", מסביר פרופ' איילון

 אייזנברג, מנהל היחידה לשיכוך כאבים בבית החולים רמב"ם. "מדובר במחלות כרוניות כגון מחלות מפרקים, מיגרנות, שינויים ניווניים כרוניים במפרקים או בעמוד השדרה, סרטן ועוד. במצבים אלה, תהליכים שונים שמתחוללים בגוף בעקבות המחלה מפעילים את מערכת הכאב באופן קבוע. במקרים אחרים הסיבה היא שיבוש בתפקודה של מערכת הכאב, שגורם לכך שהיא עצמה יוצרת את הכאבים. בדומה לגלאי עשן מקולקל שמצפצף גם כשאין עשן, כשמערכת הכאב 'מתקלקלת', היא מאותתת למוח שמשהו לא בסדר גם כשאין לכך סיבה. כאבים מסוג זה מכונים כאבים עצביים, והם נגרמים ממחלות כגון סוכרת או הרפס שפוגעות במערכת העצבים, במקרים של חבלה בעצב כתוצאה מתאונה או מניתוח, עקב פריצת דיסק שגורמת ללחץ על שורש העצב, במצבים שלאחר שבץ מוחי ועוד".

עד כמה יכול כאב כרוני לשבש את החיים של מי שסובל ממנו, יכולים רק החולים וקרוביהם להבין. סקרים רבים מראים שהפגיעה הנגרמת לאיכות החיים היא כה משמעותית, עד כי אפשר להשוותה לפגיעה שנגרמת בעקבות מחלות חמורות כגון אי ספיקת כליה, מחלת לב מתקדמת או סרטן.

פרופ' אייזנברג: "אם למשל, לחולה יש מחלה ניוונית בכף הרגל והוא לא הולך בצורה תקינה, הוא עלול לפתח בעקבות זאת כאבים בגב התחתון וכאבי צוואר, השרירים שלו יתקצרו, וכל היציבה עלולה להשתנות. כאב כרוני עלול גם לגרום לבעיות שינה, לחוסר תיאבון, ליתר לחץ דם ועוד, כשלכל זה יש השפעה גם על הצד הנפשי. במקרים רבים התוצאה היא תחושות של תסכול, בדידות, ניתוק חברתי, הסתגרות ודיכאון. חלק מהחולים מרגישים ירידה בתפקוד בעבודה, לעתים עד כדי כך שהם נאלצים לעזוב את מקום עבודתם. לעתים הסבל גדול כל־כך, שהם מסתגרים אפילו מפני בני משפחתם וקרוביהם".

חולים הסובלים מכאב כרוני מאמצים את מוחם הרבה יותר מהרגיל (פוטוס)

מחקר מעניין שפורסם לאחרונה בארצות הברית מצא שכאב ממושך משפיע לא רק על אותם חלקים במוח הקשורים לכאב, אלא על חלק נרחב מהמוח, ולמעשה, גורם לשינויים משמעותיים בפעילותו. במחקר השתתפו 15 חולים שסבלו מכאבי גב כרוניים ו־15 אנשים בריאים. כולם עברו סריקת מוח ב־MRI, שבמהלכה התבקשו לבצע משימה קוגניטיבית פשוטה – לעקוב אחר התנועה של עצם על גבי מסך מחשב. המטרה הייתה לבחון כיצד המוח עובר ממצב של מנוחה למצב של פעולה. שתי הקבוצות אמנם ביצעו את המשימה כהלכה, אך כשהחוקרים מדדו את השטח שהופעל במוח לצורך כך, הם הופתעו לגלות שבמוחם של החולים שסבלו מכאב כרוני הופעל שטח גדול פי 50(!) מזה שהופעל אצל הבריאים. לדברי החוקרים, ממצא זה יכול לספק הסבר נוסף לקשיים שיש לחולים אלה להירדם ולהתרכז, ואפילו לנטייה של רבים מהם לדיכאון.

סולמות וכאבים

"בסולם של 1־10, איך היית מדרגת את הכאבים שאת חשה?" שואלת אותי הרופאה במרפאת הכאב אחרי שהיא מסיימת לבדוק אותי. "זה תלוי", אני משיבה. "רוב הזמן נראה לי שאפשר לדרג אותם ברמה של 3־4 – סוג של כאב עמום שנמצא ברקע, מציק, אבל אפשר לתפקד איתו. לעומת זאת, יש שעות, בעיקר בלילה, שבהן מופיע כאב צורב ברמה של 6־7, ואז הוא ממש מפריע, ולפעמים מופיעות גם דקירות מפלחות שתופסות אותי בלי אזהרה מוקדמת, שאת הרמה שלהן אפשר לדרג כ־9".

אפילו לי התיאור הזה נשמע מבלבל. איך בכלל אפשר לאבחן בעזרתו משהו? אבל לרופאה הוא דווקא מבהיר הרבה, לא רק לגבי עוצמת הכאב, אלא גם לגבי הסוג והמקור שלו, שהיא מאבחנת אותו כעצבי, בגלל אופיו הסובייקטיבי והחמקמק. אין הגדרה שמתאימה לכולם. עוצמת הכאב הנגרמת על־ידי פציעה זהה לכאורה יכולה להיות שונה מאוד מאדם לאדם, כך שבעוד שאדם אחד יחווה כאב קשה, אחר יחוש אותו ככאב קל ולא יזדקק אפילו למשכך כאבים.

"זו הסיבה לכך שעיקר האבחנה מתבסס על שיחה עם החולה", מסביר ד"ר בריל. "באמצעות התיאור הסובייקטיבי ושימוש בסולמות כאב אפשר ללמוד הרבה מאוד על סוג הכאב, על עוצמתו ועל המקור שלו. כשחולה סוכרת מספר שהוא מרגיש כאב שורף או דוקר, ברור לנו שמדובר בכאב עצבי שנובע מהסוכרת, ואין צורך בבדיקות נוספות, מה גם שאף מכשיר CT לא יוכל לאפשר לנו לצפות במקור העצבי. עם זאת, יש מקרים שבהם כן חשוב לבצע בדיקות נוספות. למשל, כשמדובר בחולה סרטן שמגיע אלינו עם כאב חדש, חייבים לברר בבדיקות נוספות את סיבת הכאב, כדי לדעת אם הוא אינו נובע מהתפשטות המחלה".

המרשם שמגישה לי הרופאה גורם לי לחייך. לרגע נדמה שאני נמצאת במרפאה סינית־הוליסטית, ולא במרפאה קונבנציונלית בבית חולים. הטיפול כולל תרופה שתעזור לי לישון בלילה, אבל במקביל גם דיקור וטיפול במכשיר ביתי

 שמבצע גירוי חשמלי. כשאני יוצאת בחזרה לחדר ההמתנה העמוס בחולים סובלים, אני מבינה מה עומד מאחורי הפתיחות הזאת. בניגוד לתחומים רבים ברפואה, הרופאים העוסקים בתחום רפואת הכאב, שעומדים יום־יום מול סבל וייסורים מתמשכים של מטופליהם, מבינים היטב שבשורה התחתונה הדבר החשוב ביותר הוא לעזור למטופל, גם אם הטיפול איננו מקוטלג רשמית תחת ההגדרה של רפואה קונבנציונלית. "אני יודע שיש הרבה אנשים ברפואה הקונבנציונלית שמתנגדים לטיפולים משלימים, אבל התפיסה הזאת לא רלוונטית לחולים שסובלים ומבקשים עזרה", מסביר בפשטות פרופ' אייזנברג.

כיבוי שריפות

מאחר שהכאב משפיע על התפקוד היומיומי של החולה, מלבד הטיפול הפיזי מומחי הכאב מנסים לצייד את החולה במה שהם מגדירים כ"ארגז כלים להתמודדות". פרופ' אייזנברג: "ניקח לדוגמה מקרה של חולת מפרקים הסובלת מכאב כרוני, שהיא אשה מסורתית הנוהגת לארח בקביעות את משפחתה לארוחת ליל שישי, ואינה מוכנה לוותר על המנהג הזה. אותה אשה מתחילה לבשל ביום חמישי ומתאמצת עד כדי כך, שבשישי בערב אמנם יש ארוחה לתפארת, אך היא עצמה כאובה וסובלת. בטיפול בחולה כזאת, שסובלת מאיכות חיים ירודה מאוד, אי אפשר להסתפק רק במתן תרופה. אם נשוחח איתה ונכיר היטב את שגרת החיים שלה, אפשר לצייד אותה בכלים פשוטים שיעזרו לה הרבה יותר. למשל, אפשר ללמד אותה להתחיל לבשל חלק מהמאכלים ביום ראשון או שני ולהקפיא, לעשות הפסקות במהלך היום, לבצע חלק מהפעילויות בישיבה, ואפילו לבקש מבני המשפחה עזרה. הערכה כזאת מצריכה מעט מאוד מאמץ והשקעה, מפגש אחד או שניים עם מרפא בעיסוק, ואולי גם עם פסיכולוג שיסביר לה שזה לגיטימי לבקש עזרה, והתועלת היא עצומה, משום שכלים שכאלה יכולים לחסוך לה ערימות של תרופות".

אבל, למרות כל מגוון אפשרויות הטיפול שמאפשרות כיום מרפאות הכאב, הסיכוי שלכם להגיע לאחת כזאת קטן עד קלוש. על־פי הסקר של Pain in Europe, רק 5% מהחולים הסובלים מכאב מופנים לרופא מומחה לכאב. נשמע מוכר? נסו להיזכר מה בדיוק עשה הרופא שלכם כשהתלוננתם בפניו על כאב גב ש"תפס" אתכם. האם הוא הפנה אתכם למרפאת כאב? רוב הסיכויים שהוא הסתפק בלרשום לכם משכך כאב כלשהו, משהו כמו וולטרן או אטופן. אם הייתם ממש נודניקים, אולי הצלחתם להשיג ממנו הפניה לטיפול פיזיותרפי, ועד שהגיע תורכם הכאב כבר חלף וכל מה שרציתם היה לשכוח ממנו.

"ההתייחסות הזאת נובעת מהיעדר מודעות לבעיית הכאב ולתפיסה שגויה של הנושא בקרב הרופאים. למרבה הצער, לא אחת היא מובילה למצב שבו כאב שהיה אפשר לטפל בו בזמן, נעשה כרוני", טוען פרופ' אייזנברג. "לדוגמה, כאב

 גב אקוטי הוא בדרך כלל אות אזהרה לכך שיש בעיה בגב שלנו ושאיננו 'מתחזקים' אותו נכון. אם לא נטפל בבעיה כראוי, יגיע כעבור זמן מה ההתקף השני, ואחריו השלישי, ובסופו של דבר הכאב יהפוך לכרוני. הבעיה היא שבמקום להפנות את החולים למרפאת כאב שבה יתייחסו לכאב באופן מערכתי ומקיף, רוב הרופאים מעדיפים 'לכבות שריפות' ופוטרים לרוב את החולים במשככי כאבים. בשנים האחרונות קיימת אמנם עלייה במודעות, אבל היא איטית מאוד. התוצאה היא שהטיפול בכאב, שיכול היה לעזור לחולים, נחסם בפני הרבה מאוד אנשים, ואלה נאלצים להישען על הטיפול התרופתי במשככי כאבים, שלא זו בלבד שבמקרים רבים לא עוזר מספיק, אלא גם מוביל לשימוש מוגזם בתרופות. כדי לשנות את המצב חייבים להעלות את המודעות בקרב הרופאים".

בעיה נוספת, חמורה אפילו יותר, נעוצה בעובדה שבישראל יש כיום רק כמה עשרות רופאים שעיסוקם הוא כאב. "היחס הזה, בין מיליון אנשים שסובלים מכאב כרוני ובין כמה עשרות רופאים, יוצר קושי עצום להגיע לטיפול", אומר פרופ' אייזנברג. "בעקבות זאת התורים למרפאות הכאב ארוכים, והרופאים לא מצליחים לעמוד בעומס.

הסיבה לכך נעוצה בעובדה שההתמחות בכאב עדיין לא מוכרת כהתמחות פורמלית בארץ. כדי שיהיה אפשר להכשיר רופאים מומחים לנושא, יש צורך ליצור את הענף באופן רשמי. נכון להיום ההסתדרות הרפואית כבר אישרה התמחות פורמלית בתחום, וכעת הנושא נמצא בתהליכי אישור במשרד המשפטים. אני מקווה שבעתיד הקרוב נוכל להתחיל ליישם אותו בפועל, והמצב ישתפר".

יש לכם שאלות נוספות? בואו לשאול בפורום "טיפול אלטרנטיבי לכאב"