אילו תרופות יגרמו לך לבעיות בזקפה?

- ממש שקיעת האימפריה הרומית.

- הוא לא הקשיב לדבריי. הוא לא ראה אותי. לא הייתי שם. הוא היה לבדו בעולם. עיניים שבהלה ותרעומת אדירה קפאו בהן בבוהק זגוגי.

(רומן גארי, מתוך ”עצור, כאן פג תוקף כרטיסך”)

התיאור קורע הלב הזה מתאר את מצוקתו של קולונל חובב נשים שלקה באימפוטנציה (אין אונות) ומתוודה על כך בפני ידידו. הידיד אמנם נותר אטום לשמע הווידוי, אבל ג’ים דולי הגדול לגמרי לא לבד. כ־40% מהגברים בני 40־70 סובלים מאין אונות, המוגדרת כמצב שבו לגבר קיימת בעיה קבועה להגיע לזקפה מלאה שמספיקה לחדירה או לשמירה עליה במהלך קיום יחסי מין, ברמה כלשהי. מדובר באחד מהליקויים הגופניים שהשפעתם על המורל ועל נפש הגבר הם מהקשים ביותר. נכון, לא מדובר בחולי או במום מסוכן. אפשר לחיות איתו. אבל אי אפשר לסבול אותו. הוא מופיע לרוב אצל גברים מעל גיל 50. אצל צעירים הוא נדיר יחסית, ואם אינו בגדר בעיה פסיכולוגית, הוא נגרם לרוב כתוצאה משימוש בתרופות, בסמים ובאלכוהול.

הגורמים לאין אונות רבים, אך דומה שכשהיא נגרמת כתוצאה מנטילת תרופות, המצב מתסכל במיוחד. ויותר מזה, במקרים רבים לגבר אין מושג שבעיות הביצוע שהוא נתקל בהן לאחרונה נגרמו בגלל התרופה שהתחיל לקחת, כי הרופא לא טרח ליידע אותו וגם לא חברת התרופות. כך, למשל, בעלון לצרכן המצורף לתרופה קפטופריל (המיועדת לטיפול בבעיות לב וביתר לחץ דם) אין אזכור לבעיה בתפקוד המיני. בסעיף תופעות הלוואי מפורטות שתי הפרעות אפשריות: שיעול או איבוד חוש הטעם.

הבושה, הבושה, לאן נוליך את הבושה? (צילום: אינדקס אופן) 

כשהוא מגלה לבסוף שהתרופה היא המקור להפרעה לכאורה, עומדות בפניו שתי אפשרויות: לא ליטול את הכדורים ולהשיב לעצמו את זקפתו ואת ביטחונו העצמי, או לסכן את עצמו מבחינה בריאותית ולהיחשף שוב למחלות פיזיות ונפשיות. האפשרות השלישית היא כמובן לפנות לטיפול באין אונות, אלא שהבושה מונעת מ־30% מהגברים לעשות זאת - רק 10% מהם פונים לקבלת עזרה.

”כשמדובר למשל בתרופות נוגדות דיכאון, לפעמים גם אחרי שמטופלים מפסיקים ליטול אותן הם ממשיכים לסבול מהפרעות מיניות”, אומר האורולוג ד”ר נחום זילבר, מנהל רשת מרפאות און. ”הם מגיעים למרפאה מבוהלים מתוך חשש שנגרם להם נזק בלתי הפיך. אבל הסיבה לכך היא שהם מפתחים חרדת ביצוע מתופעת הלוואי, והחרדה הזאת נשארת גם אחרי שהתרופה יצאה מהגוף. גברים רבים מחליטים מהר מדי שהם אימפוטנטים, ובעקבות אי הצלחה אחת במיטה נקלעים לחרדה עמוקה יותר לקראת הפעמים הבאות. החרדה והלחץ עלולים למנוע מהשרירים השולטים על מחילות הפין להיות רפויים ורגועים, מה שמעכב את תהליך הזקפה”.

שתיקת הרופאים

בכ־25% ממקרי הפרעות הזקפה הגורם הוא תרופות. הפגיעה יכולה להופיע בכל גיל ועקב כל קבוצת תרופות. ידועות לפחות 200 תרופות שעלולות לפגוע בזקפה, והן כוללות תרופות לטיפול ביתר לחץ דם, תרופות לטיפול לבבי או לטיפול בשומני הדם, משתנים, נוגדי דיכאון, תרופות הרגעה, תרופות לטיפול בכיב עיכולי, תרופות הורמונליות, תרופות לטיפול במחלות סרטן ובמחלות אוטואימוניות, תרופות להסדרת מערכת החיסון, תרופות לטיפול באולקוס ובהתכווצויות קיבה, תרופות לטיפול במחלות מפרקים ותרופות נגד סכיזופרניה (ראו מסגרת).

תפקוד מיני תקין הוא תוצאה של פעולה מתוזמנת של כמה גורמים ומערכות בגוף. מספיק שתהיה הפרעה באחת מהמערכות האלה כדי לגרום להפרעה בתפקוד המיני, ותרופות הן ”המתערבות” הגדולות בתהליכים הטבעיים של הגוף.

”תהליך הופעת הזקפה מבוסס על שילוב ותזמון מנגנונים פסיכולוגיים, וסקולריים, נוירולוגיים, הורמונליים, גירוי חושים, גירוי מחשבתי בצורת פנטזיות, גירוי מכני ישיר על הפין ותהליכים רבים נוספים”, מסביר ד”ר יוז’ה חן, מנהל המרפאה לבריאות מינית במרכז הרפואי תל אביב. ”הזקפה היא תוצאה של תהליכים נפשיים וגופניים מורכבים שבמהלכה מתרחשים שינויים ניכרים באיבר המין. בעקבות גירוי מיני ובהשפעה עצבית גוברת זרימת הדם בעורקים, מה שגורם לעלייה בלחץ הדם בתוך הגופים המחילתיים. לאחר גירויים מיניים יש הפעלה של כמה מנגנונים, ביניהם מנגנון ה־NO, שהפעלתו למעשה יוצרת את הזקפה. האנזים הנחקר ביותר בהקשר זה הוא PDE5, שהיווה למעשה בסיס לפיתוח הוויאגרה, הסיאליס והלויטרה”.

כשמדובר בתרופות נגד דיכאון, 20%־40% מהאנשים שנוטלים תרופות מקבוצת ה־SSRI (הכוללות את הפרוזק, סרוקסט, לוסטרל, פבוקסיל, ציפרלקס, ציפרמיל ודומותיהן) יסבלו מירידה בכל שלבי התפקוד המיני: התשוקה (ליבידו), העוררות, האורגזמה והשפיכה. נשים סובלות מהבעיה כמו גברים, למעט היעדר הזקפה כמובן. במחקרים שנערכו כשפרצה מהפכת הפרוזק והוא יצא לשוק, דיווחו מטופלים ספורים על השפעות מיניות שליליות. אבל במחקרים מאוחרים יותר, כשנשאלו הנחקרים על קשיים מיניים במפורש, שיעור גבוה מהם דיווח על קשיים. חברות התרופות כמובן לא ששו לדווח על התופעה,

 הרופאים כמעט תמיד לא ידעו עליה דבר מפני שלא הייתה רשומה כתופעת לוואי שכיחה או לא רשומה כלל, והמטופלים התביישו לדבר על הבעיה או שלא שייכו אותה לכדורים שהם נוטלים.

כאמור, מרגע שמובן למטופל שאין האונות שלו נובעת מהתרופה שהוא לוקח, הוא מתחיל להרהר בהפסקת נטילתה. למעשה, חוסר התמדה הוא הקושי הגדול ביותר בטיפול בדיכאון ובחרדה. כרבע מהחולים מתמידים בטיפול כשישה חודשים בלבד, בניגוד גמור להוראות הרפואיות, וחלק גדול מהם עושים זאת בגלל תופעות לוואי מיניות. במקרים רבים חוזרים התסמינים הנפשיים ואז יש להתחיל ליטול את התרופה מחדש. אלא שבדומה לכל טיפול תרופתי הכרחי אחר, התחלות והפסקות רבות אינן מיטיבות עם יעילות הטיפול, ובמקרים מסוימים הפסקה משמעותה סכנת חיים.

המקרה של מ’

מ’, בן 35, מספר על התקופה שהוא מגדיר ”חמש השנים האיומות בחיי”. מגיל צעיר מאוד הוא סבל מהפרעות מצב רוח שהתבטאו בדיכאון ובחרדה. בשנות העשרה היה חרד וביישן מכדי ליצור קשר מיני עם בנות. בתחילת שנות ה־20 שלו גילה את הפרוזק. ”החרדה, הדאגנות והדיכאון היו טבועים בי. לא הכרתי משהו אחר. ואז גיליתי את הכדור. התחלתי לקחת אותו בחוסר אמון מסוים. ואז, כעבור שלושה שבועות, התחלתי להרגיש אחרת. קמתי בבוקר עם מצב רוח טוב. לא דאגתי. בשנים הבאות הכל השתפר, חוץ מדבר אחד: עדיין לא העזתי לשכב עם בנות. הפעם זה לא נבע מביישנות אלא פשוט מפני שלא היה לי חשק. מין בקושי עניין אותי. הזקפות אצלי היו נדירות, וחששתי שאם אגיע למצב אינטימי, פשוט לא יעמוד לי”.

וזה קרה?

”יותר מפעם אחת. הייתי יוצא עם בחורה מהסוג שבעבר הייתי מפנטז עליה ולא חש שום ריגוש בקרבתה. אבל כמה זמן אפשר לצאת בלי לשכב. הגענו למיטה, ואני, לבושתי הרבה, כמעט שלא הייתי מתגרה. מובן שהקשר היה מתנתק כעבור זמן מה. בחורות נעלבו ממני, כעסו עלי, ואני לא הבנתי מה קורה לי. לא קישרתי את זה לפרוזק. בשנים ההן איש לא דיבר על תופעת הלוואי הזאת. הפסיכיאטר שלי לא אמר לי על זה כלום. למרות השיפור בהרגשתי, חייתי בייאוש. יצר המין שלי היה עלוב, ובצירוף עם חרדת הביצוע גרם לכך שהייתה זקפה חלשה או שלא הייתה בכלל”.

מתי הבנת שזה קשור לכדור שאתה נוטל?

”נתקלתי בזה באינטרנט במקרה, ומאותו היום התחילו הדברים להידרדר. פניתי לפסיכיאטר, והוא אמר שננסה להחליף תרופה. ניסיתי רסיטל (ציפרמיל) ותופעת הלוואי לא חלפה. הרופא רשם לי טרזודון, שהיא תרופה מהדור הישן, וגם היא לא התאימה לי. אבל למרות שהדיכאון חזר, לא הייתי מוכן לחזור לתרופות ה־SSRI, שכולן פוגעות בתפקוד המיני, והמשכנו הלאה. ניסיתי גם

 רמרון. יצר המין נשאר תקין, אבל הפעם התרופה לא עזרה. לקחתי כל תרופה במשך שישה שבועות כדי לתת לה את מלוא הסיכויים לטפל בדיכאון, והציפייה לשינוי והאכזבה בעקבותיה היו שוברות אותי. בקושי תפקדתי בעבודה”.

איך יצאת מזה?

”חרשתי את האינטרנט כדי למצוא ישועה. קראתי על קבוצת תרופות שיצאו לשוק בסוף שנות ה־50, ששתיים מהן עוד משווקות בחו”ל. אלה תרופות מעכבות מונואמין אוקיסדז (MAOI) שמחייבות דיאטה מיוחדת. אם שותים יין אדום או אוכלים גבינה צהובה, לחץ הדם עולה עד סכנת מוות ולכן הרופאים היום מתעלמים מהן. אבל אני התעקשתי על אחת, נרדיל. במשך חודש סבלתי מתופעות לוואי איומות, אבל אז זה עבד. היא גם חיסלה כמעט לגמרי את הדיכאון, וגם לא פוגעת במיניות. מתברר שהישן הוא לא תמיד הפחות טוב”.

איך אתה חי היום?

”היום אני עובד ומקיים יחסי מין עם נשים. זכיתי בחיים שלי מחדש. היום אני חושב שאפשר לתפקד גם אם תרופה גורמת לבעיות. יש ויאגרה לזקפה, ותמיד נשאר יצר, גם אם הוא חלש. מין זה לא הכל בחיים”.

אור בקצה המחילה

המקרה של מ’ הוא קשה במיוחד ומתעתע, שכן אף הוא מודה היום שלולא נכנס לפאניקה בנוגע לעתידו כגבר מתפקד מינית עם בת זוג ומשפחה, לא היה נכנס לסחרור הנורא. רוב האנשים (והנשים) שנוטלים תרופות חדשות נגד דיכאון, לא אובססיביים וחרדים כל־כך בעניין המיניות שלהם, ולכן מצליחים לתפקד מינית גם עם הכדורים.

הסיבות לתופעת הלוואי המינית עקב נטילת תרופות לא תמיד ברורות, ולפעמים הן בגדר השערה. כך למשל, המנגנון המשבש זקפה בתרופות משתנות אינו ידוע. כשמדובר בתרופות נגד יתר לחץ דם ומחלות לב, לעומת זאת, ההסבר פשוט יחסית. במחקר שפורסם בכתב העת Adverse Drug React Toxicol Rev – כתב עת רפואי העוסק בתופעות לוואי של תרופות, מצאו החוקרים שכ־25% מהמקרים של הפרעות בזקפה קשורים לתרופות, ומחקרים נוספים מצאו

 שהתרופות השכיחות ביותר שגורמות לאין אונות ולהפרעות בזקפה הן כאלה המיועדות ללב, ובעיקר תרופות ממשפחת חוסמי בטא, כגון דרלין ונורמיטן, הממתנות את קצב הלב ומשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם.

מחקרים בבעלי חיים הראו שחוסמי בטא משפיעים על מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית (באיברי המין), ובכך מפריעים הן להיווצרות הזקפה והן לשפיכה. לכאורה הפתרון המתבקש במקרה כזה הוא להחליף את התרופה. ואכן קיימות כיום אלטרנטיבות רבות לטיפול בלחץ דם, חלקן אף יעילות יותר, כמו קבוצת התרופות המשתנות (כמו טיאזיד ואלדוספירון), או קבוצת מעכבי ACE (קפטופריל, אנלדקס). אלא שמחקר שנערך לאחרונה בארצות הברית, ובו נבדקה השפעתן של קבוצות שונות של תרופות להורדת לחץ דם, מצא שגם התרופות מקבוצות אלה פוגעות בתפקוד המיני באופן ניכר.

נוסף על כך מצאו החוקרים ששילוב של תרופות מהקבוצות השונות – שניתן במקרים רבים לחולי יתר לחץ דם כשהטיפול בתרופה אחת אינו מניב תוצאות מספקות - מחמיר עוד יותר את דרגת האימפוטנציה, לעתים עד כדי חוסר זקפה מוחלט.  

”התרופות מקבוצת מעכבי ACE מורידות את לחץ הדם על־ידי הרחבת כלי הדם”, מסביר ד”ר זילבר. ”בתהליך הזקפה זורם דם לתוך הפין ונכלא שם באמצעות התכווצות כלי הדם בגוף הספוגי. כשנוצרת גם שם הרחבה והוורידים לא נסגרים הרמטית, אין זקפה או שיש נפילת זקפה”.

יש טעם לנסות להחליף תרופות?

”מהניסיון שלי, כשמדובר בתרופות נגד לחץ דם, החלפת תרופות לא מביאה לתוצאות מרשימות. תופעות הלוואי המיניות של נוגדי הדיכאון לעומת זאת, הן אינדיבידואליות מאוד. מישהו אחד יכול לסבול מתרופה שבחור אחר בן גילו לא יסבול ממנה כלל. לכן במקרה הזה יש היגיון בהחלפה זהירה והדרגתית”.

ולא רק, כשמדובר בנוגדי דיכאון, יש מגוון חומרים יעילים יותר או פחות שאמורים להקל על הבעיה. למשל, נוגדי סרוטונין, תרופות מגבירות דופאמין, חומרים הנקשרים לאוטורצפטורים וחומרים מעוררים כמו אמפטמין. טסטוסטרון המוזרק בכמויות קטנות ותחת ניטור קפדני יכול אף הוא לסייע.

למעשה, הטיפולים לפני הופעת הוויאגרה לא היו אטרקטיביים במיוחד. עם אלה אפשר למנות הזרקה עצמית לתוך הפין של תרופות מרחיבות כלי דם (תרופות הגורמות להרחבה של כלי הדם ומוזרקות ישירות לפין על־ידי המטופל דקות ספורות לפני המגע המיני), מכשירי הוואקום (מכשירים מכניים היוצרים מצב של ואקום באזור הפין ובכך מאפשרים כניסה של דם לתוך איבר המין עד בוא הזקפה. לאחר שנוצרת זקפה מונעים את ניקוז הדם חזרה לגוף בעזרת גומייה ”המתלבשת” על בסיס הפין), ו”הפתרון האחרון”: השתלת תותב.

הוויאגרה, הלויטרה והסיאליס הן כיום הפתרון הטוב ביותר נגד היעדר זקפה הנגרמת בגלל שימוש בתרופות. כשהבעיה היא גם אובדן ליבידו, תרומתן לא לגמרי ברורה, אך לפעמים די בהחזרת הזקפה כדי לחזק את החשק.

אבל לא כולם יכולים. התוויית נגד מוחלטת לנטילת ויאגרה, סיאליס ולויטרה היא לקיחת תרופות ממשפחת הניטרטים (תרופות הניתנות בעיקר למחלת לב איסכמית ולאי ספיקת לב דוגמת איזוסורביד מונוניטראט, איזוסורביד דיניטראט וניטרוגליצרין). ”הוויאגרה מרחיבה את כלי הדם. אם מטופל לוקח תרופה נוספת מהקבוצה הזאת, שמרחיבה כלי דם סביב הלב, נוצרת מעין ’הרחבה כפולה’ הגורמת לצניחה של לחץ הדם וזה עלול להסתיים במוות”, מזהיר ד”ר זילבר.

”תרופות אחרות נגד יתר לחץ דם גבוה אינן מהוות התוויית נגד לנטילת התרופה, ולמעשה שיעור ההצלחה של הטיפול בוויאגרה, בלויטרה או בסיאליס אצל הנוטלים תרופות נגד יתר לחץ דם וסובלים מאין אונות הוא 50%־60%”.