מי הזיז את הבדיקה שלי? / פרשנות
איך קרתה התקלה שנחשפה אמש ב-ynet, שחולים קיבלו תוצאות לא להם? האם היא סבירה כשזה מגיע למערכת גדולה? פרשנות
אז מה בעצם קרה?
תוצאות הבדיקות שלנו, כשאנחנו הולכים לעשות בדיקת שתן, דם או כל בדיקה אחרות, עוברות שלושה שלבים עד שהן מגיעות לידיים שלנו בצורת תדפיס או מופיעות על המסך
של הרופא: איסוף המידע ממכשירי המעבדה והפיכתו לקובץ, המרה לתוכנת הניהול של בית החולים והפצה.
השלב הראשון, מבוצע לרוב בידי ציוד ייעודי בתחום המיכון הרפואי והמעבדתי, והציוד הזה בעצם, אוסף את המידע מהחיישנים, מהמיקרוסקופים ושאר הציוד המעבדתי - ומתרגם אותו למספרים, שנפלטים מהמכשיר כקובץ. למשל, ציוד של אוטולאב יאסוף מידע מהחיישן שמודד את כמות השומנים בדגימת דם, ויוציא אותו כערך מספרי שמייצג את רמת הכולסטרול בדם, בקובץ פשוט.
השלב השני, הוא שלב ההמרה של הנתונים שפלט ציוד המעבדה הממוחשב לקובץ למערכת ניהול לקוחות בית החולים. את השלב הזה מבצעת מערכת הנ.מ.ר - ניהול מידע רפואי, שקיימת בבתי החולים בגירסאות שונות ותחת שמות שונים - ולעובדה הזו עוד נשוב. אגב, למערכת תוכנה המתווכת בין שתי מערכות תוכנה אחרות קוראים, תווכה (middleware) וזה החלק שנותק כרגע עד לסיום הבדיקה בידי HP ישראל,
השלב השלישי, היא מערכת ניהול הלקוחות של בית החולים, שאחראית על הפצת המידע לרופאים דרך המערכת עצמה המותקנת במחשבו של הרופא, או בפלט אחר כמו תדפיס וכולי.
כפי שדברים נראים עכשיו, החוליה החלשה בין השלוש, היא הנ.מ.ר. וזו, ככל הנראה, המערכת שהכשל בה נחשף ב-ynet אתמול. זוהי המערכת שממירה את המידע המתקבל מציוד המעבדה, ומעבירה אותו למערכת ניהול הלקוחות. למערכת שכזו, כמו כל מערכת שצריכה להתמודד עם בסיסי נתונים גדולים ועשרות אלפי רשומות (לפחות) מדי יום, יש סיכוי מסוים לכשל ולטעויות. נכון לאמש, חברת HP שהטמיעה את המערכת, בחרה למלא את פיה מים, והסתפקה בתגובה לקונית.
מבחינה סטטיסטית, כמה עשרות של שגיאות שהתגלתה עד כה, לעומת אלפי רשומות המעובדות, היא זניחה. אבל תנסו לומר זאת לאדם שקיבל תוצאת בדיקה לא נכונה,
המשליכה על כל ההתייחסות והטיפול בבריאותו. כשמדובר בדיני נפשות - אין מקום לטעויות ועוד טרם ברור היקפה המלא של התקלה.
הגורם האנושי
"המחשב טעה", זהו תירוץ שמושמע לא פעם. חשוב לציין - מחשבים לא טועים. הם מכונות, והטעות היא בדרך כלל אצל האדם שמפעיל אותן, או לחליפין, אצל מי שתכנן, עיצב או הטמיע את המערכת.
לכן, אפשרי שהטעויות שנחשפו אתמול בבתי החולים, מקורן באפיון המקורי של המערכת שלא הכניס מספיק שלבי אימות לתוצאות הבדיקות לפני שהן נמסרות לרופאים המטפלים ואפשרי שהבעיה היא בהטמעת המערכות ואיכות הקשר בין הנ.מ.ר, ציוד המעבדות הממוחשב או בין הנ.מ.ר למערכת ניהול לקוחות בית החולים. את כל זה יצטרכו צוותי הבדיקה לבדוק, וכמובן, אין תחליף לעירנותו של הרופא המטפל - נקודת האימות האחרונה.
