תרופות להפלות: מה לא מספרים לכם עליהן
כמחצית מההפלות שנערכות כיום בשלב מוקדם של ההריון הן "הפלות תרופתיות," בעזרת הגלולות מיפג'ין וציטוטק. מהיעדר ההנחיות ועד מיעוט המחקרים: מה כדאי לדעת לפני שמוותרים מראש על גרידה?
בגיל 35 גילתה דנה (שם בדוי) שהיא בהריון לא מתוכנן. עם שני ילדים קטנים בבית, משרה תובענית ומשבר לא קל בחיי הנישואים היא עשתה את הבחירה הנשית הקשה ביותר. היא החליטה לעבור הפלה.
הגינקולוג שלה הציע לה לעבור "הפלה תרופתית" – הפסקת הריון באמצעות שני סוגים של תרופות, מיפג'ין וציטוטק, שנלקחות בתוך 48 שעות ואמורות להביא לפליטת שק ההריון ותוכנו מן הרחם. מקריאה באינטרנט התברר לדנה שמדובר בתהליך מהיר ובטוח, שמסתיים ברוב המקרים בהצלחה ולא פוגע בפוריות העתידית. תופעת הלוואי העיקרית של הטיפול, נכתב שם, היא דימום קשה, שעלול להוביל לגרידה, ומתרחש ב7%-5%- מהמקרים בלבד.
דנה נטלה את הכדורים הראשונים בשעת בוקר במרכז רפואי פרטי במרכז הארץ ותחת השגחת רופא. בשעות הראשונות היא לא חשה דבר, אולם בשעות אחר הצהריים החלה לדמם באופן מאסיבי. "אף אחד לא אמר לי שכדאי לשכב בבית, כי הדימום יכול להיות חזק ופתאומי," היא אומרת. אחרי יומיים קיבלה דנה כדורים שאמורים לכווץ את הרחם ולהשלים את תהליך ההפלה. בתום הטיפול עשה לה הרופא בדיקת אולטרסאונד ואמר לה שהרחם נקי והיא יכולה להמשיך בשגרת חייה.
אולם הדימום לא פסק. שישה שבועות אחרי ההפלה דיממה דנה בעוצמה כה גדולה, עד שבעלה נאלץ להבהיל אותה לחדר מיון, שם נאמר לה כי פיסה קטנה מהשליה נותרה ברחמה, ועליה לעבור גרידה דחופה. התהליך הסתיים בטראומה ובעוגמת נפש קשה, שהייתה נמנעת אילו דנה הייתה בוחרת מלכתחילה באופציה הרגילה לסיום הריון, כלומר בגרידה.
בשלב הזה עוד סברה דנה שהיא נפלה בצד הגרוע של הסטטיסטיקה. אולם כשסיפרה על המקרה לחברותיה, התברר לה שנשים נוספות עברו חוויה דומה. כשהעמיקה את הקריאה באינטרנט היא למדה שמחקרים מראים כי שיעורי ההצלחה של תרופת ההפלות מיפג'ין אינם גבוהים כפי שסברו, וכי לשימוש בה מגבלות רבות. לדבריה, בדיעבד גם הרופא שלה אמר לה שהוא לא אוהב להשתמש בתרופה ומעדיף את האופציה הכירורגית הרגילה.
"ליפול בצד הלא נכון של הסטטיסטיקה זה מזל רע, אבל זה קורה," אומרת דנה בכעס. "אבל לבחור בהליך רפואי מסוים, שיש לו סיכונים וחסרונות, בלי לדעת את כל העובדות ובלי שהרופאים חושפים בפנייך את כל האמת על מה שצפוי לך – זה כבר מכעיס ומקומם."
"זה לא זבנג וגמרנו"
כ20- אלף הפסקות הריון בוצעו בישראל בשנת ,2007 מהן 4,779 באמצעות גלולת מיפג'ין. שיעורי השימוש במיפג'ין היו גבוהים יותר בבתי חולים ממשלתיים וציבוריים (70%-50%) ונמוכים יותר (30%) בבתי החולים הפרטיים.
משרד הבריאות אישר לבצע בישראל הפסקות הריון באמצעות תרופה בשנת .1999 הטיפול שאושר כולל שימוש בשתי תרופות: מיפג'ין וציטוטק. המיפג'ין חוסמת את השפעות הפרוגסטרון, הורמון שפעילותו חיונית להתפתחות העובר, וגורמת להתנתקות שק ההריון מרירית הרחם ולהפסקת התפתחות ההריון. הציטוטק גורם להתכווצות הרחם ולפליטת השק והתוכן ההריוני של הרחם.
הפסקת הריון תרופתית מאושרת בישראל עד השבוע השביעי להריון, כלומר כשלושה שבועות לאחר ההפריה. היא מתבצעת בשני שלבים: תחילה לוקחת המטופלת שלוש טבליות של מיפג'ין. כעבור יומיים היא שבה לבית החולים, שם היא מקבלת שתי טבליות של ציטוטק ונשארת להשגחה של כמה שעות מחשש לדימום. על כל מטופלת שעברה הפסקת הריון בדרך זו לחזור לביקורת אולטרסאונד כעבור שבועיים כדי לוודא שההריון הופסק והרחם ריק מתוכן.
התהליך נשמע קל וקצר, אולם בפועל בחלק לא קטן מהמקרים ההפלה נמשכת כמה שבועות, דבר שעלול לגרום להידבקויות בחלל הרחם ולבעיות פוריות בעתיד. "במשך שבועות ארוכים לא תיפקדתי," מספרת דנה. "הדימום בא והלך, נחלש והתחזק ומנע ממני כל שגרה. לא ידעתי אם ברגע הבא ארגיש טוב או רע, ואם אוכל לצאת לבילוי עם חברים או לטיול עם המשפחה, או שאצטרך לשכב במיטה."
"זה נכון שגם במקרים הרבים שבהם ההפלה מסתיימת בהצלחה, התהליך עצמו עשוי להימשך תקופה ארוכה – שבועיים, שלושה ואפילו חודש, המלווים בדימומים ובכאבים," מאשר פרופ' אמנון בז'זינסקי, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי הדסה עין כרם. "אנחנו מגדירים את המקרה כהצלחה כאשר אחרי חודש אנחנו רואים באולטרסאונד שהרחם נקי, אבל צריך הרבה סבלנות ואורך רוח כדי לבחור בדרך הזו.
"לכל אישה שמגיעה אלינו, וההריון שלה צעיר משבעה שבועות, אנחנו מציעים את זה, ומסבירים שלהבדיל מגרידה, זה תהליך שיכול לקחת זמן. מי שצריכה לנסוע לחו"ל שלושה ימים אחר כך, זה לא מתאים לה. אבל בחורה צעירה, שהוריה לא יודעים שהיא בהריון וצריכה להמשיך בזמן הזה בשגרת חייה, יכולה לבוא, לקחת את הכדורים ולחזור הביתה. אם מישהי רוצה הפלה ב'זבנג וגמרנו,' אין ספק שזו לא הדרך הנכונה עבורה."
בעיה אחרת היא היעדר הנחיות מדויקות ואחידות לגבי דרך המעקב הנכונה אחר הנשים שעברו את ההפלה התרופתית. ההנחיה היחידה היא שיש לבצע מעקב אולטרסאונד אחרי תקופה לא מוגדרת כדי לוודא שההפלה הושלמה. אין הוראות אילו ממצאים מחייבים גרידה ואילו לא, מתי יש למהר ולבצע גרידה מחשש לסיכון חייה של האישה ומתי ניתן להמתין ולעקוב באופן שמרני אחר המצב, בתקווה שאם נותרו שאריות הריון ברחם הן ייצאו מעצמן.
לכן פועל כל רופא לפי ראות עיניו. חלקם אף נותנים על דעת עצמם סיבוב שני ואפילו שלישי של ציטוטק כדי לסייע בכיווץ הרחם ובפליטת התוצרים שנותרו בו. אחרים ממהרים לבצע גרידה. בחלק מהמקרים, אומרים הרופאים, הפציינטיות עצמן הן אלה שמבקשות לעבור את הגרידה בגלל הפגיעה בשגרת היומיום והקושי הנפשי להתמודד עם התהליך המתיש.
"אין ספק שלעיתים הרופאים מבצעים גרידה מהר מדי במקרים שבהם ניתן להמתין ולראות אולי המצב ישתפר מעצמו, ובמקרים אחרים הם מחכים יותר מדי ולעיתים מסכנים את בריאותה ואת פוריותה העתידית של המטופלת," אומר רופא בכיר המבקש להישאר בעילום שם. "תוצאות ההפלה קשורות הרבה פעמים בניסיון של הרופא המטפל, באחריות שהוא מוכן או לא מוכן לקחת על עצמו בהתמודדות עם מצב שהוא גבולי מבחינה רפואית ובשיקול דעתו."
"אם ממשיכים לראות שק הריון אחרי הסבב התרופתי השני, זה לא טוב," אומר פרופ' בז'זינסקי. "בדרך כלל רואים כל מיני ממצאים קטנים שרובם סתם קרישי דם, אבל יש כאלה שמפענחים את זה יותר לחומרה."
מה שיעור הכישלונות?
אחת הבעיות המטרידות בנושא המיפג'ין נוגעת לעובדה שאי אפשר בעצם לדעת עד כמה השימוש בה באמת מוצלח ובאיזה שיעור מהמקרים היא נכשלת. מספר המחקרים שנערך בתחום ההפלות הרפואיות בארץ קטן מאוד, ואינו מאפשר ללמוד עד כמה באמת ההליך התרופתי יעיל. במשרד הבריאות, שמרכז את הנתונים הארציים לגבי הפסקות ההריון הרשמיות המתבצעות במדינת ישראל, אין נתונים על היקף ההפלות שמצליחות באמצעות השימוש בתרופה לעומת אלה שנכשלות ומחייבות הליך כירורגי להפסקת ההריון. "אין בידנו נתונים לגבי מספר הכישלונות בטיפול באמצעות מיפג'ין," מודים במשרד. "ישנה הערכה כי כ5%- מהפסקות ההריון באמצעות מיפג'ין עד השבוע השביעי נכשלות."
גם בבתי החולים שבהם נעשה שימוש נרחב בהפלה התרופתית איש לא טורח לאסוף נתונים על שיעורי ההצלחה והכישלון שלה. בהדסה – בית החולים שבו שיעור השימוש בהפלה התרופתית הוא הגבוה בארץ, ועומד על כ70%- מכלל ההפלות – מדברים על 95-93 אחוזי הצלחה, בשיבא על 95-89 אחוזי הצלחה ובבילינסון על 85 אחוזי הצלחה.
מחקר שנערך בשיבא ופורסם לאחרונה מגלה כי שיעור הכישלונות בטיפול במיפג'ין גבוה מהמוצהר בתגובה הרשמית של בית החולים. על פי המחקר, שיעור ההצלחות בטיפול במיפג'ין נע בין 79% ל,87%- ואף פחת עם הזמן למרות הניסיון שנצבר בשימוש בתרופה. על פי ממצאי המחקר, אצל נשים שהיו בהריון בן חמישה שבועות ופחות, עבדה ההפלה התרופתית ב100%- מהמקרים, עד השבוע השישי היא עבדה ב86%- מהמקרים, ומהשבוע השביעי ואילך היא עבדה ב78%- מהמקרים. החוקרים משיבא קובעים כי בין הסיבות לכישלונות: היעדר קווים מנחים למעקב רפואי לאחר ההפלה והתערבות כירורגית מוקדמת ולא הכרחית, בין השאר כתוצאה מחוסר הוודאות לגבי המעקב.
גם על גורמי הסיכון לכישלון הטיפול אין כיום הרבה מידע. "אין דפוס מסוים שלגביו אנחנו יכולים לצפות כישלון במקרה כזה או אחר," אומר פרופ' מרק גלזרמן, מנהל בית החולים לנשים במרכז הרפואי בילינסון. "הקריטריון החשוב ביותר הוא גיל ההריון." אולם מחקר שנערך במרכז הרפואי הדסה על 377 נשים שעברו הפלה תרופתית מצא שקיימים גורמי סיכון מסוימים שעלולים להביא לכישלון הטיפול, בהם גיל מבוגר של האישה, הפלות ספונטניות בעבר, לידות קודמות ומעקב מוקדם מדי אחר תוצאות הטיפול. אף אחת מהנשים שעימן שוחחתי לצורך הכנת הכתבה לא קיבלה מידע על גורמי הסיכון האלה מהרופא שלה. "אם הייתי יודעת שאני נמצאת בקבוצת סיכון לכישלון הטיפול, אולי הייתי מחליטה לבצע את ההפלה בדרך הרגילה," אומרת דנה.
"אין 100% הצלחה, לא בחיים ולא ברפואה," אומר פרופ' גלזרמן. "כל הנושא של מיפג'ין מיועד לקבוצה מאוד מוגדרת של נשים הרות, שנמצאות בשבוע הריון מאוד מוקדם. המחקרים שדיברו על שיעורי הצלחה של יותר מ90%- נעשו בתנאים אופטימליים, ובחיים האמיתיים זה לא עובד ככה. משרד הבריאות מתיר לבצע את ההפלה באמצעות מיפג'ין עד היום ה49- מהווסת האחרונה, אבל כבר בהגדרה הזו יש טווח של טעות, כי לא
לכל אישה יש וסת באותה נקודה. גם השימוש באולטרסאונד לקביעת גיל ההריון אינו מדויק ב.100%- לכן יש להבין שלא כל הנשים מגיעות לקבל את הטיפול בזמן, ולכן הירידה בשיעורי ההצלחה.
"ועדיין, לדעתי, הצלחה של 85% היא טובה מאוד, משום שלאותן נשים שנכללות בקבוצה הזו חסכנו סיבוכים מיידיים של גרידה וגם סיבוכים לטווח רחוק יותר בתחום הפוריות. אותן 15% שאצלן הטיפול לא הצליח ייאלצו לעבור את הטיפול שאותו היו עוברות מלכתחילה אלמלא ניסו את ההפלה התרופתית. אני מבין את האכזבה של מי שעברה את הטיפול והיא מדממת ומדממת, סוחבת מעמסה נפשית לא קטנה ובסוף גם צריכה לעבור גרידה. אבל זה בהחלט אחד הסיכונים שהיא צריכה להביא בחשבון מראש כשהיא מחליטה על האפשרות הזו.
"כשבאים להחליט בין דרך כזו או אחרת להפסקת הריון, זה אף פעם לא עניין של שחור ולבן. זה סיכון מול סיכון, וסיכוי מול סיכוי. צריך לזכור שגרידה היא לא משחק ילדים. יש נשים שאיבדו את רחמן בגלל גרידה וכאלה שהפוריות שלהן נפגעה. אם אפשר למנוע את זה באמצעות תרופה, זו בכל זאת התקדמות אדירה."
תמי דיקשטיין, מנהלת המוצר בחברה שמייבאת את התרופה לישראל, אומרת בתגובה: "הטיפול במיפג'ין נועד לסייע לבנות צעירות, שמעולם לא עברו הריון ולידה ונכנסו להריון לא רצוי, לעבור את התהליך בצורה קלה ופחות טראומטית מאשר גרידה, בלי הרדמה ובלי פעולות חודרניות וכואבות, כגון הרחבת צוואר הרחם. נכון שאין איתה הצלחה של ,100% ובחלק מהמקרים הדימומים לא נמשכים חמישה ימים, כמקובל, אלא יותר, אבל במקומות שמנהלים רישום מסודר אחר השימוש בה ועוקבים אחר המשך התהליך מגיעים לעיתים ל97- ואפילו 98 אחוזי הצלחה."
לגבי הפרוטוקול הטיפולי לאחר נטילת הכדורים והמשך המעקב הרפואי, אומרת דיקשטיין: "הפרוטוקול הישן, שנכתב עם תחילת השימוש בתרופה בארץ, אומר שיש לערוך בדיקת אולטרסאונד תוך שבועיים מנטילת הטבליות. בינתיים למדנו שלפני שמבצעים גרידה מחשש לכישלון, כדאי לחכות מספר שבועות לווסת הראשונה, שאיתה בדרך כלל נפלטות שאריות ההריון שלא יצאו קודם. הדבר הזה טרם נכתב, ובגלל שההנחיות ישנות יחסית, אכן קורה שיש בלבול בקרב הרופאים. אנחנו פועלים כעת להסביר לרופאים שכדאי לחכות את התקופה הזו לפני ביצוע הגרידה."
לפנייה לכתב/ת 
