קיצור קיבה לצעירים: פתרון יעיל או פתח לסיבוך?
לכאורה זה נראה נכון: ילד שמן מאוד עובר ניתוח לקיצור או להצרת קיבה, יורד עשרות קילוגרמים במשקל וזוכה לאיכות חיים ולבריאות • אלא שלאחרונה נשמעים קולות הטוענים שבארץ ממהרים לנתח ילדים ובני נוער, בלי להביא בחשבון את ההשלכות שיש לניתוח על הגדילה ועל ההתפתחות ובלי שהמנותחים הצעירים מפנימים את משמעותן לטווח הארוך • המצדדים בשיטה הכירורגית: זה הפתרון היעיל ביותר
כל חייה הייתה מור לאסרי (16.5) ילדה שמנה. אפילו שמנה מאוד".כולם אצלנו במשפחה ככה, שמנים," היא אומרת. עם המשקל העודף וההערכה העצמית הנמוכה היא הגיעה לכיתה ט,' שבעה מעלבונות שהטיחו בה חבריה כל השנים. "כבר התרגלתי שלועגים לי ומכנים אותי פרה, בולסת, דובה, מה לא"?
היא התרגלה, אבל זה לא עבר על ידה, בעיקר כשהתקשתה למצוא בגדים למידותיה. התסכול גרם לכך שהיא הגבירה את כמויות האוכל: "מרגע שחזרתי הביתה מבית הספר לא סגרתי את הפה, והכל אכלתי בכמויות," היא מספרת. בעיקר היא נמשכה לבצקים: "תקעתי חופשי בורקסים, פיצות, מלאווח, פלאפל, לאפות ובגטים."
לפני כשנה הגיע משקלה ל130- ק"ג. "ואז אישפזו אותי על משהו אחר בבילינסון, וכשנשקלתי שאלה אותי אחות בתמימות אם אני מתכוונת לעשות משהו עם המשקל שלי, וככה שמעתי לראשונה על ניתוח לקיצור קיבה," היא אומרת. אחרי תהליך ארוך, שבמהלכו נשלחה בין השאר לפסיכולוג ולדיאטנית לבדיקת התאמה וציפיות, עברה מור בחודש אפריל ניתוח בשיטת הסליב גסטרקטומי (שרוול) במרכז הרפואי וולפסון.
בשנים האחרונות יותר ויותר צעירים הסובלים מהשמנת יתר עוברים ניתוחים לקיצור קיבה (שרוול) ולהצרת קיבה (טבעת.( אלא שבמקביל מעלים המומחים את השאלות אם הפתרונות הניתוחיים הללו יעילים גם לילדים ולבני נוער והאם זה אתי לבצע אותם במי שעדיין לא סיימו את תהליך הגדילה.
ניתוח "שרוול:" חוסר בוויטמינים מול צמצום רעב
בניתוח השרוול שעברה מור, שמבוצע בשיטה לפרסקופית ובהרדמה כללית, מחדיר הרופא לבטן, דרך חתכים זעירים, סיב אופטי שבראשו מצלמה זעירה ומעין שרוול פלסטי. דרך השרוול כורתים את עודף הקיבה ותופרים את צידיה, וכך נוצר מעין שרוול צר ומוארך. בהליך הזה מורחקת יותר מ70%- מתכולת הקיבה, לרבות החלק שבו נמצאים התאים מפרישי ההורמון גראלין - האחראי על הרעב וויסותו.
מור ירדה תוך פחות מחמישה חודשים 35 ק"ג. "מאז הניתוח אין לי בכלל תיאבון," היא אומרת".אני, שבלסתי כמו היפופוטם, לא אוכלת אפילו כמו ציפור, וזה בכלל לא חסר לי. אין לי צורך באוכל." את הנחמה והפיצוי על השנים השמנות שעברה תפרגן לעצמה רק כשתשיל עוד 30 ק"ג. "ואז, אני מה-זה אחגוג. אקנה בגדים בלי הכרה."
ד"ר פרנסיס סרור, מנהל המחלקה לכירורגיה ילדים במרכז הרפואי וולפסון, שבו נותחה מור, מצדד בניתוח השרוול: "לדעתי, זו שיטה מצוינת להרזיה," הוא אומר. "היא מצמצמת פיזית את נפח הקיבה כך שילדים שסובלים מעודף משקל לא יחושו רעב, אפילו התשוקה לשוקולד פוחתת אצלם."
לעומתו ד"ר סובחי אבו-עביד, מנהל המרכז לטיפול כירורגי בהשמנת יתר וסגן מנהל החטיבה הכירורגית במרכז הרפואי איכילוב, מסתייג מביצוע הניתוח הזה בילדים ובבני נוער":מדובר בפתרון רדיקלי מדי ובלתי הפיך, שעלול עם הזמן לגרום למחסור בעייתי בוויטמינים ומינרלים," הוא אומר. "צריך לזכור שמדובר במתבגרים, שלא השלימו את התבגרותם. נוסף על כך, מאחר שמדובר בהליך חדש יחסית ועדיין לא נאספו נתונים מחקריים על משמעות הגדילה עם 15 אחוזי קיבה בלבד, אני לא יודע מה זה עושה לרירית הקיבה ומה ההשפעה של הניתוח לטווח הארוך."
ד"ר אבו-עביד מזכיר גם את שיעור הסיבוכים הגבוה של הניתוח (סיכון לפגיעה בטחול, במעיים ובוושט,( את הסיכון לדימום ודליפה
מהקיבה בזמן הניתוח ולאחריו, ואת הסיכון לתמותה בעקבותיו. בעיה נוספת: "מהניסיון שנצבר במבוגרים, בקרב 20% מהמנותחים שהיו במעקב שמונה שנים אחרי הניתוח, השרוול התרחב עם הזמן, כך שתכולת הקיבה המצומצמת גדלה."
ד"ר סרור מסכים עם רוב הביקורת של ד"ר אבו-עביד: "ניתוח כריתה של 75% מנפח הקיבה הוא הליך בלתי הפיך. ובאמת, בעולם עוד אין מספיק ניסיון בתוצאות הארוכות טווח בניתוחים האלה בבני נוער ונראה אותן רק בעוד כמה שנים. לכן בשלב זה ניתוחים בילדים קטנים נעשים רק במקרים קיצוניים."
ניתוח "טבעת:" סיבוכים רבים מול הגבלת אכילה
לפני שלוש שנים, כשהייתה בת 13 וחצי ושקלה 112 ק"ג, עברה גל מארי ניתוח הצרת קיבה בשיטת הטבעת. "היום אני שוקלת 67 ק"ג ומרגישה מצוין," היא אומרת. לניתוח, כפי שפורסם בעבר בכלי התקשורת, היא הגיעה יחד עם אחיה,
בעקבות אמם שעברה אותו בעצמה. "שלושתנו מהווים סיפור הצלחה, ולרגע אני לא מצטערת שעשיתי את הצעד הזה, למרות הקשיים," מספרת גל. "אחי, ניב, כבר ירד 80 ק"ג, וידנו עוד נטויה."
בעקבות הניתוח שעברה שינתה גל את צורת חייה. "גם היום, שלוש שנים אחרי, אני צריכה לחשוב על מה שאני אוכלת, ללעוס היטב, לקחת ביסים קטנים ולשמור על כמויות מסוימות של מזון, כי כשאני מפריזה אני ישר מקיאה." מוצרי בצק נשארים ברובם מחוץ לתחום, וכך גם ירקות ופירות, כיוון שהם נוטים להיתקע בטבעת. "אין מצב שאני קונה חצי מנה פלאפל ואוכלת תוך כדי הליכה. אני צריכה תמיד לאכול בישיבה, לחשוב טוב, ללעוס היטב, רק שתייה אני מעבירה בקלות."
בניתוח שעברה גל מוחדרת טבעת סיליקון מעט מתחת לחיבור הוושט לקיבה. הטבעת מצמצמת באופן ניכר את תכולת הקיבה ומגבילה את כמות המזון שיכולה להיספג.
ד"ר אליעזר אבינוח, כירורג בכיר מהמרכז הרפואי סורוקה, ניתח בגישה זו קרוב ל500- ילדים ובני נוער, בגילאי .18-9 "מדובר בהליך שיכול להישמר לאורך כל החיים, ויחד עם זאת הוא הפיך," הוא אומר. "מה גם ששיעור הנזקים נמוך, ונצבר כבר ניסיון עולמי רב בגישה הזו."
פרופ' מיכאל קראוס, יו"ר איגוד הכירורגים בהסתדרות הרפואית ומנהל מחלקה במרכז הרפואי רמב"ם, סובר אחרת: "מדובר בניתוח שבו שיעור הסיבוכים בכלל לא נמוך, ולא פעם מתעורר צורך להחליף את הטבעת או להוציא אותה. בעיה נוספת היא שמי שעובר ניתוח בגישה זו מוגבל בתזונה. המחשבה שבני נוער שלא גמרו להתפתח אינם אוכלים פירות, ירקות וסיבים ודברים נוספים גורמת לאי-נוחות."
בתגובה אומר ד"ר אבינוח":ילד שמן ששליש ממשקלו הוא שומן הוא 'קרימינל אוכל.' אם למישהו יש פתרון פחות דרסטי, שיגלה לי אותו." על החשש מחוסר תזונתי בעקבות הניתוח הוא אומר: "פירות וירקות הם זבל. אין להם שום ערך תזונתי. אני מחנך את המנותחים לאכול מחדש."
מה עדיף: הסכין או דיאטה?
כאמור, לאחרונה נשמעים בעולם הרפואה קולות מסויגים, המציבים סימני שאלה סביב הצורך בניתוחים באריאטריים (המיועדים לטיפול בהשמנת יתר) בילדים ובני נוער, התוויותיהם והמהירות שבה מבצעים אותם. האם יש מצב שידם של חלק
מהרופאים קלה מדי בביצוע הניתוחים הללו בגיל הצעיר? "אני חושב שכן," אומר ד"ר משה זלוצובר, גינקולוג ואנדוקרינולוג מהמרכז הרפואי רמב"ם. "לדעתי, אין מקום למהר ולנתח, להיפך: צריך לקחת הרבה אוויר עד שמציעים פתרון כירורגי מהסוג הזה לצעירים.
"הפתרון הניתוחי בעייתי מכמה סיבות: ראשית, מיד אחריו מתרחשת ירידה דרסטית במשקל, דבר שאצל נערות מתבגרות עלול לגרום להפרעות בגדילה ובמחזור החודשי ולשבש את הפעילות ההורמונלית. כשמגיעה אליי נערה שסובלת מהשמנת יתר, אני מנחה אותה שתרד במשקל בהדרגה, ובשום אופן לא בצורה דרסטית. מספיק שהיא תעשה פעילות גופנית ותצמצם כמויות אוכל, כי בגיל הזה חילוף החומרים מקסימלי, כך שהסיכוי לרזות ללא ניתוח גדול ממילא."
גם דעתו של פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, במרכז שניידר לרפואת ילדים, לא נוחה מביצוע ניתוחי הרזיה בבני נוער. "זה בהחלט בעייתי שכבר מגיל 16-15 נשארים ילדים עם 15% קיבה. עם זאת, לפעמים עדיף הסיכון הזה, אף שתוצאותיו אינן ידועות עדיין, מאשר מחלות שנגרמות מהשמנה. בגלל היעדר נתונים על המשמעות הניתוחית עוד לא קרה שהמלצתי על ניתוח להצרת או קיצור קיבה. אני מודה שאני מתקשה לגבש דעה מוצקה לכאן או לכאן, ולכן לפי שעה אני מסתייג ונמנע."
לעומתו, ד"ר דני נמט, סגן מנהל מחלקת ילדים ומנהל מרכז ספורט ובריאות ילדים במרכז הרפואי מאיר, נחרץ בהתנגדותו לניתוחים הבאריאטריים בבני נוער ומעלה שורה של נימוקים: "המסננת לפני החלטה על ביצוע ניתוח צריכה להיות עם חורים קטנטנים, ולצערי זה לא כך. בהחלט יש מצב שידם של חלק מהרופאים פזיזה כשהם שמכניסים ילדים לסרט הנע של ביצוע ניתוחים לקיצור קיבה. שואלים ילד שמן אם הוא עשה דיאטה, והוא אמר שניסה שתיים, ואז ממהרים להפנות אותו לכירורג. לא נעשה המאמץ המינימלי המתבקש לפני ביצוע ניתוח. הכי קל זה להרדים ולכרות. אבל איפה פה החינוך לאורח חיים אחר"?
לדבריו, בארה"ב רק ילד שעבר תוכנית מלאה ומוכחת לטיפול בהשמנה ונכשל, יעבור ניתוח. "תוכנית כזו כוללת טיפול תרופתי שניתן באשפוז ומעקב תזונתי תוך ביצוע פעילות גופנית בהשגחה, לפחות חצי שנה. רק אז מוצע ניתוח. צריך לזכור
שמדובר בפתרון בעייתי. על פני השטח זה נראה להוריד משקל בשיטת הזבנג וגמרנו. אבל איך יודעים למשל אם למתבגר יש מסוגלות נפשית לשינוי בעקבות הניתוח? כמה הוא מודע, ממרום 16 או 17 שנותיו, לצורך שיהיה לו לאכול לאט ולהימנע ממאכלים מסוימים עד סוף ימיו"?
ד"ר נמט מודאג גם מהיעדר קריטריונים לביצוע ניתוח לקיצור קיבה בילדים":מה שקרה הוא שכירורגים לקחו את ההתוויות הניתוחיות למבוגרים והורידו אותן כמו שהן לגובה הילדים, בלי שיתחשבו כלל בשאלות: האם הנערה מיצתה כבר את התבגרותה
המינית? האם הנער השלים את התפתחותו? מאות ניתוחים כאלה היו יכולים להימנע אם היו הנחיות מחייבות או טיפול מקדמי בתוכנית מסודרת להורדה בטוחה במשקל שלא באמצעים ניתוחיים."
תגובתו של ד"ר סרור לטענות המתנגדים: "מדובר בטיפול היעיל ביותר בהשמנה קיצונית בילדים ובבני נוער. ההשלכות של הניתוחים על הגדילה עדיין לא ידועות, ולכן יש צורך במעקב צמוד. לגבי הסכנה של עיכוב ההתפתחות, רוב המנותחים הם בני 16-14 והגיעו למצב התפתחותי כמעט מקסימלי. ככלל, הניתוחים לקיצורי קיבה לילדים ובני נוער במרכז הרפואי וולפסון נעשים רק אחרי ניסיון לדיאטה והרזיה באמצעים אחרים. ברוב המקרים אנחנו ממתינים בין חמישה לשישה חודשים, ורק אז פונים לפתרון הניתוחי."
תגובתו של ד"ר אבינוח: "מניסיוני, שיטת הטבעת היא שיטה מצוינת ואינה גורמת לפגיעה בגדילה, כי ההרזיה אינה דרמטית. מי שמציע דיאטה לנוער הסובל מהשמנת יתר עושה את זה מסיבה כלכלית. הפתרון האולטימטיבי לבעיה הוא כירורגי".
לפנייה לכתב/ת 
