מתוך חדר הניתוח: מחזירים סחוס מבלי לפתוח הברך

קשה להאמין אבל תום קנור, 26, לשעבר שחקן כדור־יד, שפעם ניבאו לו עתיד כשחקן בנבחרת ישראל, מתקשה היום ללכת, לעלות במדרגות, לסחוב את שקיות הקניות מהסופרמרקט או אפילו לשאת קלסרים במשרד עורכי הדין שבו הוא מתמחה. כשהוא הולך יותר מ־50 מטר, ברכו הימנית מתחילה להתנפח והוא סובל מכאבים עזים. קנור סובל מבעיה רפואית שהלכה והחריפה: שחיקה והיעלמות של חלק מהסחוס שפוגעות קשות בברך.

הסחוס חיוני מאוד לתפקוד התקין של הברך. הוא מקנה לה גמישות ומשמש מעין בלם זעזועים למפרק הברך, הנושא את משקל הגוף וידוע כאחד המפרקים הגדולים והמורכבים בגוף. בנוסף, בסחוס בריא יש נוזל מקטין חיכוך המעניק לו תכונות של סיכוך והחלקה בין עצמות הברך. פגיעה קטנה בסחוס עלולה לגרום לנזק הולך וגדל. החיכוך המתמיד והישיר בין העצמות גורם לכאבים בלתי נסבלים ולמוגבלות בתנועה.

לטענת האורתופדים המטפלים בקנור, הפגיעה שממנה הוא סובל מקורה כנראה בחבלה שנגרמה לברכו בעת משחק כדור־יד. ואכן, הפגיעה הטראומטית בסחוס הברך אופיינית לצעירים שנפגעים בתאונות, חבלות, נפילות במשחקי כדור ומפעילות ספורטיבית מואצת. לפי ההערכות, כ־500 ישראלים סובלים מהבעיה מדי שנה, חלקם ספורטאים מקצועיים וחלקם ספורטאים חובבים, ביניהם שחקני טניס, סקווש ורוכבי אופניים (אגב, מספר נפגעי הסחוס בברך בקרב רוכבי האופניים הולך וגדל כתוצאה מנפילות בעיקר בסופי שבוע). כמו כן, עד כרבע מהאוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 65 סובלת מפגיעה ניוונית כרונית בסחוס כתוצאה מנטייה גנטית ותהליך ההזדקנות.

ד"ר ארבל בודק את המשתל שעליו תאי הסחוס החדשים (צילום: אדוארד קפרוב)

מצמיחים תאים במעבדה

הבעיה המרכזית בטיפול בסחוס הברך קשורה לעובדה שיכולת ההתאוששות שלו מוגבלת מאוד. הסחוס אינו מסוגל לצמוח מחדש באופן טבעי, ולכן נזק סחוסי מלא לא יחלים מעצמו ויוביל לניוון המפרק. עד היום היו נפוצות בעולם שתי שיטות טיפול עיקריות בבעיה. בשיטה הראשונה שוברים את משטח העצם הנגוע באמצעות שיוף או קידוח כדי לעודד התחדשות וצמיחה של סחוס על גבי העצם. החיסרון: במקום נוצר סחוס צלקתי שאינו דומה לסחוס המקורי, ואורך חייו קצר יותר.

בשיטה השנייה, המתאימה לנגעים בהיקף קטן, לוקחים חתיכה דמוית חרוט המכילה סחוס ועצם מאזור בריא בברך ומשתילים באזור הפגוע. החסרונות: נזק שעלול להיגרם לאזור ממנו נלקחה החתיכה, קושי ליצור משטח סחוס אחיד כדי למנוע את המפגש הישיר בין העצמות בברך ושחיקה שנוצרת עם הזמן באזור הניתוח.

היום קיימת שיטה חדשה המוכרת בעולם האורתופדיה - השתלת תאי סחוס עצמית (אוטולוגית). בשיטה זאת מצמיחים במעבדה תאי סחוס בריאים על גבי משטח ביולוגי, שעליו שמים דגימה של תאי סחוס בריאים הנלקחים מהחולה עצמו. מדובר בניתוח המבוצע בשלושה שלבים. בשלב הראשון נלקחות דגימות קטנות (בגודל של מילימטר) של תאי סחוס בריאים מאזור בריא ולא פגוע בברך של החולה עצמו. בשלב השני תאי הסחוס מוטסים למעבדת חברת הביוטכנולוגיה האמריקאית ג’נזיים בדנמרק ושם מצמיחים אותם על גבי משתל מיוחד במשך כחודש. לאחר פרק זמן זה נוצרים על המשתל כ־20 מיליון תאי סחוס (לעומת 100 אלף תאי סחוס שהיו על הדגימות שהוצאו מהברך). בשלב השלישי מבוצע ניתוח נוסף שבו מוחדר לברך המשתל עם תאי הסחוס החדשים, במקום בו קיים החסר של הסחוס.

בשלב זה שתלי הסחוס מיועדים לפגיעות סחוס כתוצאה מחבלות וטראומות בקרב צעירים, אבל בכמה מדינות בעולם נערכים מחקרים כדי להתאימם גם לחולים מבוגרים.

ד"ר ארבל מבצע את הניתוח דרך שני הפתחים בברך (צילום: אדוארד קפרוב)

שיטה חדשה נוספת המוצעת בשנתיים האחרונות בישראל פותחה על ידי חברת פרוכון הישראלית. בישראל בוצעו כבר כ־60 השתלות באמצעות משתל של חברה זאת. משתל של פרוכון מחייב ניתוח הכרוך בפתיחה מלאה של הברך. לעומת זאת, באמצעות השתלת תאי סחוס עצמית של חברת ג’נזיים אפשר לבצע את הניתוח בשיטה האטרוסקופית, כלומר, ללא פתיחה של הברך. באירופה בוצעו בשנים האחרונות כ־8,000 ניתוחים בשיטה האטרוסקופית. יתרונות השיטה ברורים: החלמה מהירה יותר מניתוח בהליך הרגיל והליך אסתטי יותר (צלקות זעירות ברגל ולא צלקת גדולה).

אגב, בפרוכון לא שוקטים על השמרים, ובימים אלה מנסים לפתח שם טכנולוגיה שתאפשר להם להשתמש במשתל שהם מייצרים גם בניתוח אטרוסקופי.  

בנבכי הברך, בעזרת הארטרוסקופ (מצלמה רפואית זעירה)

שני פתחים בברך

ובחזרה לקנור. במהלך השנים הוא עבר שלושה ניתוחים בשיטות המקובלות לטיפול בחסר סחוס בברך, אלא שהבעיה לא רק שלא נפתרה אלא הלכה והחריפה, עד שכאמור הוא נאלץ לוותר כליל על ספורט ונמנע מכל פעילות פיזית שעלולה לגרום לעומס על הברך. לפני כמה חודשים הוא החל בטיפול אצל האורתופד הבכיר ד”ר רון ארבל, המנהל הרפואי של שירות הספורט במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב).

ארבל שאבחן אצלו חסר סחוס גדול במיוחד (בגודל של 4־5 ס”מ), הסביר לו שהאפשרות היחידה שעשויה לשפר את מצבו היא השתלת תאי סחוס שיתרבו מתאי הסחוס שלו עצמו, והציע לו להיות המנותח הישראלי הראשון בשיטה האטרוסקופית. הוא עצמו התנסה לפני כשנתיים בניתוחים כאלה בבית חולים באיטליה שבו יש מרכז גדול לניתוחי ברכיים.

באוגוסט האחרון נותח קנור לראשונה. ד”ר ארבל לקח ביופסיה מהאזור הבריא בברך וזאת נשלחה למעבדת ג’נזיים בקופנהגן, שם הצמיחו את תאי הסחוס החדשים על גבי המשתל. יומיים לפני מועד הניתוח הוטס המשתל לישראל. הניתוח, שפרטיו מתפרסמים כאן לראשונה, בוצע כאמור בשיטה האטרוסקופית במרכז הרפואי רמת אביב.

תחילה נבדק קנור על ידי רופא מרדים ולאחר מכן הורדם הרדמה מלאה. מלבד ד”ר ארבל התכוננו לניתוח אורתופד נוסף, ד”ר נחמיה בלומברג, שלושה אנשי צוות סיעודי והרופא המרדים שהיה צמוד כל העת למכונות ההרדמה. כבר מתחילת

  הניתוח הורגשה תכונה מיוחדת בחדר, לא רק בשל הנוכחות של עיתונאי וצלם אלא גם משום שמדובר בהשתלה יוצאת דופן. במהלך הניתוח נכנסו לחדר כמה אנשי צוות רפואי וסיעודי בכירים, ביניהם עמיתיו של ארבל מתחום האורתופדיה.

ד”ר ארבל ביצע שני פתחים קטנים מאוד בברך: דרך אחד מהם הוחדר סיב אופטי שהעביר צילומים של הברך למסך טלוויזיה שהוצב מולו, המגדיל פי 32 את אזור הניתוח. דרך הפתח השני הוכנסו כלי העבודה של הניתוח. במיומנות הוא ניקה את העצם שעליה יש את החסר הגדול בסחוס ועליה אמורה להתבצע ההשתלה. לאחר מכן שייף את אזור העצם שעליו היה הסחוס הפגוע. לאחר שהאזור המיועד להשתלה היה נקי, הוא מדד את אזור הניתוח והכין את המשתל לפי הגודל המתאים. כ־40 דקות מתחילת הניתוח הושתל המשתל בברך באמצעות מכשיר המיועד לכך. השתל הוכנס מקופל דרך החור הזעיר, וד”ר ארבל פרס אותו על גבי המקום המיועד להשתלה. מתחת למשתל הוא הזריק דבק ביולוגי שמקבע את הסחוס לעצם. הניתוח נמשך כשעה וחצי. לאחר הניתוח קיבל קנור תעודה מחברת ג’נזיים המפרטת את כל הפרטים הנוגעים לרכישת המשתל (כמה תאים התקבלו בהתחלה, כמה גודלו במעבדה ונשלחו וכו’), כך שבמקרה הצורך יהיה אפשר לחזור ולבדוק את דגימות התאים שנשארו במעבדה הדנית.

עוד באותו הלילה שוחרר קנור לביתו. מעתה צפוי לו תהליך ארוך של שיקום. נאסר עליו ללכת על הרגל במשך כמה שבועות, ולמעשה, רופאיו מניחים שרק בעוד כחצי שנה הוא יחזור להליכה מלאה בעזרת טיפולי פיזיותרפיה. קנור לא מסתפק רק בזה. ”יש כאלה שיחשבו שאני משוגע, אבל בוערת בי התשוקה לספורט”, הוא מודה. ”החלום שלי הוא לחזור ולשחק כדור־יד”.

ערך של ברך

הטכנולוגיה הרפואית החדשה עדיין אינה כלולה בסל הבריאות וחולים שזקוקים לה נאלצים לשלם את חלקה מכיסם (כמה מהביטוחים המשלימים בקופות החולים משתתפים בחלק מעלות הניתוח וכך גם מרבית הביטוחים הרפואיים הפרטיים). עלות המשתל החדשני היא כ־8,000 דולר וזאת בנוסף לעלות הניתוחים עצמם. קנור, למשל, שילם כ־70 אלף שקל עבור כל ההליכים הכרוכים בטיפול החדש. הביטוח המשלים של קופת חולים מאוחדת שבה הוא חבר השתתף בחלק מהתשלום.

סוגיית המימון הציבורי של השתלים לסחוס מונחת בימים אלה על שולחנה של הנהלת משרד הבריאות. לאחרונה פנתה החברה הישראלית לכירורגיה של הברך (הפועלת כחלק מהאיגוד הישראלי לאורתופדיה) לד”ר חזי לוי, ראש מינהל רפואה

 במשרד הבריאות, וביקשה ממנו לדאוג למימון ציבורי של המשתל, שכן ברוב המקרים הניתוח אינו מתבצע בשל חוסר כיסוי כספי או ביטוחי.

ד”ר חזי לוי: ”אנו בודקים את הנושא ובוחנים את היעילות והבטיחות של הטכנולוגיה הרפואית, ובעקבות ממצאי הבדיקה תישקל אם וכיצד תוצע הטכנולוגיה לציבור”.

ל”מנטה” נודע כי כפתרון ביניים יש רופאים המבצעים בשיטה הארטרוסקופית ניתוח שבו פוגעים בעצם כדי לעודד צמיחה של הסחוס ובאותה הזדמנות לוקחים ביופסיה מהאזור הבריא של הסחוס. הביופסיה מועברת למעבדה של אחת החברות המייצרות את המשתלים ומוקפאת שם עד שיוחלט שיש צורך בהצמחת התאים על גבי המשתל. במעבדת חברת פרוכון בפארק המדע בנס ציונה, למשל, מוקפאות כ־80 דגימות של תאי סחוס שהוצאו מהברכיים של חולים בארץ. חלק מהדגימות נלקחו במסגרת תוכנית המחקרים וההתנסות של הרופאים בהליך, וחלק מהחולים משלמים על שמירת תאי הסחוס המוקפאים כסף רב (עשרת אלפים שקל בשנתיים הראשונות ו־600 שקל בכל שנה). אגב, גם במעבדת חברת ג'נזיים בדנמרק שמורים תאי סחוס של 15 חולים ישראלים.