ביטוח שיניים פרטי: האם זה בכלל משתלם?

חלק גדול מביטוחי השיניים בחברות הביטוח הפכו לפוליסה לעשירים - כך אומר אלי ויקלמן, יועץ ביטוח המתמחה בבריאות שיניים. כ‭700-‬ אלף איש מבוטחים היום בביטוחי שיניים במסגרת חברות הביטוח. הרוב המכריע באמצעות מקום עבודתם, או באמצעות גופים גדולים כמו "חבר‭,"‬ שנחשבת למובילה, ו"צוות‭,"‬ המאגדת בין השאר את המשטרה. אלא שבשעת מבחן, בעיקר כאשר מדובר בטיפולים המשקמים והיקרים, כמו שתלים, מבנים וכתרים, מגלים המבוטחים שעליהם להוציא בפועל מכיסם אלפי שקלים, אם לא עשרות אלפי שקלים.

ב"אמון הציבור" הצטברו בשנתיים האחרונות עשרות תלונות בנושא ביטוחי השיניים, רובן עוסקות בליקויי שירות של החברות ובאי מימוש הכיסויים. ויקלמן טיפל, כיועץ, במקרים רבים כאלה, וניהל מאבקים לא מעטים נגד חברות ביטוח. אחד מהמקרים הוא של קצין בכיר במשטרה שהגיש לחברת הביטוח שלו חשבון על 36 אלף שקל ששילם תמורת טיפולי שיניים. החברה אישרה לו ‭1,000‬ שקל. "לא הייתה סיבה לסכום המגוחך הזה. פניתי אליה, ואחרי ויכוח קל הם הציעו 15אלף שקל. יעצתי לו לפנות לחברה באמצעות עורך דין, והוא קיבל את מלוא הסכום. לחברות הביטוח יש בהחלט נטייה 'לייבש' את הלקוחות, מתוך חשיבה שהם יתעייפו, והחברה תרוויח‭."‬

ד"ר נאוה ניב, רופאת שיניים וראש מערך הבריאות ב"מבטח סימון סוכנויות לביטוח" מקבוצת מגדל, טוענת שהחיכוכים מתעוררים כי אנשים לא מפנימים שביטוח שיניים הוא תוכנית מימון חלקית. "הם חושבים שהכל מגיע להם‭,"‬ היא אומרת.

לימור אברמוביץ' , מנהלת מחלקת ביטוחי שיניים של "כלל בריאות‭,"‬ טוענת שבישראל נפוצה תופעה של טיפולי יתר לא נחוצים. "מנגנון הרופאים שלנו מנסה לעצור את התופעה‭,"‬ היא אומרת. "החלפות כתרים, למשל, הפכו למשהו שכיח ולא פעם מיותר. רק היום היה לי מקרה של מבוטח שקיבל תוכנית בעלות של 84 אלף שקל. הרופאה שלנו שאלה את הרופא, למה אתה מתעלל במבוטח? לא היה לו מה להשיב‭."‬

הפלטינום יצר תסיסה  

אין ספק שהמהלך האגרסיבי של שירותי בריאות כללית בתחום טיפולי השיניים הרעיד את הענף. בחודש ספטמבר האחרון יצאה הקופה עם הבטחה ל"טיפול עד גיל 18 חינם" ומסלול של הנחות מפתות ותעריפים מצומצמים למי שירחיבו את הכיסוי

 של פלטינום, הביטוח המשלים היקר ביותר של הקופה, או יצטרפו אליו. מאז השקת התוכנית הצטרפו לביטוח השיניים של פלטינום 250 אלף חברי שירותי בריאות כללית, וקצב ההצטרפות מגיע לכ‭3,000-‬ ביום, לטענת פרץ גוזה, מנכ"ל כללית מושלם.

היוזמה של הכללית הנחיתה מכת מוות על הביטוחים הפרטיים בתחום השיניים, שגם לפני כן פירפרו פרפורי גסיסה, כי הם הפכו ליקרים ולא משתלמים לצרכנים. רוב חברות הביטוח יצאו מהם. היוזמה גם התסיסה את קופות החולים האחרות, שלא מוכנות להשאיר את מגרש טיפולי השיניים לכללית. מכבי הצטרפה לתחרות, וגם קופת חולים לאומית נמצאת במהלך של הרחבה משמעותית של מערך טיפולי השיניים. גם בקרב הרופאים הפרטיים יש חששות ממה שיקרה לפרנסתם בעקבות האגרסיביות של הקופות הגדולות מחד, ופעילות חברות הביטוח עם רופאי ההסכם מאידך, שמכרסמות בפרקטיקה של הרופא הפרטי מן השורה. מאות רופאים פרטיים ייכללו בתוכנית החדשה של קופת חולים לאומית , הנמצאת היום על שולחן משרד הבריאות וממתינה לאישור, ואשר תספק תעריפים מוזלים במיוחד במרפאות פרטיות, ותתבסס על תוספת של שקלים בודדים לעלויות הביטוח המשלים הרגיל בקופה.

ויקלמן היה המום, לדבריו, כשהוציא לאחרונה מכרז לביטוח שיניים לעובדי משרד ממשלתי גדול, שכלל שינויים דרמטיים לטובת המבוטחים בהשוואה לפוליסות המקובלות, כולל העלאת סכומי ההחזרים. "חשבתי שאף אחד לא ייגש למכרז, או שלחלופין נקבל הצעה לתשלומים חודשיים גבוהים למבוטחים. בפועל כולן ניגשו, כולן התמודדו, והסכום שישלמו המבוטחים אטרקטיבי מאוד‭."‬

למטופלי שיניים יש היום למעשה שלוש אופציות בשוק:

רופאים פרטיים: אחד מ‭10,000-‬ הפועלים בישראל. כל העלות על חשבון המטופלים. עקרונית זהו המסלול היקר ביותר, אבל יש פער משמעותי בין תעריפי הרופאים הפרטיים. בפריפריה תשלמו פחות. נצרת, לדוגמה, נחשבת ליישוב עם ריכוז של רופאי שיניים זולים יחסית.

חברות ביטוח: בדרך כלל באמצעות מקום העבודה או בארגון. תוכלו לבחור באחד משני מסלולים. מסלול אחד הוא רופאי הסכם. לחברת כלל, למשל, יש ‭1,300‬ רופאים כאלה, לאיילון יש כ‭,1,000-‬ מגדל מדווחת על יותר מ‭.1,000-‬ רופאי הצמרת של המדינה אמנם לא כלולים בקבוצות רופאי ההסכם, אבל בהחלט יש בהם טובים, נמרצים ומוצלחים מאוד. בטיפולים משמרים יצטרך רופא ההסכם להגיש לחברת הביטוח חשבוניות וצילומים אחרי הטיפול, והיא תקבע את ההשתתפות העצמית של המבוטח. בטיפולים משקמים יש צורך להגיש תוכנית עבודה לפני התחלת העבודה. טיפולי עזרה ראשונה אינם דורשים אישור. המסלול השני הוא רופאים שאינם רופאי הסכם - כל שאר רופאי המדינה. אלה נדרשים לאישור חברת הביטוח לפני כל טיפול, למעט עזרה ראשונה. המבוטח משלם ומקבל החזר על פי החלטת חברת הביטוח. ככל שהטיפול משקם יותר, ההחזר נמוך יותר עד מגוחך.

קופות החולים: הטיפולים במחירים המוזלים ניתנים למבוטחי הביטוחים המשלימים , באמצעות מרפאות של חברות-בנות של הקופה, כמו במקרה של כללית, או באמצעות הסכמים עם מרפאות חיצוניות, כמו במקרה של לאומית. במכבי הסיפור משולב: לרוב, ההנחה למבוטחי תוכניות הביטוחים המשלימים ניתנת במרפאות "מכבי דנט" של הקופה או במרפאות הסדר, אבל תושבי יישובים המרוחקים 30 ק"מ ויותר ממרפאות כאלו מקבלים החזרים.

שיקול כלכלי ולא רפואי 

לביטוחים באמצעות חברות הביטוח יש כמה יתרונות. בחלק מהמקרים המעבידים משתתפים במימון, ואפשרויות המימוש של הביטוח רחבות יותר. אלא שלא פעם יגלה המבוטח, במיוחד כאשר מדובר בטיפולים משקמים (שהם הטיפולים היקרים והכבדים ביותר לכיס‭,(‬ שהרופא ממש לא אוהב לשתף פעולה עם הבירוקרטיה של חברת הביטוח. אחת הסיבות היא ההמתנה הממושכת לאישורים. הרף הרשמי הוא 21 ימי עסקים. בפועל, ההמתנה תגיע גם לחודש, למעט בחלק מהחברות שעברו להשתמש באינטרנט. בהסכמים החדשים מול ועדים מתחייבות החברות לתת אישורים תוך 14 ואפילו 7 ימי עסקים.

סיבה נוספת היא שרופאי שיניים לא אוהבים את הבקרה של רופאי חברות הביטוח וטוענים שהיא נובעת לא פעם משיקולים כלכליים ולא רפואיים. הבעיה העיקרית היא בטיפולים המשקמים וטיפולי בניית הפה, שהם כבדים כלכלית – שתלים, מבנים, כתרים.

ויקלמן, שבדק לאחרונה יותר מ‭100-‬ תיקים, טוען שלא ראה אפילו מקרה אחד שבו אישרה חברת הביטוח את כל התיק. יתרה מזאת, "התשלום הנמוך שניתן לרופאי הסכם גורם לרופאים להשתמש בחומרים זולים יותר. אם רופא הסכם מקבל ממך ‭1,000‬ שקל והשני גובה ‭2,500‬ שקל, הם לא יכולים להשתמש באותם חומרים‭,"‬ אומר ויקלמן.

"זו בושה לרופא להודות בהאשמה כזו‭,"‬ מתקוממת ד"ר נאוה ניב ממגדל. "האם רופא שיניים יעשה עבודה פחות טובה ויסכן את שמו הטוב בגלל כסף? אם הסכומים לא נראים לו, שיפסיק לעבוד עם חברת הביטוח‭."‬

חברות הביטוח לא ששות לגלות את הקלפים ולחשוף כמה הן בעצם משלמות תמורת הטיפולים השונים. הראל ודקלה, שבבעלות הראל השקעות, וכן הפניקס סירבו, למרות בקשות חוזרות ונשנות, לחשוף בפנינו את הסכומים שהן משלמות תמורת הטיפולים המופיעים בטבלה, בטענה שהסכומים משתנים לפי הפוליסות השונות.

חיסרון נוסף של ביטוח בחברת ביטוח הוא שתהליך היציאה מהחברה בעייתי. אם הוועד שלכם חתם על הסכם עם חברת הביטוח, ובדרך כלל מדובר בהסכם לשש שנים, לא תוכלו להפסיק את הביטוח גם אם יתברר לכם שהוא איננו משתלם. אתם נעולים לשש שנים (ולפעמים יותר‭.(‬ בנוסף, בניגוד לביטוחים רגילים, שבהם חובה על חברת הביטוח להודיע לכם מתי מסתיימת התקופה כדי שתוכל להחליט אם להמשיך בו או לא, כאן לא תקבלו הודעה אישית. וכך מוצאים עצמם מבוטחים משלמים תמורת ילדים שכבר גדלו, למשל. "רק אם אתה עובד בחוזה אישי, או שההסכם הקיבוצי שלך מאפשר זאת, תוכל להפסיק את הביטוח‭,"‬ קובעת עו"ד עינת ברכה מ"אמון הציבור‭."‬ בחלק מהמקרים גם תוכלו להפסיק לשלם אם התפטרתם או פוטרתם.

לביטוחים דרך קופות החולים יש חסרונות משלהם. אתם מוגבלים בדרך כלל למרפאה של הקופה, ואתם עלולים גם להיתקל בקשיים בנוגע לתקופת האכשרה (התקופה שבין התחלת התשלום על הביטוח לבין המועד שבו אפשר כבר ליהנות ממנו‭.(‬ בשירותי בריאות כללית אם אתם נזקקים לטיפול אורתודנטי לילד, פלטות לדוגמה, והצטרפתם לביטוח הפלטינום, תצטרכו להמתין שנה לפני שתוכלו ליהנות מהתעריפים המוזלים של המומחים ליישור שיניים של הקופה. מה גם שלא בכל מרפאה יש מומחה ליישור שיניים.

הסעיפים הבעייתיים 

טיפולים משקמים: שתל הוא הטיפול המוביל שבהם, לא רק בסכומים שנותנת הקופה למימונו, שהם נמוכים יותר ממחירי השוק, כפי שניתן לראות בטבלה, אלא גם במגבלות שהיא מציבה. רוב חברות הביטוח יאשרו שתל רק אם הוא מצוי בין שתי

 שיניים בריאות. בחברות אומרים שמדובר בשיקול רפואי: למה לאשר שתל במקום שבו השיניים צפויות בעתיד לפתח בעיות, טיפולי שורש ואולי עקירה. הרופאים אומרים שמדובר בשיקול כלכלי: לצמצם את מספר השתלים, כי מי שמגיע למצב של צורך בשתל, לרוב לא יכול להתהדר בריבוי שיניים בריאות.

במקביל מאשרות החברות לממן מספר מוגבל בלבד של שתלים, ארבעה או חמישה בדרך כלל . במקרה של חוסר שיניים מלא הן יאשרו אפילו שני שתלים בלבד. "ההקצבה של ארבעה שתלים ללסת היא בהחלט החלטה כלכלית ולא רפואית‭,"‬ מודה ד"ר נאוה ניב ממגדל.

כתרים: ההחזרים בדרך כלל נמוכים משמעותית מהמחיר המקובל בשוק, כפי שניתן לראות בטבלה. שלא לדבר על כתר זירקוניה, גרסה חדשה ואיכותית, וגם יקרה יותר, לכתר החרסינה הוותיק. אותו חברות הביטוח לא יאשרו כלל. "יש מי שנוסע בב-מוו ויש בסובארו. אנחנו מאשרים את הכתרים המקובלים‭,"‬ אומרת ד"ר נאוה ניב.

ניתוחי חניכיים: לחברות יש נטייה להכניס רמת השתתפות עצמית גבוהה, אפילו ‭,50%‬ בסעיף זה. הן נוהגות לחלק את הפה לצורכי הביטוח לשישיות, ולאשר לכל חלק סכום קטן עד גיחוך.

גז צחוק: השימוש בו מקובל אצל ילדים. כל טיפול עולה ‭200-150‬ שקל. לחברות יש נטייה שלא לאשר טיפולים אלו, בטענה שכל ילד ירצה גז צחוק, או בטענה שרופאים ידווחו על שימוש בו למרות שלא נעשה שימוש כזה בפועל.

טיפולים חוזרים: כאן יש ים של מגבלות. רוב הביטוחים מאשרים, לדוגמה, רק כתר אחד לשן אחת בתקופת הביטוח, בטענה שכתר טוב צריך להיות עמיד לחמש שנים, ואם יש צורך לחדשו, זו בעיה של רופא השיניים ולא של החברה.

אי כיסוי טיפול שיניים בחו"ל: גם כאשר מדובר בטיפול חירום. לכאורה, אין סיבה שחברות הביטוח לא יממנו אותו.

הרדמה לפעוט: פעוט עד גיל שנתיים שנזקק לטיפול שיניים יכול לעבור זאת בהרדמה בלבד, אבל הן קופות החולים והן חברות הביטוח מערימות קשיים בסבסודה.

מתי זה משתלם 

• כדאי לחשב כמה יעלה ביטוח השיניים. ביטוח ממוצע לתקופה של שש שנים, לפי מחיר ממוצע של 100 שקלים לחודש, עולה ‭7,200‬ שקל. אם עיקר התשלום נעשה על ידי המעסיק, אין סיבה שלא להצטרף. 
  

• אם הפה שלכם במצב גרוע ותזדקקו לטיפולים משקמים רבים, או לטיפולים חוזרים, חשבו פעמיים לפני שאתם מצטרפים לביטוח.
  

• הביטוח בחברות ביטוח כדאי לתושבי מרכז הארץ יותר מאשר לתושבי הפריפריה, שעשויים ממילא ליהנות מתעריפים נמוכים.
  

• הביטוח משתלם למי שמצב הפה שלו טוב יחסית והוא נזקק לסתימה או לטיפול שורש לעתים רחוקות ולניקוי אבנית פעם בשנה.
  

• אם אתם דוגלים במילה האחרונה בטיפול השיניים, חשבו פעמיים לפני שאתה מצטרפים. בקופות החולים לא ימלאו אחרי צורכיכם, וחברות הביטוח לא יאשרו.
  

• אם אתם מבוטחים וזקוקים לטיפול שיניים, דאגו לקבל מראש אישור מפורט ובכתב, גם אם הרופא שלכם הוא רופא הסכם. אם אתם פונים למרפאה של קופת חולים, דרשו תוכנית עבודה מפורטת, כולל סעיפים ומרכיבים. 
  

• אל תתביישו לשאול מה הם הכישורים של הרופא המטפל בכם, במיוחד כאשר מדובר בטיפולים הדורשים התמחות כמו טיפול שורש, עקירה כירורגית של שן בינה, יישור שיניים או שתל. 
  

• חברת הביטוח לא אישרה את התוכנית שהציע לכם הרופא? צאו למאבק. אל תוותרו. אנשים חוששים או מתעצלים להגיש ערעורים, ולא מודעים לכך שחלק גדול מהערעורים יסתיימו בתוספת מימון.
  

כמה עולים טיפולי שיניים בביטוחים השונים

הערות: כל המחירים למטה הם בשקלים. בלאומית התעריף הנמוך הוא למבוטחי לאומית זהב. במאוחדת התעריף הנמוך הוא למבוטחים הביטוחים המשלימים עדיף ושיא. קיים תעריף ביניים לחברים, והתעריף הגבוה הוא המחיר הרגיל למי שאינם חברים בקופה. בשירותי בריאות כללית מחירי כל הטיפולים שנמנו, למעט כתר חרסינה ושתל, הם חינם עד גיל ‭.18‬ בחברות הביטוח התעריפים הגבוהים של דמי הביטוח החודשיים הם של מבוטחים פרטיים, והנמוכים הם של המבוטחים במסגרת מקומות עבודה או ארגונים. מנורה ואיילון מעניקות עדיין ביטוחים פרטיים, רוב חברות הביטוח האחרות לא עושות זאת. המחיר הממוצע מתבסס על נתוני סקר שערך אלי ויקלמן, ששקלל את מחירי הקופות ומחירי טיפולים בבית חולים עם תעריפיהם של עשרה רופאי שיניים מכל המגזרים.

טיפול שורש 3 תעלות: המחיר הממוצע בשוק - 700;  הכיסוי במנורה: 400-600; הכיסוי במגדל: 500-750; הכיסוי בכלל - כ-680; הכיסוי באיילון - 530; המחיר בכללית - 212-530; המחיר במכבי: 537-717; המחיר במאוחדת- 650-780; המחיר בלאומית - 555-694.

חידוש טיפול שורש 3 תעלות: המחיר הממוצע בשוק - 700; הכיסוי במנורה: 400-700; הכיסוי במגדל: 500-800; הכיסוי בכלל - כ-1,000; הכיסוי באיילון - 530; המחיר בכללית - 313-781; המחיר במכבי: 809-1,071; המחיר במאוחדת- 880-1,065; המחיר בלאומית - 708-885.

סתימת אמלגם 2 משטחים: המחיר הממוצע בשוק - 280; הכיסוי במנורה: 140-170; הכיסוי במגדל: 140-200; הכיסוי בכלל - כ-180; הכיסוי באיילון - 151; המחיר בכללית - 56-139; המחיר במכבי: 141-188; המחיר במאוחדת- 160-200; המחיר בלאומית - 126-157.50.

עקירה רגילה: המחיר הממוצע בשוק - 230; הכיסוי במנורה: 120-160; הכיסוי במגדל: 120-280; הכיסוי בכלל - כ-280; הכיסוי באיילון - 134; המחיר בכללית - 62-154; המחיר במכבי: 161-214; המחיר במאוחדת- 165-195; המחיר בלאומית - 167-208.75.

עקירה כירורגית של שן בינה: המחיר הממוצע בשוק - 850; הכיסוי במנורה: 300-500; הכיסוי במגדל: 290-450; הכיסוי בכלל - כ-640; הכיסוי באיילון - 303; המחיר בכללית - 124-310; המחיר במכבי: 568-758; המחיר במאוחדת- 400-485; המחיר בלאומית - 310-387.50.

כתר חרסינה קבוע מתכת חצי אצילה: המחיר הממוצע בשוק - 2,100; הכיסוי במנורה: 1,000-1,500; הכיסוי במגדל: 760-2,060; הכיסוי בכלל - כ-1,300; הכיסוי באיילון - 1,200; המחיר בכללית - 698-1,395; המחיר במכבי: 959-1,278; המחיר במאוחדת- 1,350-1,750; המחיר בלאומית - 1,429-1,786.

שתל: המחיר הממוצע בשוק - 3,400; הכיסוי במנורה: 1,200-2,200; הכיסוי במגדל: 1,870-2,030; הכיסוי בכלל - כ-2,000; הכיסוי באיילון - 1,600; המחיר בכללית - 1,216-2,431; המחיר במכבי: 958-2,944; המחיר במאוחדת- 2,100-2,540; המחיר בלאומית - 2,342-2,927.

הרדמה לתינוק: המחיר הממוצע בשוק - 3,400; הכיסוי במנורה: 400-600; הכיסוי במגדל: אין כיסוי; הכיסוי בכלל - אין כיסוי ואין ביטוח; הכיסוי באיילון - 680; המחיר בכללית - 900; המחיר במכבי: 1,647-2,196; המחיר במאוחדת- לפי תעריף

 בית החולים; המחיר בלאומית - המחיר נקבע על-ידי הרופא.

דמי ביטוח חודשיים ליחיד: הכיסוי במנורה: 40-206; הכיסוי במגדל: 30-120; הכיסוי בכלל - כ-35-100; הכיסוי באיילון - 30-83; המחיר בכללית - תוספת של 6 שקלים למחיר ביטוח פלטינום; המחיר במכבי: אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל; המחיר במאוחדת- אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל; המחיר בלאומית - אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל.

דמי ביטוח חודשיים לזוג+2: הכיסוי במנורה: 130-509; הכיסוי במגדל: אין ביטוח; הכיסוי בכלל - אין ביטוח משפחתי; הכיסוי באיילון - 100-210; המחיר בכללית - תוספת של 26.64 שקלים למחיר ביטוח פלטינום; המחיר במכבי: אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל; המחיר במאוחדת- אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל; המחיר בלאומית -אין תוספת לביטוח הרפואי הרגיל.