אספירין לאנשים בריאים? סיכונים ותופעות לוואי

דומה שאין חלום קוסם או מפתה יותר מהחלום על תרופת פלא שתאריך את חיינו ותמנע מחלות קשות, כמו מחלות לב, שבץ וסרטן. אולי מפני שזה הדבר הכי קרוב לפנטזיה האולטימטיבית של כולנו על חיי נצח. הרעיון הזה הוא שעומד בבסיסו של קונספט שהשימוש בו הולך וגובר ומכונה "תרופות למניעה ראשונית‭."‬ במילים אחרות: מתן תרופות לאנשים בריאים, או לכאלה הנמצאים בסיכון נמוך לחלות, כדי למנוע את הופעת המחלות.

לקטגוריית התרופות הזאת משתייכים האספירינים למיניהם, משפחת הסטטינים ותרופות למניעת סרטן השד - כולן תרופות חשובות שהוכחו כיעילות לטיפול באנשים שכבר אובחנו אצלם מחלת לב, שבץ או סרטן. אולם בשנים האחרונות גדל השימוש בתרופות האלו לא רק למטרות טיפול בחולים, אלא גם למניעת הופעת המחלות האלו אצל אנשים שאינם חולים בהן אך מוגדרים כבעלי סיכון לפתחן בגלל גילם, ההיסטוריה המשפחתית שלהם, מצבים בריאותיים אחרים או אורח החיים שלהם.

כדי להצדיק מתן תרופה לאדם בריא, במטרה למנוע מחלה, חייבת התרופה לעמוד בשני תנאים בסיסיים: ראשית, היא צריכה להוכיח את עצמה כיעילה במניעת המחלה ובהארכת תוחלת החיים של הנוטלים אותה. שנית, היעילות שלה חייבת להיות גבוהה יותר משמעותית מהסיכונים ומתופעות הלוואי הפוטנציאליים שלה.

האם היעילות של התרופות הניתנות כיום למניעת מחלות לאנשים בריאים, הנמצאים בסיכון נמוך לתחלואה, אכן גבוהה וברורה כפי שנמצא באנשים שאובחנו כבר כחולים? והאם היעילות הזאת אכן עולה על הסיכונים ועל תופעות הלוואי? הנה מה שאומרים המחקרים האחרונים בנושא.

עלייתו של האספירין כתרופת פלא

ב‭1930-‬ כינה הסופר הספרדי חוסה אורטגה אי-גאסט את התקופה "עידן האספירין‭."‬ העידן הזה עדיין נמצא בעיצומו, אולי הרבה יותר מכפי שיכול היה אורטגה אי-גאסט לשער בזמנו. האספירין, המשתייך לקבוצת התרופות נוגדות הדלקת שאינן

  סטרואידים ‭,(NSAIDs)‬ שימש במקור כתרופה לשיכוך כאבים ולהורדת חום. ביוני 1971 פירסם כתב העת ‭'Nature'‬ מאמר מכונן, שתיאר את מנגנון הפעולה של התרופה במניעת דלקת ובעיכוב היווצרות קרישי דם. מאחר שתהליכי דלקת והתפתחות קרישי דם ברובד הטרשתי בכלי הדם הם הגורמים העיקריים להתפתחות מחלות לב וכלי דם, הגילוי הזה הוביל לשימוש חדש בתרופה הישנה - למניעת אירועי לב או שבץ מוחי בקרב אנשים שהייתה להם היסטוריה של מחלות לב, כלי דם או שבץ.

השפעתו המיטיבה של האספירין בטיפול מניעתי באוכלוסייה הזאת הוכחה באין ספור מחקרים, עובדה שזיכתה אותו בכינוי "תרופת פלא‭,"‬ ואפילו האמרה הידועה "תפוח ליום מרחיק את הרופא" הושאלה לטובת התרופה - "אספירין ליום מרחיק את הרופא‭."‬ אין זה מפתיע שהצעד הבא היה להמליץ על התרופה לא רק לחולי לב או שבץ, אלא לכולנו, החל מגיל 50 ולעיתים אפילו מוקדם יותר. למעשה, רק במארס האחרון המליץ צוות המשימה למניעת מחלות בארה"ב ‭(USPSTF)‬ על נטילת אספירין לגברים מגיל 45 ולנשים מגיל 55 ועד גיל ‭,79‬ וציין כי היתרונות למטופל עולים על תופעות הלוואי של האספירין - עליית הסיכון לדימומים מסכני חיים במערכת העיכול ובמוח.

תפנית חדה במחקר: הנזק עולה על התועלת

אך בחודשים האחרונים החלו להצטבר עבודות מחקר שמערערות על התפיסה הפופולרית הזאת ומזהירות מפני השימוש באספירין באוכלוסייה הבריאה. העבודות, שפורסמו בכתבי עת רפואיים יוקרתיים ובכנסים מדעיים, הפתיעו את הקהילה הרפואית ועוררו הדים רבים, שכן הן הראו שלא זו בלבד שבקרב אנשים בריאים, ללא עבר של מחלות לב וכלי דם, יעילות האספירין למניעת אירועי לב ושבץ מוחי נמוכה בהרבה משסברו בעבר, אלא שתופעות הלוואי שלה משמעותיות יותר ממה שהוערך עד כה, כך שלמעשה לאוכלוסייה הזאת האספירין עלול לגרום יותר נזק מתועלת.

הראשונה, ואולי החשובה בין העבודות, היא סקירת מחקרים שפורסמה במאי האחרון בכתב העת 'לאנצט' על ידי קבוצת חוקרים מבוסטון - אותה קבוצה שב‭2002-‬ פירסמה סקירה שנחשבת על ידי מומחים רבים כעבודה שהעניקה את הגושפנקה לשימוש באספירין למניעת מחלות לב וכלי דם בקרב אנשים בריאים. כעת החוקרים האלה עשו תפנית חדה, כשהראו שהסיכונים בשימוש בתרופה באוכלוסייה זו עולים על התועלת.

החוקרים מבוסטון ניתחו נתונים של שישה מחקרי "מניעה ראשונית‭,"‬ שבדקו את יעילות מתן האספירין למניעת אירועי לב, שבץ מוחי ומוות בקרב 95 אלף משתתפים, שלא הייתה להם היסטוריה של מחלות אלו והוגדרו כבעלי סיכון נמוך לחלות בהן, ושל 16 מחקרי "מניעה משנית" - שבדקו את יעילות התרופה בקרב 17 אלף משתתפים, שהייתה להם היסטוריה כזו והוגדרו כבעלי סיכון גבוה לחלות. להפתעתם, הם מצאו שהאספירין אמנם עזר להפחית את הסיכון לאירועי לב, לשבץ ולתמותה בקרב בעלי הסיכון הגבוה, אך בקרב בעלי הסיכון הנמוך הייתה השפעתו מאכזבת: הוא הפחית רק ב‭12%-‬ את הסיכון להתקפי לב לא קטלניים ולא השפיע כמעט כלל על הסיכון לשבץ מוחי או לתמותה. לעומת זאת, הוא הגביר את הסיכון לדימומים פנימיים ביותר מ‭.30%-‬ המשמעות: תוצאת השקלול של התועלת והסיכונים אינה מספיק טובה כדי להמליץ על נטילת התרופה לאנשים בריאים.

במחקר השני, שנערך באוניברסיטת אדינבורו בסקוטלנד, עברו ‭29,980‬ גברים ונשים בני ‭,75-50‬ ללא עבר של מחלות לב או כלי דם וללא תסמינים, בדיקת ‭- ABI‬ המבוצעת באמצעות מכשיר דופלר ומשמשת להערכה של זרימת הדם בעורקי הרגליים ולזיהוי התעבות של דפנות העורקים, העלולה להצביע על טרשת ובעיות בכלי הדם. ‭3,350‬ האנשים שהבדיקה גילתה אצלם התעבות בדפנות העורקים חולקו לשתי קבוצות: האחת קיבלה 100 מ"ג אספירין ביום, והשנייה קיבלה תרופת דמה (פלסבו‭.(‬ בניגוד למצופה, לאחר תקופת מעקב של כשמונה שנים לא נמצא הבדל משמעותי בין כמות אירועי הלב והשבץ המוחי בין שתי הקבוצות: בקבוצת מקבלי האספירין התרחשו 181 אירועים, ואילו בקבוצת הפלסבו 176 אירועים. לעומת זאת, הסיכון לדימומים משמעותיים ומסכני חיים היה גבוה יותר בקרב מטופלי האספירין לעומת קבוצת הפלסבו ‭2% -‬ לעומת ‭.1.2%‬

מסקנותיו של מאמר שפורסם בנובמבר בכתב העת המוביל לתרופות ‭'DTB'‬ הרחיקו לכת עוד יותר: אין הצדקה למתן אספירין כאמצעי למניעת התקפי לב ושבץ לאנשים שלא עברו התקפים כאלה, כולל לאלה הסובלים מסוכרת או מיתר לחץ דם. מחברי המאמר המליצו לשנות את ההנחיות הקיימות למתן אספירין וקראו לרופאים לבצע הערכה מחדש של כל מטופליהם שנוטלים כבר אספירין.

מומחה ישראלי: "הרווח נמוך ממה שחשבנו בעבר"

בעקבות פרסום העבודות טוענים כעת חלק מהרופאים שיש להגביל את מתן התרופה לחולי לב בלבד. כך למשל, הודיע הקולג' המלכותי לרפואת משפחה בלונדון כי יתמוך בהמלצות שפורסמו ב‭'DTB'‬ ובקריאה לתיקון ההנחיות. רופאים אחרים הגיבו בצורה פחות קיצונית, אך גם הם מודים שהמחקרים הבהירו שיש צורך להעריך את התועלת והסיכונים עבור כל מטופל ולא לרשום את התרופה אוטומטית.

"בארה"ב אכן הייתה בעשורים האחרונים מגמה גורפת של מתן אספירין כמעט לכל אדם מגיל ‭,50-40‬ בין אם יש בכך צורך ובין אם לאו‭,"‬ אומר ד"ר אמיתי אלקיים, מומחה לרפואה פנימית מהמרכז הרפואי שיבא. "המסקנה מתוצאות העבודות האחרונות היא שצריך להיות זהירים הרבה יותר ולזכור שאספירין הוא לא סוכרייה שאפשר לתת ללא שיקול דעת. חייבים לבצע הערכה של הסיכון לגבי כל מטופל, ובצד התועלת לשקול גם את הסיכון‭."‬

"הרושם העולה מהמחקרים האחרונים הוא שהרווח מנטילת אספירין למניעה ראשונית נמוך ממה שחשבנו בעבר, ולעומת זאת תופעות הלוואי משמעותיות יותר משהערכנו‭,"‬ אומר גם ד"ר אלי לב, מנהל שירות צנתורי הלב במרכזים הרפואיים

  בילינסון והשרון. "נכון להיום ההנחיות למתן התרופה לא השתנו מהותית, אך בהחלט מסתמנת נטייה ברורה להעלות את הסף של מתן אספירין ולא למהר לתת אותו לאנשים בריאים. עם זאת, אני עדיין סבור שיש אנשים רבים שיכולים ליהנות מאספירין למניעה ראשונית, בעיקר מי שיש להם סיכון משמעותי לאירועי לב או לאירוע מוחי‭."‬ פרופ' אבי שוטן, מנהל המחלקה הקרדיולוגית במרכז הרפואי הלל יפה, מסכים עם עמיתיו. "לאור המחקרים האחרונים, אין הצדקה לתת אספירין לאנשים בריאים שהסיכון שלהם למחלות לב וכלי דם נמוך‭,"‬ הוא מסכם. "הייתי שומר את הטיפול רק לחולים בסיכון גבוה וללא סיכון מוגבר לדימום".