מאוחדת לא מימנה תרופה ותפצה על עגמת הנפש

אין זו הפעם הראשונה שקופת חולים מסרבת לממן לחולת סרטן תרופה מצילת חיים למרות שמשרד הבריאות קובע כי התרופה כלולה בסל שירותי הבריאות. זו לא הפעם היחידה שחולה בישראל נאלצת לממן מכיסה תרופה יקרה. אבל זו הפעם הראשונה שבית משפט פוסק כי על קופת חולים לשלם לחולת סרטן 5,000 שקל פיצויים על עוגמת נפש שנגרמה לה, כאשר לא קיבלה מימון לתרופה מצילת חיים.

ביקורת נוקבת על הקופה מצד רופאים בכירים

למ"ל (השם המלא שמור במערכת), בת 34 מצפון הארץ, אמא לשני ילדים בני 4 ו־7, התגלה סרטן השד בשני השדיים, בהפרש של כמה שנים זה מזה. היא נאלצה לעבור כריתה מלאה של אחד מהשדיים ולקבל טיפולי כימותרפיה והקרנות, ונמצאה בקבוצת סיכון גבוה במיוחד, משום שאמה נפטרה ממחלה זו.

מ"ל נזקקה גם לתרופות לטיפול בתופעות לוואי מסוכנות של הכימותרפיה. קופת חולים מאוחדת סירבה לממן את התרופות, שעלותן הכוללת כ־30 אלף שקל, בנימוק שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות בהתאם למצבה הרפואי. לאחר מאבק קיבלה מ"ל החזר כספי מלא מהקופה, אך בצעד נדיר החליטו מ"ל ובעלה לתבוע את מאוחדת על עוגמת נפש. בני הזוג אף הגישו תלונה להנהלת משרד הבריאות כנגד הקופה בכלל וכנגד ד"ר אדיר גליוקמן, האחראי על מוקד אישורי התרופות בקופה, בפרט.

במסגרת בירור התלונה העלו רופאים בכירים ביקורת נוקבת על מאוחדת. ד"ר הדסה גולדברג, מנהלת המכון האונקולוגי בבית החולים הממשלתי בנהריה, כתבה להנהלת מאוחדת כי לאור מקרה זה ומקרים נוספים "הרושם הוא שהמטרה היא להתיש אותנו בתקווה שנוותר על המלצותינו ואז אנו נימצא אשמים, או פשוט להרוויח זמן עד להצגת האישורים - דבר שעשוי לחסוך לקופה כמה פרוטות - קטנוני למדי לדעתי. אין לי כל הסבר הגיוני אחר, והראיה, ששאר הקופות אינן ממררות כך את חיינו... נערך כאן מאבק שבינו ובין רפואה ראויה, הקשר רופף למדי".

האם מדובר בשיטה?

זו אינה התלונה היחידה של חולי סרטן כנגד מאוחדת. למגזין מנטה נודע כי נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, אתי סממה, התריעה ביוני 2008 כי לפי מידע שהגיע לידיעתה, הקופה מסכנת חיי מטופלים בכך שאינה מממנת לחולים תרופות שמאושרות בסל לחולי סרטן, לצורך מניעת תופעות לוואי קשות של כימותרפיה. בעקבות זאת כתב מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' אבי ישראלי, מכתב יוצא דופן בחריפותו להנהלת הקופה, וקבע כי "עולה תמונה בלתי נסבלת של מדיניות שיטתית, השוללת ממבוטחים טיפול הכלול בסל ומגיע להם לפי חוק". עוד כתב כי יש "לקרוא לסדר את ד"ר אדיר גליוקמן, האחראי על מוקד אישורי התרופות בקופה, ולדאוג כי הקופה תפעל כנדרש בכל הקשור למתן הטיפול".

ומה קרה מאז? ממשרד הבריאות נמסר לי כי "נערך בירור מקיף מול קופת חולים מאוחדת בנוגע לנוהלי אישור תרופות חיוניות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לאחר הבירור חויבה הקופה לשנות את תהליך קבלת ההחלטות ואת הרכב האנשים המעורבים בקבלת החלטות כאלה. משרד הבריאות מוודא שהקופה מתנהלת על פי החוק ורוחו, ולפי שעה עדיין לא החליטה סופית על נקיטת צעדים משפטיים כנגד הנוגעים בדבר".

מקופת חולים מאוחדת נמסר בתגובה כי הקופה פעלה כפי שמצופה ממנה - הן כגוף האמון על בריאות מבוטחיו מצד אחד והן כגוף המחויב לפעול בהתאם למנגנון תקצוב התרופות והענקתן מצד אחר. "אופן אספקת התרופות, כפי שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא זה המחייב את קיומו של מנגנון האישורים והבחינה אם התרופה המבוקשת מתאימה להתוויה שלפיו נכללה אותה תרופה בסל. אין לקבל כל טענה היוצאת נגד הצורך בבדיקה האם הטיפול הדרוש עומד בדרישות הסל - כמו גם נגד העובדה כי נדרש פרק זמן מסוים לביצוע בדיקה זו", נאמר בתגובה.

בנוגע לטענות שהועלו כלפי ד"ר אדיר גליוקמן, מסרה הקופה כי לאור כל הנימוקים המוזכרים מעלה, "הפניית אצבע מאשימה אל גורם כזה או אחר גורמת עוול לאדם המבצע את תפקידו על פי דין". כמו כן ביקשו לציין כי ד"ר גליוקמן שובח בעבר על ידי פרופ' דינה בן יהודה, מנהלת המערך ההמטולוגי במרכז הרפואי הדסה, על עזרתו הרבה באישור תרופות לחולים רבים מחברי קופת חולים מאוחדת.

מה למדתי מהניסיון

מה למדתי מהמאבק נושא הפרי של מ"ל ובעלה: 

• מנו אדם (קרוב משפחה או חבר) רהוט ונמרץ לתפקיד דובר המאבק שלכם. לאופן שבו ייכתבו הערעורים והמכתבים יש משקל בהצלחת המאבק שלכם.
• חפשו רופא שייעץ לכם במאבק, יבאר עבורכם מונחים רפואיים ויעזור לכם להתמצא בהנחיות סל התרופות של משרד הבריאות ושל הקופה.
• הפעילו את הביטוחים המשלימים או הפרטיים כדי לקבל המלצה רפואית לחשיבותה של התרופה מרופא בכיר, שמוכר בתחום ההתמחות. הבכירות של הרופא משמעותית. ככל שהרופא בכיר יותר, כך תתקשה הקופה לנמק את הסירוב להמלצתו.
• פנו לעמותת חולים הרלוונטית לכם ולאגודה לזכויות החולה. אולי הם ילוו אתכם במאבקכם. טל': 03־6022934.
• פנו כבר בשלב מוקדם של התהליך לנציבות תלונות הציבור במשרד הבריאות, שהתערבותה יכולה לסייע לכם מאוד. טל': 5681257־02. כמו כן אתם מוזמנים לפנות אלי למגזין מנטה בטל': 8833425־050.
  

אם, וכאשר, מאבקכם יוכתר בהצלחה, עומדת לכם האפשרות לתבוע מהקופה פיצויים על עוגמת נפש, ואפשר לעשות זאת בבית המשפט לתביעות קטנות.

מה קרה עם התלונות שפרסמנו עד כה במדור

ספטמבר 2009: חולה הועברה בהוראת רופאיה מהמרכז הרפואי יוספטל לבית חולים שיקומי. "כללית" סירבו לשלם את הוצאות ההעברה.

מה קרה מאז? משרד הבריאות פרסם הנחיות, שמסדירות את אחריות הקופות למימון הסעות של חולים מבית חולים אחד לאחר.

אוקטובר 2009: בשירותי בריאות כללית סירבו לממן לחולה בדלקת מפרקים חריפה אשפוז לצורך קבלת תרופה ניסיונית. בעקבות פנייתנו הקופה אישרה את מימון התרופה.

מה קרה מאז? קופות החולים עדיין לא מחויבות לממן אשפוזים לצורך קבלת תרופות שאינן בסל.

נובמבר 2009: בשירותי בריאות כללית סירבו לממן לחולה מכשיר חיוני, מכיוון שסל שירותי הבריאות מחייב לממן אותו רק

 לחולים עד גיל 18.

מה קרה מאז? המקרה נבדק בימים אלה במשרד הבריאות.

דצמבר 2009: בשירותי בריאות כללית סירבו לממן לחולה תרופה יקרה לטיפול במחלת עור מסוכנת, משום שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות להתוויה הרפואית שלו.

מה קרה מאז? המקרה עדיין מתברר. בעקבות הפרסום ב"מנטה" הועבר אל משרד הבריאות מידע חדש על חומרת המחלה והיקפה והמקרה נדון. בנוסף פנה החולה לוועדת החריגים בקופה.

מחמאה

והפעם לשירותי בריאות כללית שמציעים פתרון למאות חולי גושה בישראל, שנותרו ללא מענה, לאחר שייצור התרופה למחלתם הופסק בפתאומיות. בקופה מאפשרים לכל החולים בישראל, ולא רק לחולים חברי הקופה, להיכלל בניסוי רפואי של תרופה ישראלית חדשה. כמו כן היא מממנת לחולים הסעות על חשבונה למרפאות שבהן אפשר לקבל את התרופה.