בדיקת ynet: מדוע ירדה הרכבת מהפסים
מה גרם לפני ארבעה חודשים לרכבת לרדת מהפסים, תוך שהיא מסכנת את חיי הנוסעים הרבים שישבו בקרונות? שתי ועדות חקירה, אחת של הרכבת ואחת של משרד התחבורה, לא הגישו עדיין מסקנות. מידע בלעדי שהגיע לידי Ynet שופך אור על המקרה, ובעיקר על התנהלות בעייתית לכאורה של רכבת ישראל
מה גרם לתאונת הרכבת בכפר מנחם, איך ניצלו חיי עשרות נוסעים, והאם מנסים גורמים ברכבת לעכב את חקירת התאונה? ב-9 בספטמבר 2009, כ-800 מטר בלבד לפני שירדה מהפסים ליד קיבוץ כפר מנחם, דהרה רכבת מספר 110 מבאר-שבע לתל-אביב במהירות של 136 קמ"ש. ע', נהג הקטר, זיהה רמזור איתות ("סימנור") מהבהב - סימן אזהרה המורה להאט את הרכבת.
ע' בלם את הרכבת הדוהרת, עד שהגיעה למהירות של 74 קמ"ש כ-200 מטרים לפני שירדה מהפסים. אין ספק כי פעולת האטה זו מנעה תאונה קשה הרבה יותר: ירידה של הרכבת מהפסים במהירות של למעלה מ-130 קמ"ש, עלולה הייתה לגרום לתוצאות קשות הרבה יותר מ-18 פצועים, בהם 10 פגועי חרדה.
יש הטוענים כי רק מזל הפריד בין תוצאות התאונה בפועל, לבין טרגדיה של ממש. אלא שמזל זה אינו מחפה על מה שנראה כשרשרת טעויות וליקויים לכאורה בהתנהלות הרכבת - לפני ואחרי התאונה. מעדויות של נוסעים ברכבת ותצפיתן באזור, עולה כי ניתן היה לכאורה למנוע את התאונה. בנוסף, מקורות המקורבים לחקירה אומרים כי לכאורה, גורמים ברכבת לא שיתפו פעולה כראוי עם ועדת החקירה שמינה משרד התחבורה.
אז מה בדיוק קרה שם, מספר קילומטרים מכפר מנחם? בדיקת ynet מעלה שאלות קשות.
התאונה ליד קיבוץ כפר מנחם (צילום: אוהד נעים ואסף דניאלי)
מה קרה לפני ואחרי התאונה?
לידי ynet הגיעו עדויות המעלות תהיות קשות לגבי אופן התנהלות הרכבת. ברמת התחזוקה, בתגובה לאזהרות מהשטח על כשל טכני אפשרי, אך גם בכל הנוגע לחקירה והסקנת מסקנות. ואלה השאלות:
- השבר שלא נחקר: יומיים לפני התאונה הוחלף חלק מרכזי במערכת ההינע של אחד הקרונועים ברכבת מספר 110. התיקון, שנדרש בגלל שבר שהתגלה באותו חלק, אמנם נבדק כנדרש - אך מקורות מהימנים אומרים ל-ynet כי הסיבה לשבר כלל לא נבדקה בזמן החלפת החלק. בדיקה מעמיקה כנדרש, כך אומרים מומחים, עשויה הייתה לגלות ליקויים נוספים באותו חלק של הקרונוע, שעל-פי הערכות גרם בסופו של דבר לתאונה.
- הנוסעים שלא ידעו: מקורות ברכבת אומרים כי כבר בשלבים הראשונים של הנסיעה, דיווחו נוסעים לפקח ברכבת על רעידות ורעשים חריגים. לאחר התאונה, סיפר אחד הנוסעים לכתבת ynet כי "הרגשנו טלטלה קשה במהלך הדרך, אבנים עפו לכיוון חלונות הנוסעים. אני נוסע הרבה ברכבת ישראל, ואף פעם לא שמעתי רעש דומה". אולם, למרות הדיווחים והטענות, מקורות טוענים כי הסיבה לרעידות ולרעשים במהלך הנסיעה כלל לא נבדקה.
- התצפיתן שלא נשמע: כמה קילומטרים לפני שירדה מהפסים, ראה תצפיתן רכבת ישראל את רכבת מספר 110 מתקרבת, כשמאחוריה ומעליה ענן אבק. מקורות אומרים כי בתחילה חשב התצפיתן כי הרכבת בוערת, ורק כשהתקרבה - הבין כי מדובר באבק, חול ואבנים. לפי מידע שהגיע ל-ynet, ניסה התצפיתן ליצור קשר עם נהג הקטר כדי לדווח לו על שרואות עיניו, ללא הצלחה.
- הצוות המקצועי שגורש: מקורות המקורבים לחקירה טוענים כי עם הגיעו למקום התאונה, הורה אחד מבכירי הרכבת לראש "צוות שימוט" - צוות מקצועי, שתפקידו לבדוק ירידת רכבות מהפסים - לעזוב את המקום. הסיבה להוראה החריגה, אינה ברורה.
- החלק שלא נמצא: אחד מחלקי הרכבת, שנחשב מהותי לחקירה, לא נמצא בזירת התאונה למרות חיפושים נרחבים שנערכו במקום. רק כמה ימים לאחר התאונה, התגלתה לפתע פיסת הברזל הגדולה, במרחק קצר יחסית ממקום התאונה.
- קבלן המתכות: מקורות טוענים כי החלק שהוחלף בקרונוע יומיים לפני התאונה, נלקח על-ידי קבלן פינוי מתכות של הרכבת, למרות חשיבותו להבנת הסיבות לתאונה. האם בכך נמנעה חקירת השבר והבנת הסיבות שגרמו לו?
- מכתב מוועדת החקירה: על-פי מידע שהגיע ל-ynet, לבכירי הרכבת נשלח מכתב חריף מוועדת החקירה שמינה משרד התחבורה, ובו מועלות טענות על כך שגורמים ברכבת מתנהלים באיטיות מכוונת. יש לציין כי במשרד התחבורה מכחישים את המידע, ואומרים כי לא נשלח מכתב מהוועדה לרכבת ישראל.
מה גרם לתאונה?
שעות ספורות לאחר התאונה, פרסמה הרכבת הודעה ובה נטען כי הסיבה לתאונה היא כנראה חפץ זר שהיה על המסילה. מעט מאוחר יותר, הסבירו בכירי הרכבת, כי שתי סיבות לירידת הרכבת מהפסים נבדקו. הראשונה הייתה היא כי עצם זר הונח על הפסים וגרם לשבירת מגן גחון, שבתורו נתקע במפלג והסיט כך את הגלגלים מהמסילה. האפשרות השניה הייתה כי נגרם נזק כתוצאה מכשל טכני במבנה הקרונוע.
האפשרות הראשונה נפסלה מיד על-ידי גורמי מקצוע, ומקורות ברכבת אומרים כי גם בחברה עצמה היו מי ששללו את האפשרות עוד ביום התאונה. ואכן, הנהלת החברה הודיעה מספר ימים לאחר מכן כי נשללה אפשרות זו, ובמקביל השביתה 8 מערכים שלמים (24 קרונועים), והטילה הגבלת מהירות חמורה במיוחד של 80 קמ"ש בלבד על שאר המערכים שבשימוש.
בסוף נובמבר, כשלושה חודשים לאחר תחילת החקירה, אמרו ברכבת ל-ynet כי "המסקנה המרכזית בדו"ח הביניים טוענת לפגם המצביע על התעייפות החומר". אלא שמקורות בכירים בחברה אומרים כי הסיבה האמיתית היא תחזוקה לקויה. "כל התחזוקה של הרכבת נעשית כמין 'כיבוי שריפות', ברגע האחרון לפני שמשהו נשבר", אומר ל-ynet גורם המקורב לרכבת. "זו בעיה ידועה, וזה לא משהו שהתחיל לאחרונה".
"אין ברכבת דגש מספיק על התחזוקה", מסכים מקור בכיר ברכבת. "לא נותנים את הטיפול הראוי לאף אחד מהכלים". לדברי המקור, הסיבה לרמת התחזוקה הירודה כפולה: נהלים לקויים, ומחסור בקרונות וקטרים - שגורם לזירוז תהליכי התחזוקה. "בגלל שאין מספיק קרונות, נוצר מצב לא נורמלי - פשוט אין זמן לתחזק את הרכבות כמו שצריך, והכל נעשה תחת לחץ".
ראוי לציין כי במסמך שנחשף ב-ynet בחודש מרץ, מתייחס מנכ"ל הרכבת, יצחק הראל, לתקריות בטיחותיות חמורות שאירעו ברכבת, ואומר כי "האירועים האחרונים, מצביעים על-כך שבחטיבות שונות לא מתקיים תהליך של ביקורות מנהלים - סמנכ"לים ומנהלי אגפים - לבדיקת שגרת התפעול... יתכן שתהליכי החיסכון וההתייעלות אשר התרחשו בשנים האחרונות, הובילו לביטול בעלי תפקידים שונים אשר עסקו בתהליכי התפעול השונים... (קיים חשש כי) תהליכי התפעול אינם מתקיימים ברמת הבטיחות הנדרשת".
עוד יש להזכיר כי בעקבות התאונה בכפר מנחם, הודיע שר התחבורה ישראל כץ, כי הוא ממנה ועדת חקירה עצמאית מטעם משרד התחבורה, וכי אינו מתכוון להסתמך רק על ועדת הבדיקה הפנימית שמינתה הרכבת, ואשר חברים בה עובדי רכבת המקבלים שכר מהחברה.
"הממצאים יועברו לציבור"
מרכבת ישראל נמסר בתגובה: "החקירה עדיין נמצאת בעיצומה. בימים הקרובים תסיים רכבת ישראל את החקירה והממצאים יועברו לציבור. ראוי להדגיש כי כל הגורמים המעורבים משתפים פעולה על כל הרשויות הרלוונטיות, על מנת למצות באופן מיטבי את הבדיקה".