חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מתפשטים בישראל

אתי, אישה צעירה ובריאה בשנות השלושים לחייה, לקתה בדלקת בדרכי השתן. רופאת המשפחה שלה רשמה לה טיפול אנטיביוטי, והורתה לה לשוב על הבדיקה לגילוי החיידק שבוע לאחר סיום הטיפול. הבדיקה השנייה גילתה שהחיידק, מסוג שגורם בד"כ לתחלואת מעיים ולשלשולים, עדיין פעיל והטיפול התרופתי לא השמיד אותו. היא קיבלה עוד אנטיביוטיקה, ועוד אחת, ובסופו של דבר בישרו לה הרופאים שאין ברירה אלא לאשפז אותה לצורך קבלת טיפול אנטיביוטי לווריד, משום שהחיידק שלה פיתח עמידות לסוגים רבים של אנטיביוטיקה ואין עוד תרופות שנלקחות דרך הפה שיש להן את היכולת להשמיד אותו.

היא אושפזה, לראשונה בחייה, כדי לקבל את הטיפול הנדרש. "זו הייתה טראומה‭,"‬ היא מספרת. "פתאום, באמצע החיים, הייתי צריכה לעזוב את הבית ואת העבודה ולהתאשפז לשבוע בגלל חיידק קטן שגורם כולה לדלקת בדרכי השתן. הרגשתי רע והתרופות החלישו אותי, במשך שבועות לא תיפקדתי. הרופאים לא ידעו לומר לי מאיפה הגיע החיידק הזה או למה הוא נהיה כל כך עמיד. בחיים לא הייתי בבית חולים קודם ואין לי מושג איפה תפסתי חיידק עקשן כזה‭."‬ רק אחרי הטיפול לווריד החלימה אתי ונפטרה מהחיידק שתקף אותה.

המקרה של אתי הוא אחד מרבים. בשנים האחרונות רואים הרופאים בישראל יותר ויותר מקרים של חיידקים עמידים - כאלה שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי רגיל ודורשים טיפולים מיוחדים ויקרים יותר - בקרב צעירים ובריאים שלא טופלו מעולם בבתי חולים, מקום משכנם הטבעי של החיידקים העמידים. החשש העיקרי הוא מפני התפרצויות נרחבות של חיידקים עמידים בקהילה, שעלולים לגרום לתחלואה קשה ולעתים למוות.

מספרים עצומים

"אנחנו רואים בחורות צעירות בלי שום גורמי סיכון שיש להן חיידקים שאין נגדם תרופה יעילה שעובדת דרך הפה, וצריך לאשפז אותן לשבוע כדי לקבל תרופות בעירוי‭,"‬ מספר ד"ר אברהם בורר מסורוקה. "אם פעם זה היה קורה לעתים רחוקות מאוד, השנה ראיתי הרבה מקרים כאלה. יותר משליש מחיידקי האי-קולי פיתחו עמידות לתרופות. אין לי הסבר למקרה של חולה צעירה שלא קיבלה מעולם תרופות ויש לה חיידק שעמיד לשלושה סוגי אנטיביוטיקה. זו מלחמה בין הגוף לחיידק, ולא תמיד הגוף מנצח‭."‬

לא ידוע בדיוק כיצד נדבקים אנשים צעירים ובריאים שלא אושפזו מעולם בביה"ח בחיידקים עמידים כאלה, אולם ההערכה הרווחת היא כי הם מתפשטים באמצעות ירקות ופירות שהושקו במי ביוב, או מועברים באמצעות בעלי חיים למאכל שצרכו אנטיביוטיקה. למרות הצורך הבוער לאתר את דרכי ההעברה של החיידקים האלו ולפעול במהירות על מנת למנוע את המשך התפשטותם, הנושא עדיין לא נחקר בישראל.

שלושה דורות חי המין האנושי עם האנטיביוטיקה. מנת הפניצילין הראשונה ניתנה ב‭.1941-‬ השימוש הרב של בני האדם באנטיביוטיקה מפעיל לחץ כבד ביותר על החיידקים, שגורם לכך שהחלשים יוכחדו וישרדו רק החזקים, שהם החיידקים העמידים. רוב החיידקים הללו תוקפים בני אדם שיש להם פגיעה או פגם במערכת מסוימת, כגון חולי סרטן, חולים שעברו ניתוח, או כאלה שעברו השתלות איברים. לב לבו של הר הגעש החיידקי הזה הוא ביחידות לטיפול נמרץ, המשמשות בית חרושת אינסופי לחיידקים עמידים. אבל כעת עושים החיידקים העמידים את דרכם החוצה מביה"ח.

"החיידקים העמידים הם בראש ובראשונה פונקציה של המפגש של חיידקים עם אנטיביוטיקה‭,"‬ אומר פרופ' אלון מוזס, מנהל המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות בבית החולים הדסה. "כשרושמים לחולה אנטיביוטיקה נחוצה שהשימוש בה נכון ונדרש - עמידות החיידקים היא המחיר המוצדק שאתה משלם. הבעיה היא בהתפתחות חיידקים עמידים שמתפתחים אצל אנשים שלא היה צריך לתת להם טיפול אנטיביוטי. אם כנגד וירוס אתה נותן אנטיביוטיקה רחבת טווח - מגוון חיידקים הופכים להיות עמידים‭."‬

"לוקח בערך בין עשר לעשרים שנה עד שחיידקים שהפכו ליותר עמידים ונעשו נפוצים בבתי חולים הופכים להיות נפוצים גם בקהילה‭,"‬ אומר פרופ' יהודה כרמלי, מנהל היחידה לאפידמיולוגיה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב‭.(‬ "כשהתחילו להשתמש בפניצילין, כל חיידקי הסטפילוקוקוס אאורוס, שגורמים זיהומים קשים ומשמעותיים, היו רגישים לפניצילין. תוך עשר שנים מתחילת השימוש בתרופה כמעט כל זני בתי החולים הפכו להיות עמידים לפניצילין. אחרי עשרים שנה, כלומר עשר שנים אחרי תחילת התפתחות העמידות שלהם בבתי החולים, כמעט כל זני הקהילה הפכו גם הם להיות עמידים לפניצילין. היו שנים שהיה מאוד קשה לטפל בזיהומים כאלה עד שהגיעו תרופות ממשפחת המתיצילין, שהן דור מתקדם יותר של פניצילין‭."‬

אבל המתיצילין החזיקה תקופה קצרה בלבד לפני שחלק מהחיידקים גברו גם עליה. החיידק האמריקאי, שהוא ההוכחה הניצחת לסכנה הפוטנציאלית של חיידקים עמידים בקהילה, נקרא סטפילוקוקוס אאורוס שעמיד למתיצילין, או בקיצור מרסה ‭.(MRSA)‬ עד העשור האחרון הוא פעל בעיקר בבתי חולים, אולם בשנים האחרונות דווח על התפרצויות של חיידק כזה, עם מאפיינים קצת אחרים מאלה של חיידק בית החולים, שנרכש בקהילה אצל אנשים בריאים ובמדינות נוספות ברחבי העולם. החיידק הזה גורם בעיקר לזיהומי עור ולזיהומים של הרקמות הרכות, אבל גם לדלקות ריאה קטלניות, זיהומי עצמות ואלח דם קשה.

"מה שקורה בארה"ב הוא ההוכחה לכך שכשחיידק עמיד של בית חולים מתחיל להסתובב בקהילה זה עלול לקרות מהר מאוד‭,"‬ אומר פרופ' מוזס. "ממקרים בודדים שמתגלים פה ושם, פתאום אתה מוצא את עצמך עם עשרה או עשרים אחוז מהחיידקים מהסוג הזה שמוצאים בקהילה שהם עמידים. יש מקומות בארה"ב שהחיידק העמיד נמצא בעשרים-שלושים אחוז מהבידודים של סטפילוקוקים בקהילה. אלה מספרים עצומים‭."‬

"הזיהומים הראשונים במרסה של הקהילה הופיעו בעיקר בילדים, אבל אחרי כן הם התגלו גם באוכלוסיות מבוגרות, בעיקר באנשים צעירים שעוסקים בסוגי ספורט שבהם יש מגע גופני גדול, בקבוצות פוטבול, בחיילים, בבתי כלא‭,"‬ אומר פרופ' כרמלי. "הם גורמים בעיות קשות ומאוד קשה לטפל בזיהומים שנגרמים כתוצאה מהם‭."‬

בישראל החיידק הזה עדיין לא התפשט בקהילה בממדים משמעותיים, אולם ניצנים ראשונים לתופעה המדאיגה מתחילים להיראות גם אצלנו. מחקר חדש שנערך בביה"ח נהריה טוען כי החיידק הזה גורם לתחלואה בילדים קטנים באזור הצפון, וכי הוא שכיח בארץ יותר ממה שסברו. ד"ר דניאל גליקמן, מהיחידה למחלות זיהומיות בבית החולים, בדק במשך שנה האם קיימים זנים כאלה בקרב ילדים שאושפזו בבית החולים. במהלך המחקר התגלו חמישה ילדים שסבלו ממורסות בעור שבהן צמח החיידק העמיד. ארבעה מהם לקו בזיהומים חוזרים בעור. לדברי עורך המחקר, מאפייני הזיהומים בילדים הישראלים דומים לאלו שהתגלו בארה"ב.

גם בבית החולים סורוקה נרשמה תחלואה של ילדים בריאים כתוצאה מהחיידק החדש. "זה שנתיים אנחנו רואים מקרים של מרסה בקרב ילדים בריאים לחלוטין, שאין להם שום גורמי סיכון‭,"‬ אומר מנהל היחידה למניעת זיהומים נרכשים בבית החולים, ד"ר אברהם בורר. "בהתחלה לא ידענו איך להתייחס לזה, כי המקרים הראשונים הופיעו בתדירות די גבוהה. אנחנו רואים בעיקר ילדים עם אבצסים בעור או פצעים. זכורים לי מקרים של דלקת בפרקים ובעצמות ומקרה אחד של דלקת ריאות קשה כתוצאה מהחיידק הזה. מבוגרים עם החיידק עדיין לא ראינו‭."‬

צרה צרורה

קבוצה נוספת של חיידקים שגורמים לאחרונה לתחלואה נרחבת בקרב צעירים ובריאים בקהילה מכונה ‭.ESBL‬ מדובר בחיידקי מעיים ששוכנים בדרך כלל ללא הפרעה במערכת העיכול, אולם הם עלולים לגרום לדלקות בדרכי השתן ובכליות, לדלקות ריאה ולזיהומים חמורים בדם.

רופאים בבתי החולים מדווחים לאחרונה על מקרים של דלקות בדרכי השתן בחיידקים אלו, שעמידים לרוב סוגי התרופות האנטיביוטיות ומחייבים טיפול בתרופות מיוחדות, בדרך כלל חדשות וחזקות יותר, הניתנות לווריד במסגרת אשפוז על מנת לחסל את הזיהום. על פי ההערכות, חמישה עד שמונה אחוזים מהצעירים הבריאים בישראל נושאים את החיידקים האלה ללא סימני מחלה.

"חלק מהחיידקים שמסתובבים עכשיו בקהילה, ובראשם ה‭,ESBL-‬ הם צרה צרורה‭,"‬ אומר פרופ' כרמלי. "מדובר בחיידקים בעלי מנגנון עמידות מסוים, אשר זוהה בארץ לראשונה לפני עשרים שנה. בתחילת שנות האלפיים הוא כבר היה נפוץ מאוד בבתי החולים בארץ, ולאחרונה אנחנו רואים יותר ויותר צעירים שמפתחים את הזיהומים האלה וצריכים לקבל את הטיפול התרופתי דרך הווריד. אישה צעירה שיש לה זיהום במערכת העיכול, אדם שנושא את החיידק וסובל מקרע במערכת העיכול אחרי שנפגע בתאונת דרכים, אדם שהתוספתן שלו התפוצץ וגרם לזיהום - כל אלה עלולים לקבל זיהום כתוצאה מחיידק כזה, שיוצא ממערכת העיכול ומתפשט הלאה. היום יש לנו עדיין כלי נשק נגד החיידקים האלה, אבל הם לא רבים‭."‬

"ניקח כדוגמה את האי-קולי, שהוא חיידק מעיים שנחשב כיום לגורם מספר אחת של זיהומים בדרכי השתן‭,"‬ אומר פרופ' מוזס. "בעשור האחרון החיידק הזה הפך להיות יותר ויותר עמיד. פעם תשעים אחוז מהחיידקים האלה היו רגישים לאמפיצילין, שזו האנטיביוטיקה הכי פשוטה. היום שבעים-שמונים אחוז עמידים אליה. הקערה התהפכה על פיה‭."‬

בבית החולים הדסה נרשמו לאחרונה מקרים רבים של נשים הרות שפיתחו חיידקים עמידים במערכת השתן ונזקקו לטיפול באשפוז. "לנשים בהריון חייבים לתת טיפול במקרה של זיהום בשתן גם ללא סימני מחלה, מחשש לסיבוכים שונים לה ולעובר‭,"‬ אומר פרופ' מוזס. "בשנים האחרונות יש יותר ויותר נשים בהריון שיש להן חיידק שהוא עמיד לטיפולים שאפשר לתת דרך הפה. לא פעם אני מוצא את עצמי מאשפז אישה בריאה, בהריון, שאין לה שום תלונה, כדי לתת לה אנטיביוטיקה דרך הווריד כי אין תרופות שיעזרו לה דרך הפה. זה קורה הרבה, זו פשוט קטסטרופה‭."‬

בעיית החיידקים העמידים בקהילה מטרידה את שלטונות הבריאות בעולם כולו. בארה"ב פורסמו לפני מספר שנים הנחיות כיצד למנוע את העברת חיידק המרסה במהלך משחקי ספורט ופעילויות חברתיות אחרות הדורשות מגע קרוב.

מגמת ההתפשטות של החיידקים הללו בקרב צעירים ובריאים מטרידה גם את משרד הבריאות. אחרי התפרצות הקלבסיאלה, חיידק עמיד שהרג עשרות חולים בבתי החולים בארץ לפני שלוש שנים, הקים המשרד צוות מיוחד לבדיקת נושא העמידות לאנטיביוטיקה, שבראשו עומד פרופ' כרמלי. בימים אלה עורך הצוות סקר רב מרכזי שנועד לברר אילו זנים של חיידקים עמידים התפתחו בארץ וכיצד ניתן למנוע את התפשטותם בהמשך. לטענתו של פרופ' כרמלי, עדיין לא אותרו בארץ הזנים האמריקאיים האלימים של סטפילוקוק אאורוס נרכש בקהילה, שמהם חוששים.

"מצאנו חיידקים שהגיעו מהקהילה, אבל לשמחתנו הם עדיין לא הזן האמריקאי האלים והמסוכן שמתפשט בקלות‭,"‬ אומר פרופ' כרמלי‭".‬השלב הבא יהיה בניית תוכנית פעולה שנועדה לזהות את הזנים האלה כאשר יופיעו ולמנוע ככל האפשר את ההתפשטות שלהם. זו לא מלחמה שננצח בה, אבל אולי נוכל להרוויח באמצעותה עוד כמה שנים לפני שנצטרך להתמודד עם הזיהומים הקשים‭."‬