פסיכולוגיה קלינית: מדע או שרלטנות?

חלקים גדולים מהטיפולים שמבוצעים על ידי פסיכולוגים קליניים אינם מבוססים מדעית, כך שקיים סיכוי גבוה שאם אתם בטיפול פסיכולוגי, הטיפול שאתם מקבלים הוא פסבדו מדעי בחלקו או אפילו ברובו. ולא, אני לא מתכוון לטיפולים שנעשים על ידי אנשים שקוראים לעצמם מטפלים כמו מטפלים אלטרנטיביים, מאמנים, וכו', שם חוסר המדעיות ברור לכל. אני מדבר על פסיכותרפיסטים שקיבלו את ההכשרה שלהם במסלולים היוקרתיים של הפסיכולוגיה הקלינית, ובעיקר מכוון לטיפולים הנקראים פסיכו-דינמיים, על גווניהם, ופחות לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים.

בניסוח אחר של הדברים, אם אתם סובלים מסכרת ופונים לרופא, הסיכוי שהוא יטפל בכם על פי מיטב המחקר המדעי האחרון הנוגע לסכרת גבוה מאוד. מנגד, אם אתם סובלים מדיכאון והולכים לטיפול פסיכולוגי, יש סיכוי גבוה שהטיפול שתקבלו לא יהיה מבוסס על מיטב המחקר המדעי בתחום. זו המסקנה המרכזית שהתקבלה במחקר מקיף ביותר שנמשך שנתיים וכלל סקירה של אמונות ושיטות טיפול מקובלות של מאות פסיכולוגים קליניים. המאמר פורסם בכתב העת היוקרתי Psychological Science in the Public Interest שיוצא מטעם ה-APS (האגודה לפסיכולוגיה מדעית) ונערך על ידי טימותי בייקר, ריצ'ארד מקפל וורדה שוהם (ישראלית לשעבר).

APS היא אגודה שהוקמה לפני 20 שנה בידי פסיכולוגים שהיו חברים בארגון הפסיכולוגים האמריקני (APA) שלא היו מרוצים ממה שתפסו כחוסר המדעיות של חלקים מרכזים בפסיכולוגיה, ובעיקר מהדומיננטיות של הפסיכולוגיה הקלינית. מרבית הציבור מזהה את הפסיכולוגיה באופן מוחלט עם הפסיכולוגיה הקלינית, מבלי שהוא מכיר את תתי התחומים האחרים שלה. ה-APS שם לו למטרה לקדם את החקירה המבוססת מדע בפסיכולוגיה, וכתבי העת שהוא מפרסם נחשבים כיום למובילים בתחום.

המחקר הנוכחי מתייחס לפסיכולוגים קליניים בארה"ב וכולל גם ביקורת חריפה על תוכניות הלימוד לפסיכולוגיה שנהוגות במדינה. אפשר לומר בביטחון די גדול שמה שנכון לגבי האמריקאים נכון גם בארץ: תוכניות הלימוד בארץ מבוססות בעיקר על תוכניות הלימוד בארה"ב.

לפני שאני פונה לדברים הכתובים במאמר, ברצוני להעיר הערה חשובה. כבכל מחקר מקיף מדובר בהכללות, וכמובן שהדברים שנכתבים במאמר אינם תקפים לגבי כל הפסיכולוגים ובוודאי שישנם פסיכולוגים מעולים המבססים את עבודתם על מחקר מדעי עדכני.

הפסיכולוגיה הקלינית: מדע או אמנות?

מהן הטענות המרכזיות שמעלים בייקר ועמיתיו במאמר כנגד הפסיכולוגיה הקלינית? ראשית, הם מקבילים את מצב הפסיכולוגיה הקלינית והפסיכותרפיה כיום למצבה של הרפואה לפני 100 שנה. במשך כמעט אלפיים שנה ההתייחסות לרפואה הייתה כאל דיסציפלינה שנעה בין מדע לאמנות. עד למאה האחרונה רופאים הונחו בעיקר בידי האינטואיציה שלהם ועל ידי המסורת המקצועית. מרפאים שונים השתמשו באופן קבוע בתרופות אליל שלא רק שלא היו אפקטיביות, אלא אף גרמו לא פעם לנזקים. דוגמא נפוצה לכך היא הטיפול בהקזת דם שהיה נהוג במשך מאות שנים.

הטענות כלפי הפסיכולוגים אינן מרחיקות לכת עד כדי כך, אולם ההתנהלות של פסיכולוגים קליניים רבים דומה. פסיכותרפיסטים רבים מדווחים בגלוי שמחקרים מדעיים אינם רלוונטיים לטיפוליהם. רובם מספרים שהניסיון הקליני שלהם והתובנות שרכשו במהלך העבודה הם אלו שמנחים אותם בבואם לטפל באדם מסוים. הם אינם משתמשים בשיטות שנמצאו תקפות מבחינה מדעית ואפילו מודים בצורה גלויה שההכשרה המדעית שלהם מועטה.

כך למשל, 15% בלבד מהפסיכולוגים מדווחים שיישמו צורת טיפול שנקראת תרפיית חשיפה (exposure therapy) בטיפול בהפרעות דחק פוסט טראומתיות (PTSD). מדובר בשיטת טיפול קוגניטיבית-התנהגותית בה מטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומתית מאומנים לדמיין או לחוות סיטואציות וגירויים המעוררים חרדה, כך שבמשך הזמן חרדותיהם שוככות.

שיטה זו הוכחה כיעילה לטיפול מהיר בטראומה, אך בסקר שנעשה לאחרונה בארה"ב בקרב פסיכולוגים קליניים, התברר כי 7 מתוך 10 קלינאים לא אומנו כלל להשתמש בה. נתק זה בין המחקר המדעי לשיטה הטיפולית קיים בקשת רחבה של מחלות כמו דיכאון, הפרעות אובססיביות קומפולסיביות, התמכרויות שונות ועוד. השורה התחתונה היא שלמטופלים אין שום ביטחון בכך שהטיפול שהם מקבלים אכן מבוסס על מחקר מדעי.

כשעוסקים בשיטות טיפוליות מדעיות יותר, בדרך כלל מתכוונים לשיטות הטיפול הקוגניטיביות-התנהגותיות. זאת בניגוד לשיטות כמו הפסיכואנליזה למשל, שנחשבות לפחות מדעיות ומתמקדות באירועים מהילדות, יחסים עם ההורים וכו'. מעבר לעובדה שהנחות היסוד של הטיפולים הללו, למשל קיומו של לא מודע, לא הוכחו מעולם ולא נמצאה להן תמיכה מדעית, טיפולים אלו נוטים להיות ארוכים מאוד, והשיחות בין המטפל למטופל הרבה פעמים לא מתמקדות בפיתרון בעיות.

טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, לעומת זאת, מטפל בבעיות ספציפיות, ואינו מתיימר לטפל במכלול מרכיבי האישיות או הבעיות של המטופל. טיפולים אלו כמעט ואינם מתמקדים בחקר העבר, אלא עובדים באופן כללי יותר על שינוי דפוסי החשיבה של המטופל. הם ממוקדים מאוד, ומגיעים עם סט ספציפי של הנחיות או פעולות שצריך לבצע. כמו כן הם נחשבים ליותר "אקטיביים", שכן המטופל נדרש לבצע תרגול גם מחוץ לטיפול. יתרון נוסף שלהם הוא משך הזמן: טיפולים אלו קצרים יותר ולרוב אורכים מספר חודשים בלבד. הם גם התגלו כאפקטיביים מאוד נגד דיכאון, פוביות, התקפי חרדה, בולימיה, הפרעות טורדניות וכפייתיות ועוד. בנוסף, תוצאותיהם מחזיקות לאורך זמן ארוך יותר והסיכוי לרגרסיה ולחזרה למצב הקודם נמוך.

חלק ניכר מהפסיכולוגים שאינם אמונים על שיטות הטיפול הקוגניטיביות-התנהגותיות נוטים להיות חשדנים כלפי מדע בכלל, ובאופן ספציפי כלפי בחינה מדעית של הטיפול הפסיכולוגי. אין להתפלא, אם כן, שהם נרתעים מליישם מחקרים מדעיים רלוונטיים בטיפול.

בעיה מרכזית נוספת של טיפולים שאינם מדעיים היא חוסר היכולת להעריך באופן אובייקטיבי את הצלחת הטיפול. כשפסיכולוגים נשאלים על הצלחותיהם, הם לרוב ידווחו על הצלחות מרשימות. הבעיה היא שמדובר בעדויות סובייקטיביות המבוססות על חוויות המטפלים והמטופלים אך אינן קבילות מדעית.

למעשה, מחקרים מראים שבערך שליש מהאנשים שסובלים מבעיות שונות ירגישו טוב יותר אחרי תקופה מסוימת, ללא קשר לטיפול שעברו. פסיכולוגים מכירים את הסטטיסטיקות הללו ומשתמשים בהם כ"הוכחה" לכך שהטיפול שלהם עובד. אלא שרק מחקרים קפדניים יכולים להבחין בין טיפולים שמצליחים לבין כאלו שלא.

יתר על כן, מרבית הפסיכולוגים אינם מסוגלים לתת למטופלים הערכה לגבי הצלחת הטיפול שלהם או משכו. האם הייתם מוכנים ללכת לרופא שלא מסוגל להעריך את יעילות הטיפול שלו, לעמוד את סיכויי ההצלחה, לתת לכם מראש מסגרת זמן טיפולית ולפרט בפניכם את היתרונות והחסרונות של הטיפול ביחס לטיפולים אחרים הקיימים?

חשוב לומר: למדע אין תשובות לכל השאלות הללו, והוא גם אינו מתיימר לענות עליהן. המדע אינו יכול לספק תשובות לכל השאלות שבגינן אנשים פונים לפסיכולוג. אך דווקא מתוך ההכרה במוגבלותו של המדע, צריכה לצאת לדעתי הבשורה של הפסיכולוגיה הקלינית. עדיף שפסיכולוגים יטפלו באופן יעיל בבעיות שהמדע כן מציע להן פיתרון, וימנעו מטיפול שלא עוזר ומשלה את המטופלים.

מחקר מקיף ביותר שכלל 150 אלף מטפלים, רובם פסיכולוגים קליניים, הראה שמרביתם מעניקים משקל שווה לחוויות הסובייקטיביות שלהם במהלך הטיפול ולמחקרים מדעיים רלוונטיים. סקר אחר שנעשה לא מזמן מצא שבקרב 591 פסיכולוגים קליניים שמטפלים בקליניקה פרטית, מרבית המטפלים מייחסים חשיבות גדולה יותר לניסיון הטיפולי מאשר למחקר המדעי העדכני, בקביעת אופן הטיפול.

מה הפתרון?

בייקר ושותפיו מציעים לחולל מהפכה באופן ההכשרה של פסיכותרפיסטים. עיקר הבעיה, לדעתם, היא ההכשרה הלקויה של תלמידי פסיכולוגיה קלינית במהלך לימודיהם המתקדמים. כבר בשלבי הסינון הראשוניים, מתקבלים ללימודים הקליניים סטודנטים שחסרים רקע מדעי מתאים, ובמהלך הלימודים עצמם הם אינם מקבלים הכשרה מדעית או נחשפים למחקר רלוונטי.

בהרבה מאוד תוכניות הכשרה ניתן עדיין דגש גדול מידי לפסיכואנליזה על אף שרוב הנחות היסוד שלה לא הוכחו מדעית. סטודנטים רבים אינם יודעים לקרוא מחקרים מדעיים בצורה נכונה, ואינם יודעים לשקול את הממצאים המדעיים הרלוונטיים ואת חשיבותם לטיפול. לא כל שכן לערוך מחקרים מדעיים משל עצמם.

המהפכה בפסיכולוגיה הקלינית צריכה לכלול פיקוח אדוק יותר על תוכניות הלימוד, עם דגש נרחב יותר על הבנה מדעית. מהפכה זו דומה לזו שהתרחשה ברפואה לפני כמאה שנה, ולהצלחתה יהיו השלכות כלכליות משמעותיות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לוקח זמן קצר יחסית והוא יעיל לאורך זמן – ולכן החיסכון הכספי יהיה עצום. הדבר נכון גם לגבי מטופלים שידרשו לשלם סכומי כסף קטנים יותר עבור טיפול נפשי.

בינתיים, יותר מידי אנשים לא זוכים לטיפול הולם לבעיותיהם, ומבזבזים זמן וכסף על טיפולים לא יעילים. ראוי שמצב זה יתוקן במהרה.