מה שלא מספרים לכם: איך לממן תרופה שלא בסל

בגיל 18 הוא אושפז לראשונה במחלקה פסיכיאטרית ואובחן כחולה סכיזופרניה. המחלה התגלתה כעמידה לכל התרופות שקיבל. הוא אושפז בעשר השנים האחרונות פעמים רבות, כולל בכפייה, ופעמיים אף ניסה להתאבד בתלייה ובבליעת כדורים. במהלך אחד האשפוזים החל לקבל את התרופה "גאודון", ולראשונה הורגש שיפור ניכר במצבו עד כדי כך שהצליח להתחיל תהליך שיקומי. מאחר שהתרופה לא מצויה בסל הבריאות, פנה החולה הצעיר לגורמים שונים בשירותי בריאות כללית, שבה הוא חבר, בבקשה לקבלה. התשובה הייתה שלילית. הוא לא ויתר ובאמצעות עו"ד ימית בוקובזה מהעמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי, שאנשיה מייצגים בהתנדבות חולים ובני משפחותיהם במימוש זכויות רפואיות (ראו בעמוד הבא), הוא פנה לוועדת החריגים שבקופה. טענתו הייתה שיש להתייחס לתרופה הפסיכיאטרית כתרופה מצילת חיים לכל דבר. במרץ 2008 אושר המימון לתרופה.

לא רבים יודעים, אך יש דרך להשיג תרופות וטיפולים מצילי חיים או מאריכי חיים מחוץ לסל הבריאות, והיא עוברת דרך ועדת החריגים בקופת החולים. מהי הוועדה הזאת? מי יכול לפנות אליה? האם אפשר להבין למה היא מחליטה כך או אחרת? האם אפשר להגדיל את הסיכוי שהוועדה תפסוק לטובתכם? ולמה רובכם לא שמעתם עליה עד כה? על שאלות אלה ואחרות ננסה לענות בכתבה זאת.

כל קופה ואמות המידה שלה

אחת הסוגיות הרגישות ביותר במערכת הבריאות בישראל הינה מתן תרופות

וטיפולים מחוץ לסל הבריאות. הנושא עולה מדי שנה לכותרות בזמן ישיבות ועדת סל התרופות המחליטה מי לשבט ומי לחסד. בכל ארבע הקופות - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - פועלת ועדת חריגים מרכזית ארצית, כשבכל קופה יש לה כינוי אחר ("ועדת ערר ארצית" או "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים"). הוועדה היא מעין גוף שיפוטי, האמור לתת מענה למבוטחים הנזקקים לתרופות או לטיפולים יקרים שלא נכנסו לסל הבריאות. זאת לאחר שניסו את כל הטיפולים הקיימים בסל למחלתם והם כבר לא משפיעים עליהם או לא משפרים את מצבם. ברוב המקרים טיפולים אלה עשויים להיות תקוותם היחידה להצלת חייהם או הארכתם.

בוועדת החריגים חברים רופאים ואנשי מינהלה בכירים, שנעזרים בחוות דעת של מומחים רפואיים. בראש הוועדה עומד רופא בכיר מהנהלת הקופה. לכל קופה יש אמות מידה שונות, ביניהן: עדויות ופרסומים בספרות הרפואית להצלחת הטיפול, הערכה מקצועית שאכן מדובר בטיפול שנדרש לצורך הצלת חיים ושקיים בו צורך דחוף, הערכה של סיכויי הצלחת הטיפול בחולה שפנה לוועדה, מידת הניסיון הרפואי במתן הטיפול, המחיר הכספי של הטיפול הצפוי אם יינתן גם לחולים אחרים במצבים דומים. במאוחדת, למשל, נבדק גם המצב הכלכלי של החולה ומשפחתו.

בחודשים האחרונים מגבש עו"ד יואל ליפשיץ, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, אמות מידה אחידות לאישור התרופות מחוץ לסל. על פי הנוהל החדש המתפרסם כאן לראשונה, הקופות יהיו חייבות ליידע אותנו על הוועדות בכל מקרה שבו יסרבו לממן תרופה, ההחלטות יתקבלו על פי מצבו הרפואי של המבוטח, קיומן של חלופות טיפוליות בסל, עלות הטיפול לחולה, מידת הביסוס הרפואי שיש לטיפול ומשמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכל המטופלים הנתונים באותו מצב, וידונו גם במקרים חיוניים של שיפור איכות חיים ולא רק במצבים מסכני חיים.

עניין של כסף

ואולם למרות חשיבותן של ועדות החריגים, אומרים בכירים במערכת הבריאות כי מרבית קופות החולים לא עושות מאמץ מספיק כדי שנדע על קיומן. מבקר המדינה כבר התייחס לנושא, ומסקנה זו עולה מממצאיו.

על פי הנתונים שבדק, בין מרץ 2004 לאפריל 2005 היו 51 פניות לוועדת החריגים של שירותי בריאות כללית. "מדובר במספר כמעט אפסי ביחס למספר המבוטחים שבה", הוא כתב, "ובהשוואה למספר הבקשות שנדונו בקופות האחרות: 1,264 בקשות במכבי, 300 בקשות במאוחדת ו־400 בקשות בלאומית (הנתונים על מאוחדת ולאומית מבוססים על הערכה). יש לציין כי בשירותי בריאות כללית חברים כ־60% מאזרחי המדינה וחלק ניכר מהחולים הקשים והכרוניים".

"מניסיוני, חלק הארי של החולים לא מודע למנגנון ועדות החריגים", אומרת אתי סממה, נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. "אני רואה קבילות של חולים שבקשותיהם הוגשו במקום הלא מתאים והתוצאות הן בהתאם. לפעמים מדובר בהחלטות הזויות שיוצרות מלכודת לחולה ואפילו זכות ערעור על ההחלטה לא נתונה לו. חוק ביטוח בריאות ממלכתי אמור להיות שוויוני, אבל כל קופה מנהלת ועדת חריגים עם כללים משלה, שלא תמיד ברורים מספיק".

תתפלאו, אבל יש גם רופאים שלא מודעים לקיומו של גוף זה. סממה: "מהקבילות שמתקבלות בנציבות נוצרת תחושה שיש מקרים רבים שהרופא המטפל בחולה לא יודע, לא מודע או לא משתמש במסלול של ועדת החריגים שהיה צריך להיות המסלול הטבעי במקרה שלו. היו גם מקרים, שגיליתי שהדיון בוועדה התנהל שלא עם המומחים המתאימים".

עו"ד גילעד רוגל מהעמותה לצדק רפואי ע"ש קרן דולב: "אולי הקופות חוששות שפרסום קיום הוועדות יביא לריבוי פניות, מה שיגרום להשלכות תקציביות שיווקיות ותדמיתיות".

רוגל עצמו פנה למשרד הבריאות בבקשה דחופה שיורה לקופות לפרסם ברבים את דבר קיומן ונוהלי עבודתן של ועדות אלה.

הפונים, הנענים והנדחים

כמה חולים פונים לוועדות? כמה נענים בחיוב? למשרד הבריאות אין נתונים רשמיים, אך לפי הערכות בכירים במשרד, מאות חולים מקבלים מדי שנה מימון

מוועדות החריגים. לפי בדיקתנו, בין שליש עד מחצית מהפניות שכן נעשות לוועדת החריגים נענות בחיוב. רק קופות חולים לאומית ומכבי ניאותו למסור לידינו נתונים מפורטים יותר. ב־2008 פנו 38 חולים לוועדת החריגים בלאומית, 18 קיבלו אישור. ב־2009 פנו 91 חולים, 50 קיבלו אישור. "מספר הבקשות שנדונו בוועדות החריגים במכבי שירותי בריאות בשנים 2007־2009 עומד על 300־500 בקשות בשנה. מחציתן אושרו", נמסר ממכבי.

אך אין לשכוח שכמחצית מהחולים המגיעים לוועדה נדחים. נימוקי הסירוב למתן תרופות מחוץ לסל דומים בוועדות החריגים של כל הקופות. טענה רווחת אחת היא שאם הקופה תצטרך לאשר את התרופה לחולה מסוים, היא תצטרך לממן אותה גם לחולים נוספים במצבו. נימוק רווח אחר הוא שהפנייה אינה עונה על הקטגוריה "מקרה חריג".

ד"ר רכאד סלמן הוא רופא שיניים בן 58 מהכפר ירכא בגליל. ב־2007 אובחן אצלו סרטן במוח. הוא עבר כריתה של הגידול וטופל בהקרנות. ואולם לאחר שתרופת הטמודל שטופל בה לא הועילה לו, הומלץ שיטופל בתרופה אווסטין, שאכן הביאה לשיפור דרמטי במצבו. מאחר שהתרופה אינה כלולה בסל למחלה שממנה הוא סובל, ד"ר סלמן מממן אותה זה כשנה וחצי מחסכונותיו, כ־30 אלף שקל מדי חודש.

בפברואר 2009 הוא פנה לוועדת החריגים בשירותי בריאות כללית. בקשתו נדחתה בנימוק שהוא "אינו חריג מבחינה רפואית" ביחס לחולים אחרים וכי זו תהיה פגיעה בעקרון השוויון בין המבוטחים לקבל בקשה של חולה שרכש מכספו הפרטי תרופה מחוץ לסל. עוד קבעה הוועדה כי משמעות האישור מסכנת את הקופה בהוצאה בלתי מתוקצבת של כעשרה מיליון שקל לחולים נוספים, הוצאה שהקופה אינה יכולה לעמוד בה.

ד"ר סלמן פנה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בתביעה נגד הכללית בדרישה לבטל את החלטת הוועדה. לתביעה צורפה גם המדינה שטענה שיש לקיים דיון נוסף בוועדת החריגים.

בפסק הדין שניתן באוקטובר 2009 דחתה השופטת לאה גליקסמן את נימוקיה של ועדת החריגים. בין היתר קבעה שהקופה לא הציגה נימוקים מספקים לאישוש טענותיה בדבר השלכות התקציב הגדולות של מתן התרופה לחולה, ודחתה את עמדת הקופה שאינה צריכה לממן טיפולים מחוץ לסל לאחר שהחולה כבר קיבל אותה במימונו הפרטי.

השופטת פסקה כי על ועדת החריגים לדון שוב בבקשתו של ד"ר סלמן ולהביא בחשבון את פסק הדין, וכי עד לדיון החוזר חייבת הקופה לממן את התרופה, בלי לקבל החזר, גם אם תדחה את בקשתו בשנית. המקרה לא הובא לדיון נוסף בוועדת החריגים והקופה אכן מממנת מאז את התרופה, אבל בו זמנית הוגש על ידה ערעור על החלטת השופטת לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים. בערעור מודגשת העובדה כי ועדות החריגים בקופות פועלות ללא מקור תקציבי ממלכתי מטעם המדינה וביכולת מוגבלת עקב דרישת החוק לאיזון תקציבי של הקופות. טרם ניתנה הכרעה בערעור.

במקרה אחר ביקשה משפחה מגוש דן מוועדת החריגים במכבי שירותי בריאות לאשר מימון להשתלת מוח עצם לחולה בן 14 הסובל מסרטן עצמות אגרסיבי שהתגלה כעמיד בפני כל הטיפולים המקובלים. רופאי הנער במרכז הרפואי שיבא (תל השומר) המליצו שתורמת מוח העצם תהיה אחותו בת השבע, אבל ועדת החריגים סירבה לממן את ההשתלה לאחר שקבעה, בהסתמך על חוות דעת של ארבעה מומחים, כי מדובר בטיפול ניסיוני שאין הוכחות מדעיות בנוגע ליעילותו ואשר אינו כלול בסל הבריאות. הוועדה לא השתכנעה מהמלצת רופאיו של הנער שלפיהן מדובר "במצב אחד שהוא בפירוש מוות של הילד או מול מצב אחר שטומן בחובו כ־30%־40% סיכויי הבראה... זהו מקרה יוצא דופן, עמיד בצורה לא רגילה לטיפול כימותרפי, התורמת (אחותו) מתאימה ב־100%, צפוי מהלך השתלה קל והעלאה ברורה של סיכויי ההישרדות".

באופן יוצא דופן הצטרפה לימין המשפחה גם הנציבה אתי סממה, שאמרה כי מדובר במקרה נדיר ביותר ויש לאשר את הטיפול כחריג גם אם אינו כלול בסל.

ההשתלה בוצעה באפריל השנה. הסכום, כ־100 אלף שקל, גויס באמצעות תרומות והלוואות. בשיחה שקיימנו לפני כשבועיים עם אמו של הנער היא סיפרה שמאז ההשתלה מצבו של בנה השתפר, הוא מבקר בבית הספר ונמצא במעקב רפואי הדוק. את התביעה שהגישה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נגד הקופה בדרישה למימון הטיפול החליטה למשוך לדבריה, כדי "שלא לירוק לבאר ששותים ממנה".

תגובת מכבי: "המומחים עמם התייעצה ועדת החריגים קבעו כי לצערנו המקרה אינו חריג וההשתלה המבוקשת ניסיונית ולכן אין אפשרות לממנה". נוסף על כך, מכבי מעלה בפני מגזין מנטה השגות על דרך טיפולה של סממה בנושא. סממה מצדה אומרת בתגובה למנטה כי היא עומדת מאחורי הדברים.

מה אומרות קופות החולים?

מכבי שירותי בריאות: "בשנתיים האחרונות ירד מספר הפניות לאור ההרחבה של סל הבריאות והזכות לתרופות בתוך "מגן זהב". השקיפות הקיימת במכבי בכל הקשור בוועדות החריגים באה לידי ביטוי בפרסום באינטרנט, במכביתון, במוקד הטלפוני ובסניפי הקופה. במכבי פועלות כמה ועדות חריגים ובתוכן ועדת חריגים לתרופות, ועדת חריגים לטכנולוגיות שאינן תרופות ועוד. החלטות ועדת החריגים הן על בסיס רפואי בלבד. גם בדו"ח משרד הבריאות נמצא כי מכבי בולטת לטובה מבין קופות החולים בשיעור הנמוך ביותר של תלונות ומתוכן בשיעור הנמוך ביותר של תלונות שנמצאו מוצדקות. לצערנו, מאחורי הסטטיסטיקה עומדים סיפורים אישיים קשים שכל אחד מהם הוא עולם ומלואו".

קופת חולים מאוחדת: "בוועדת החריגים המתכנסת באופן סדיר אחת לשבוע, חברים רופאים בכירים ביותר, הנועצים במומחים בתחומם, יועצים משפטיים ואנשי מינהל. ככל שמעלים הרישומים בקופה, ההחלטות המקצועיות המתקבלות בוועדה מיושמות ללא עוררין".

שירותי בריאות כללית: "ועדת החריגים דנה בכובד ראש בכל פנייה, והיא מאשרת או דוחה פניות על בסיס יעילות מוכחת מדעית של הטיפול המבוקש. הכללית מיוזמתה מוסיפה טכנולוגיות או מרחיבה התוויות למרות שאינן נכללות בסל הציבורי, אם יעילותן בוססה מדעית, כמו למשל, בדיקת אונקטייפ וממה פרינט (המיועדות לחולות בסרטן השד); הרחבת ההתוויות לטיפול בתרופות גמזר, ארדיה קסלודה ואחרות.

טיוטת חוזר משרד הבריאות בנוגע לנהלים החדשים מקובלת ברובה על הכללית. כמו כן, הליך הפנייה לוועדת חריגים והמקרים המובאים בפניה מוכרים וידועים היטב למנהלים הרופאים ולדרגי השטח, אשר עושים שימוש במנגנון זה".

קופת חולים לאומית: "הקופה מיידעת את לקוחותיה בדבר האפשרות לערער בפני ועדת החריגים הארצית על אי אישור תרופות וטיפולים מחוץ לסל".

קרן אור

רוב המאבקים המשפטיים והציבוריים שהתנהלו בחודשים האחרונים מול ועדות החריגים בקופות החולים נעשו על ידי עורכי הדין של העמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי. העמותה הוקמה בתחילת ינואר 2007 בזמן ימי השבעה לקרן דולב שמתה ממחלת הסרטן כשהיא בת 27. יואב דולב, אביה של קרן ז"ל: "כשקרן חלתה נאלצנו להיאבק בקופת החולים כדי להשיג זכויות רפואיות כמו קבלת אישור למימון טיפולים בבית החולים שבו היא טופלה בעוד שהקופה רצתה שהטיפול ייעשה בבית חולים אחר, או השגת מימון לתרופה יקרה שלא הייתה בסל. קרן אהבה לעזור ואי צדק קומם אותה מאוד. חשבנו שהדרך הטובה ביותר להנציח אותה היא באמצעות הקמת עמותה שתעזור לחולים להתמודד מול הרשויות בניסיונם להאריך את חייהם בכמה חודשים. אתה יודע כמה הייתי משלם כדי להיות עוד שעה אחת עם קרן?".

יואב מספר בגאווה שקרן שירתה בצה"ל כקצינה במשטרה צבאית, החיל שהוא עצמו שירת בו שנים רבות בקבע. לאחר שירותה הצבאי היא נרשמה ללימודי כלכלה וקרימינולוגיה. בשנתיים האחרונות לחייה, כמה חודשים לפני שחלתה, היא הכירה את מעין רוגל. הן התאהבו וחיו יחד באופן פתוח וגלוי.

העמותה הוקמה ומופעלת במשותף על ידי בני משפחתה של קרן דולב מהרצליה ובני המשפחה של מעין רוגל מירושלים. העמותה חרטה על דגלה, בין השאר, לסייע ולייצג בהתנדבות מי שמרגיש שנפגע או קופח במימוש הזכות לקבלת טיפול רפואי ממוסדות הבריאות, להגיש עתירות ציבוריות לקידום מערכת הבריאות, ליזום חקיקה בתחום הבריאות להשגת השוויון בזכות לקבלת טיפול רפואי ולמימושו ולתת מלגות לקידום הידע והטיפול הרפואי בארץ.

בעמותה, שהפכה לכתובת מרכזית לחולים הרוצים להופיע בפני ועדות החריגים, פעילים כ־20 איש מבני המשפחה והחברים, רובם משפטנים שעובדים בהתנדבות ובראשם עו"ד גילעד רוגל, אביה של מעין, זוגתה של קרן עד למותה. לפרטים נוספים כנסו לאתר הקרן.

התקדים החשוב של אילן טיירו

סיפורו של אילן טיירו ז"ל מהווה אבן דרך בסוגיית ועדות החריגים. טיירו היה בן 40 ואב לשלושה כשאובחן אצלו גידול ממאיר וגרורתי במוח. הוא עבר ניתוח

להסרתו וטופל בהקרנות ובתרופת טמודל, הכלולה בסל הבריאות. כחצי שנה לאחר תום הטיפול חזר הגידול בחומרה רבה יותר. בהמלצת רופאיו החל טיירו טיפול בתרופות אווסטין וקמפטו, שמחירן כ־35 אלף שקל בחודש. בשירותי בריאות כללית לא אישרו את המימון לתרופות משום שהן אינן כלולות בסל לסוג הסרטן שממנו סבל, וטיירו נאלץ לממן אותו מכיסו הפרטי ומגיוס תרומות.

טיירו ביקש להגיע לוועדת החריגים של הקופה. יו"ר הוועדה דחה את בקשתו בלי להביאה לדיון בפני הוועדה בטענה כי מדובר בטיפול ניסיוני, שאינו מוגדר כטיפול מציל חיים. בהמשך נדונה בקשתו בוועדת החריגים אך נדחתה שוב.

טיירו לא ויתר. הוא עתר לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב באמצעות עורכי הדין של העמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי. בית הדין קיבל את הערעור והעלה ביקורת והשגות רבות על נימוקה של הוועדה. הקופה ערערה לבית הדין הארצי לעבודה ובתחילת נובמבר 2009 נדחה ערעורה.

פסק הדין כבר לא הועיל למרבה הצער לאילן טיירו, שבינתיים נפטר מהמחלה, אך הוא יכול לסייע לרבים אחרים בהיותו תקדים משפטי חשוב, מאחר שלראשונה חייב בית המשפט את קופת החולים להציג נימוקים מבוססים יותר כשהיא דוחה פניית מבוטח. נוסף על כך, לראשונה נקבע בערכאה חשובה כמו בית הדין הארצי לעבודה, שהקופה צריכה לדון בבקשתו של חולה גם אם החל בטיפול במימון פרטי.

אתי סממה, נציגת קבילות הציבור לחוק בריאות ממלכתי במשרד הבריאות: "מניסיוני, חלק הארי של החולים לא מודע למנגנון ועדות החריגים. אני רואה קבילות של חולים שבקשותיהם הוגשו במקום הלא מתאים והתוצאות הן בהתאם. לפעמים מדובר בהחלטות הזויות שיוצרות מלכודת לחולה ואפילו זכות ערעור על ההחלטה לא נתונה לו"

כך מגיעים לוועדות החריגים ומגדילים את הסיכוי להצליח בהן

1. למי פונים?

בכל קופה פועלת ועדת חריגים ארצית היושבת בהנהלה הקופה. בררו בקופה את הכתובת/המייל/הפקס של הוועדה. בקשו מרופאכם או הפנו בעצמכם את בקשתכם לוועדה זאת ולא לוועדה אחרת, מאחר שבקופות קיימים גם ועדות או גורמים אחרים שיכולים לדון בבקשות כאלה אבל הסמכות שלהם לאשר תרופות מחוץ לסל כמעט אפסית.  

לפני הגעתכם לוועדה בקשו מהרופא שהמליץ על טיפול שאינו כלול בסל חוות דעת רפואית שמפרטת את מצבכם הרפואי המיוחד (עד כמה מיציתם את הטיפולים הכלולים בסל, איך הגבתם אליהם, חומרת מחלתכם וכו'). נוסף על כך, בקשו ממנו סיוע בחיפוש מאמרים המבססים את הטענה שהטיפול מועיל לחולים במצבכם.

3. מה לעשות בזמן שמחכים לוועדה ולהחלטתה?

אל תחכו להחלטת הוועדה. נסו לממן את הטיפול בעצמכם. אם התרופה אכן תועיל לכם, זה יגדיל את הסיכוי שהיא תאושר על ידי הקופה או בית הדין.

אתם יכולים להיות מיוצגים על ידי עורכי דין בפני הוועדה או להופיע בפניה בעצמכם. אין הרבה עורכי שהתמחו בייצוג חולים בוועדות אלה, אבל בעמותה ע"ש קרן דולב יוכלו לסייע לכם בנושא. זכרו להדגיש בפני הוועדה את הייחודי והחריג במצבכם הרפואי. אם הוועדה תתייחס להשלכות התקציביות של בקשתכם, בקשו שיוצגו בפניכם נתונים מפורטים ומדויקים של נימוקים אלה.

מניסיון בבתי הדין מתברר שלא תמיד קיימים נתונים מוצקים מאחורי טענות אלה. קרן דולב, טל': 6665442־054.

5. מה לעשות אם הבקשה לא אושרה או שהדיון בה מתעכב?

פנו לנציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. במקרים חריגים היא יכולה להמליץ לקופה לאשר את התרופה.

טלפונים: 5681234־02 (תא קולי), 5681257־02 (מענה אנושי כל יום בין 13:00 ל־15:00) או במייל.

אם למרות הכל בקשתכם לא אושרה, אתם יכולים לשקול להגיש תביעה לבית הדין לעבודה, המוסמך לדון בתביעות אלה לפי חוק.