איך לצלוח את הוועדה של הביטוח הלאומי

בכתבה הקודמת עסקנו בסוגיה מתי תאונת דרכים תיחשב לתאונת עבודה, למי כדאי לפנות בקביעת אחוזי הנכות ומה עושים אם חלה החמרה במצב הרפואי. אך אם בחרת לפנות קודם לכן לוועדה של הביטוח הלאומי על מנת שייקבעו אחוזי נכות,  יש לך הרבה שיעורי בית לעשות, כדי להטיב עם מצבך.

• נפגעתם בתאונה? כך תתמודדו עם רופאי הביטוח
• הביטוח הלאומי לא הודיע על שינוי החוק - וחוייב

• רשלנות של עובד חסר הדרכה? המעסיק אחראי
  

כך תעברו את הוועדה בהצלחה:

מה תפקידה של הוועדה? הוועדה הרפואית מתכנסת על מנת לקבוע מהן המחלות או הליקויים הרפואיים מהם סובל הנפגע ,ותרגומם בהתאם לרמת החומרה שלהם, לאחוזי נכות רפואית - ההשלכה הרפואית של הפגיעה הגופנית.

הקביעה תיעשה על סמך מספר מבחנים הנמצאים בתקנות הביטוח הלאומי. יש לזכור, כי אם הפגיעה בעבודה גרמה להחמרה של ליקוי קיים, הוועדה תקבע אחוזים רק בגין הפער בין המצב לפני הפגיעה בעבודה ובין המצב לאחר הפגיעה בעבודה. לפיכך, חשוב שהנפגע יהיה ערוך להוכיח מה הייתה חומרת הליקוי לפני התאונה לעומת המצב בעקבות התאונה. כמו כן גובה הפיצוי הכספי בגין הליקוי נגזר מההכנסה בתקופה שקדמה לחודש בו נגרמה הפגיעה בעבודה ומשיעור הנכות שקבעה הוועדה.

הנפגע עלול לחוש עלבון: מהלך הראיון מול הוועדה עלול להיות כלל לא נעים; פרק הזמן המוקצב להופעה בפני הוועדה הינו קצר לרוב ועומס התיקים אינו מאפשר ליושבים בוועדה לספק יריעת זמן ארוכה לדיון בכל תיק. פעמים רבות, המבוטח אינו לוקח נתון זה בחשבון וחש עלבון נוכח ההתייחסות הלקונית של הרופאים למצוקותיו הרפואיות ומגבלות תפקודו.

יריעת הזמן הקצרה המוקדשת לכל תיק מחייבת את המבוטח לשטוח את טענותיו באופן ממוקד ותכליתי. שאילו לא כן, כפי שקורה לא אחת, נגרם למבוטח נזק - אחוזי נכותו נקבעים על סמך מידע חלקי שהובא בפני הוועדה. אמנם, במקרים מסוימים ניתן לערער על קביעת הועדה, אך מדובר בהליך משפטי מורכב שכלל לא בטוח כי בסופו תתקבל החלטה אחרת.

לא לסמוך על הזיכרון – להכין רשימה מסודרת: יש להכין מבעוד מועד רשימה הכוללת פירוט של כל הליקויים שנגרמו לנפגע עקב הפגיעה בעבודה ולפרט את התלונות בגין כל אחד מהליקויים. כך למשל, אם מדובר בפגיעה ברגל, הרי שיש להסביר מדוע הפגיעה מפריעה למהלך העבודה התקין. יש לשים דגש על המגבלות התפקודיות והרפואיות ובכלל זה, לפרט מתי באות המגבלות לידי ביטוי. כך למשל, בעת חלופי מזג אויר וכו'.

בלא מעט מקרים מבוטחים סמכו על זיכרונם ולפיכך לא טרחו לכתוב פירוט מלא של הליקויים על מסמך מפורט. לצערם, מפאת ההתרגשות, הם חוו מעיין "בלאק אאוט" בעת שרואיינו ושכחו לפרט שורה של ליקויים מהותיים.

סמינריון בטופסולוגיה

אמנם, המדובר בסמינריון בטופסולוגיה, אולם אין דרך להימנע מכך. יש לצרף לכל ליקוי שטוענים לגביו, את המסמכים הרפואיים התומכים בקיומו ומעידים על דרגת חומרתו. כך למשל, יש לצרף צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה והתייחסות של הרופאים המטפלים במבוטח בשגרה במסגרת קופת חולים.

אמנם, סביר כי הועדה הזמינה מקופת החולים ומן הרופאים המטפלים את התיק הרפואי של המבוטח אולם אל לנו, כמבוטחים לסמוך על דבר פרט לעצמנו. עלינו להציג בפני הועדה את התמונה כולה.

מעבר לכך, רצוי אף לצרף אישורים המעידים על טיפולים אלטרנטיביים, רופאים מומחים אליהם פנה המבוטח

באופן פרטי וכו'. אלו סביר כי לא יהיו בפני הועדה אם לא נביאם וכמובן שגם בהם השפעה על קביעתה הסופית של הועדה.

את המסמכים כולם יש לצרף לבקשה לקביעת נכות שהוגשה בכתב. בבואנו לוועדה יש להביא תיעוד שנאסף בין מועד הגשת הבקשה ועד למועד ההופעה בוועדה ומסמכים שלא צורפו כגון צילומי רנטגן , סי.טי. וכו'. בנוסף, רצוי שהנפגע יישא עימו עותק מלא של כל המסמכים שכבר נשלחו –  כדי שיוכל ל"שלוף" בקלות את התיעוד הרפואי התומך בטענותיו.

קיימים לא מעט מקרים בהם הוועדה שולחת את הנפגע לבצע בדיקות רפואיות נוספות או לחילופין להמציא מסמכים רפואיים נוספים. חרף הטרטור המתמשך והתחושה כי מדובר ב"ויה דלרוזה", יש להמשיך ולהקדיש את המאמצים הנדרשים על מנת להמציא בפני הוועדה את כל האסמכתאות הנדרשות.

מה עם חוות דעת של רופא מומחה:

אפשר לחזק את הטענה בדבר קיומו של הליקוי ומידת חומרתו באמצעות חוות דעת של רופא מומחה. מחד, יש לזכור, כי חוות דעת שכזאת יכולה לשפר את ההתייחסות של הועדה לראיות הרפואיות. מאידך,עלות חוות הדעת יכולה להאמיר לכדי סכומים גבוהים, ואין הכרח כי הועדה תייחס לה משמעות.

הכותב, אסף ורשה, הוא ד"ר ועו"ד, מומחה לדיני ביטוח ונזיקין.

כתבה זו נותנת כלים בסיסיים בלבד על מנת להבין את המתרחש בוועדות של הביטוח הלאומי והמידע בה הנו כללי ולצורך המחשה בלבד. ואין לראות באמור משום ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי.