הרפורמה בבריאות: מי ירוויח, מי יפסיד ומי ישלם?

רפורמת הבריאות המהפכנית בארה"ב, שאושרה השבוע על ידי נשיא ארה"ב, ברק אובמה, עדיין מעוררת הדים ונראה שהמאבק על דעת הקהל האמריקנית בנושא עוד לא הסתיים. אבל מה בעצם היא כוללת, כיצד היא תמומן וכמה היא בכלל עולה למשלמי המיסים האמריקנים?

• היטוריה בארה"ב: רפורמת הבריאות אושרה
• אובמה חתם על הרפורמה: "רגע שחיכינו לו דורות"
• רפורמה טובה? פחות ממחצית האמריקנים תומכים
• המרוויחה הגדולה מהרפורמה של אובמה: טבע
  

בוועדת התקציב של הקונגרס מעריכים כי העלות הכוללת של יישום הרפורמה לעשר השנים הקרובות עומדת היום על 940 מיליארד דולר, אבל בעקבות השינוי המערכתי המקיף, היא צפויה להקטין את הגרעון של הממשל האמריקני ב-138 מיליארד דולר בעשור הנוכחי וב-1.2 טריליון דולר בעשור הבא, בעקבות החיסכון בעלויות שייווצר מייעול שירותי הבריאות בארה"ב.

המימון: באמצעות מסים חדשים

הרפורמה תמומן מהטלת מסים חדשים, כולל גביית מס שנקרא "Medicare Payroll Tax" - של 3.8% על רווחי הון, רווחים מהשקעות או מנכסי נדל"ן (רווחים נוספים של אדם שאינם קשורים לשכר שהוא מקבל עבור עבודתו). בעלי הכנסות גבוהות שמחזיקים בתכניות ביטוח פרטיות יקרות, ישלמו מס נוסף החל משנת 2018.

חברות התרופות ישלמו תשלומים של 2.5 מיליארד דולר בשנת 2011, 3 מיליארד בכל שנה מ-2012 עד 2016, 3.5 מיליארד דולר בשנת 2017, 4.2 מיליארד דולר ב-2018, ו-2.8 מיליארד לשנה החל משנת 2019.

גם חברות הביטוח ישלמו כמובן, החל מ-8 מיליארד דולר בשנת 2014 שיצמחו עד לתשלום של 14.3 מיליארד דולר בשנת 2018, ומנקודה זו התשלומים יגדלו בכל שנה על פי ריבית צמיחת הפרמיות.

יצרני ציוד רפואי ישלמו 2.9% מס עקיף עבור מוצרים שימכרו (המוצרים לא יכללו משקפיים, עדשות מגע ומכשירי שמיעה). החל מהשנה גם יוטל מס נוסף של 10% על כל שירותי השיזוף במכונים.

משפחה ללא ביטוח בריאות תשלם קנס

במסגרת התכנית יזכו 32 מיליון אמריקנים נוספים, שהיום לא זוכים לביטוח בריאות, לביטוח. למרות זאת, עדיין יוותרו 22 מיליון אמריקנים ללא ביטוח רפואי.

עד שנת 2014 יידרש מרוב האמריקנים להחזיק בביטוח בריאות, אפילו מינימאלי, במידה שלא יחזיקו בכזה, ישלמו משפחות שלא יחזיקו בביטוח, קנס. רמות הקנס יעלו עם השנים, כשבשנת 2014 יידרשו לשלם 95 דולר לשנה או 1% מהכנסת משק הבית שלהם, הסכום הגבוה מבין השניים. בשנת 2015 יעלה התשלום ל-325 דולר או 2% מהכנסות משק הבית ובשנת 2016 יעלה התשלום ל-695 דולר לשנה או 2.5% מהכנסות משק הבית.

סכום המקסימום שמשפחה תיאלץ לשלם יעמוד על 2,085 דולר. משפחות עניות עם סף הכנסות מתחת לדרגת המס המינימאלית, שעומדת על 9,350 דולר לשנה ליחיד ו-18,700 דולר לזוג יהיו פטורות מתשלום הקנס.

עד 2014 ייפתחו שווקים לביטוח בריאות, בהם יחידים ומעסיקים יוכלו להתנייד ולרכוש ביטוח דרך השוואת מחירים והטבות הניתנות בביטוחים השונים. מדינות יוכלו לגבש תכנית ביטוח אזורית. תכניות הביטוח יהיו פתוחות לתושבים שאין להם כיסוי ביטוחי דרך המעסיק או דרך תכנית ציבורית. התכנית תהיה פתוחה גם לבעלי עסקים המעסיקים מאה עובדים או פחות. החל משנת 2017, יוכלו גם מעסיקים עם יותר ממאה עובדים להשתתף בתכניות הניוד.

למרות שברפורמה המקורית של הנשיא אובמה צוין כי תוקם תכנית ביטוח ממשלתית שתעניק כיסוי לאנשים שחברות הביטוח לא יבטחו, ההצעה הוסרה לבסוף בעקבות לחץ כבד של החברות ושל הרפובליקנים. למרות זאת כוללת הרפורמה סעיף המאפשר לממשל הפדראלי, המספק הטבות בביטוח הבריאות לעובדי הממשל, לחתום על חוזים עם המבטחים, שיציעו לפחות שתי תכניות ביטוח ממשלתיות ליחידים, משפחות ועסקים קטנים. התכניות הללו יהיו נפרדות מתכניות הביטוח של עובדי הממשל, ותשלומי הפרמיות יחושבו בנפרד. לפחות אחת מהתכניות תופעל שלא למטרות רווח.

הוצאות אזרחים עניים יכוסו

החל משנת 2014 יסופקו גם הטבות מס ברמות משתנות לבעלי הכנסות מהמעמד התחתון והבינוני כדי לסייע להם לרכוש ביטוח בריאות מקיף. משקי בית שהכנסותיה מגיעות לעד 150% מההכנסות שמעל סף קו העוני בארה"ב (שעומד על 33,075 דולר לשנה למשפחה של ארבע נפשות) תשלם 2% עד 4% מההכנסה שלה כפרמיות, וביטוח הבריאות הפרטי המסובסד יכסה את היתרה - 94% מההוצאות הרפואיות. משקי בית שהכנסותיהם עומדות על שיעור שבין 350% ל-400% מעל סף קו העוני (הכנסות שבין 77,175 דולר לשנה ל-88,200 דולר לשנה) ישלמו 9.8% מהכנסותיהם עבור הפרמיות.

החל מ-2014 מעסיקים עם מעל 50 עובדים במשרה מלאה, שעובדיהם יזדקקו לסבסוד הממשלתי לצורך ביטוח הבריאות מכיוון שהוא לא יינתן להם במסגרת העבודה, ייקנסו. המעסיק ישלם קנס של 2,000 דולר עבור כל עובד במשרה מלאה, החל מהעובד ה-30. לדוגמא, מעסיק עם 53 עובדים יאלץ לשלם קנס עבור 23 עובדים שיעמוד על 46 אלף דולר.

כבר החל מהשנה, עסקים קטנים המעוניינים להציע כיסוי רפואי לעובדיהם יזכו לסבסוד והטבות מס. מעסיקים עם פחות מ-25 עובדים בעלי ממוצע משכורות של 50 אלף דולר או פחות יוכלו לקבל הטבות מס. מעסיקים עם 10 עובדים או פחות וממוצע משכורות של 25 אלף דולר לשנה, יוכלו לקבל בחזרה עד 35% מהוצאות הפרמיות על העובדים בין השנים 2010 ל-2013 ועד 50% החזר לאחר מכן.

החל משנת 2014 יורחב ביטוח הבריאות ויכלול 16 מיליון איש נוספים, כולל הורים ומבוגרים ללא ילדים שלא היו זכאים לביטוח תחת החוקים שהיו עד כה. עד שנת 2016, הממשל הפדראלי יכסה את כל ההוצאות של האנשים שאינם יכולים לשלם היום את הביטוח, בעלי הכנסות הנמוכות מ-133% מקו העוני (29,327 דולר לשנה למשפחה של ארבע נפשות). עד שנת 2018 הוא יכסה 95% מהביטוח, בשנת 2019 93% מהכיסוי ישולם על ידי הממשל ו-90% לאחר מכן.

הנחה על התרופות המוגנות בפטנט

הממשל גם יסגור את פער העלויות של התרופות מוגנות הפטנט והגנריות עד לשנת 2020. בשנת 2010 יזכו חולים שזקוקים לתרופות היקרות יותר מהכיסוי הניתן להם, להחזר של 250 דולר והחל משנת 2011 יצרני התרופות יספקו הנחה של 50% על התרופות המוגנות בפטנט (שאין להן עוד תרופות גנריות) שתכניות המבוטחים מהמעמד התחתון והבינוני לא מכסות את פערי המחירים שלהן.

כיום, אמריקנים מבוגרים בעלי כיסוי ביטוחי שלא משלים את פער התרופות, משלמים עבור עלות התרופות 25% נוספים מההוצאה הפרטית על בריאות, עד ל-2,830 דולר בלבד. מעל סכום זה, ועד לסכום של 6,300 דולר, נוצר פער שאינו מכוסה, בהיקף של 3,470 דולר. את הפער הזה, המוכר בכינוי "החור שבדונט", עליהם להשלים בעצמם.

עד לשנת 2020 יסתיים התהליך והמדינה תשלם לחברות כדי לספק הנחה של עד 75% בתרופות מוגנות הפטנט והתרופות הגנריות כדי לסגור את פערי הכיסוי.

הרפורמה גם תחייב את החברות להציע חבילות מינימום לביטוח רפואי שייקבעו על ידי הממשל. התכנית הבסיסית תכסה 60% מהעלויות הרפואיות ותגביל את ההוצאה הפרטית לשנה של יחיד ל-5,950 דולר ול-11,900 דולר למשפחה. התכניות החדשות יציעו שלושה מסלולים נוספים שיכסו 70% עד 90% מההוצאות ותכנית כיסוי עבור מקרי חירום תוצע גם.

הכיסוי הביטוחי לחולים לא יופסק

הרפורמה גם נוגעת בתחום הרגולטורי, כשהיא אוסרת על חברות הביטוח למנוע ביטוח רפואי או לדרוש פרמיות גבוהות יותר מאנשים בעלי היסטוריה של מחלות או עם בעיות בריאות. לחברות הביטוח יהיה אסור לסרב לספק כיסוי ביטוחי בשל תנאים רפואיים מקדימים של המבוטחים. עד היום היה גם מותר לחברות הביטוח להפסיק את הכיסוי שלך כשאתה חולה, גם פעולה זו תיאסר כעת על החברות.

בתוך חצי שנה ייאסר על החברות למנוע כיסוי מילדים עם בעיות בריאות או להפסיק את הכיסוי הבריאותי עבור אנשים שחולים או הופכים למוגבלים. החל מ-2014 ייאסר על החברות למנוע ביטוח בריאות מכל אדם עם היסטוריה של מחלות.

כמו כן, הפרמיות עבור קשישים לא יוכלו להיות גבוהות יותר מפי שלוש ממחירי הפרמיות של בוגרים צעירים. מבטחים שיתחרו בשווקים החדשים יהיו חייבים להצדיק את העלאות של תשלומים ואלו שיעלו תשלומים באופן מופרז, יישלל מהם האישור להתחרות בשוק.

בתוך חצי שנה מאישור החוק יחויבו כל תכניות הביטוח, כולל תכניות הביטוח של המעסיקים, לכסות את ילדי המבוטחים עד לגיל 26. עד לשנת 2014, רק ילדים שאין להם שום כיסוי בריאותי אחר עד לגיל 26 יישארו תחת התכנית של הוריהם. תכנית הביטוח הרפואי לילדי עובדים עניים במדינות השונות בארה"ב תזכה לסבסוד גבוה יותר מידי הממשל והחל משנת 2014 היא תכסה 93% מעלות התכנית, בניגוד לממוצע של 70% היום.

מי שבכל זאת משלם את מחיר הרפורמה יהיו מהגרי העבודה הלא חוקיים, שעד כה יכלו לרכוש ביטוח בריאות פרטי במידה ויכלו לממן זאת ללא סובסידיות מהממשל. בעקבות הרפורמה, מהגרים אלה לא יוכלו לרכוש יותר באופן חוקי ביטוחי בריאות.