פג הופל לרצפה במהלך ניקוי האינקובטור בשניידר
זה יכול להיגמר באסון: במהלך החלפת מצעים באינקובטור בפגייה של בי"ח שניידר, דופן התא לא ננעל כנדרש - והפג הופל לרצפה. הנזק: שבר בגולגולת ושטפי דם. המקרה, שאירע לפני שבועיים, דווח רק היום למשרד הבריאות בעקבות פניית ynet. שניידר: הוקמה ועדת חקירה. מומחה לרפואת פגים: "רשלנות שהיתה יכולה לעלות בחיי הפג"
"תאונת עבודה" בפגייה של בית החולים שניידר: פג נפל לרצפה מתוך האינקובטור שבו שכב בפגיית בית החולים, לאחר שדופן האינקובטור לא היתה נעולה כנדרש. לפג נגרם שבר בגולגולת והוא סבל משטפי דם. בשניידר מינו ועדת בדיקה, אך המקרה לא דווח עד היום למשרד הבריאות. בעקבות פניית ynet למשרד הבריאות, התבקש בית החולים "לחדד את נהלי הדיווח".
המקרה אירע לפני כשבועיים וחצי ומאז שוחרר הפג לביתו. לפי הדיווח, אחד מאנשי הצוות המטפל סגר את דופן האינקובטור אך לא נעל אותה כנדרש, ובמהלך סידור המיטה הפג נפל מתוכה. הנפילה נבלמה על ידי מכשירים סמוכים, אך הפג סבל משבר בגולגולת ומשטף דם. כמה ימים לאחר מכן, כשהפג כבר עמד לפני שחרור, עלה חשד כי נגרמו לו בעיות בנשימה ובאכילה בעקבות הנפילה, והוא עבר בדיקת הדמייה כדי לבדוק אם נגרמו לו נזקים מוחיים. לפי בית החולים שניידר, לא נגרמו לפג נזקים והוא שוחרר כשהוא במצב טוב.
"זה היה יכול להסתיים בצורה קשה"
"זו רשלנות לכל דבר ועניין", טוען נאונטולוג בכיר (מומחה ברפואת פגים), כשהתבקש להתייחס למקרה, "רשלנות שהיתה יכולה לעלות בחיי הפג. מדובר כאן בנפילה מגובה של מטר. במקרה הזה היה שבר בגולגולת, ללא השלכות על עתידו של התינוק, אבל זה יכול היה להסתיים בצורה יותר קשה".
נאונטולוג אחר ציין: "כאשר מוציאים את הפג לצורך שקילה או צילום או כדי לנקות את האינקובטור, צריך להקפיד לסגור את הדופן, כי היא יכולה להיפתח עם טיפת לחץ מצד הפג. אין נהלים בנושא; זה משהו שהוא ברור מאליו, כמו שברור שדלת במעלית צריכה להיסגר. מקרים כאלו עלולים לקרות, אבל ברור לגמרי שפג שנופל מאינקובטור זה לא דבר בריא".
משניידר נמסר בתגובה: "פג במשקל של למעלה מ-2 ק"ג נפל מאינקובטור במהלך סידור מיטתו. ככל הנראה הנפילה נגרמה כתוצאה מכך שדופן האינקובטור היה סגור אך לא נעול. הפג עבר סדרת בדיקות ונמצא כי הוא סובל משבר בגולגולת ושטף דם חיצוני. מצבו היה יציב וטוב לכל אורך אשפוזו ולא דרש התערבות כלשהי מעבר למעקב. השבוע שוחרר לביתו במצב טוב.
מנהל בית החולים הורה מייד על רענון הנהלים בקרב הצוותים המטפלים ומינה ועדת בדיקה המורכבת מאנשי צוות מקצועיים. מסקנות הוועדה יובאו בפני הנהלת בית החולים מיד עם תום הבדיקה והמלצותיה יילמדו ויישומו".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "מדובר במקרה נפילת פג מאינקובטור בבית החולים שניידר לפני כשבועיים וחצי. לתינוק נגרם שבר בגולגולת, ללא נזק למוח.
נהלי משרד הבריאות מחייבים לדווח בכל מקרה בו נגרמה נכות חמורה או אובדן איבר במהלך הטיפול ומשום שהמקרה בו אינו עונה להגדרה, סבר בית החולים כי אין עליו חובה לדווח. מבית החולים נמסר כי הוקמה ועדת בדיקה פנימית למקרה. משרד הבריאות ביקש מהנהלת בית החולים לחדד את נהלי הדיווח גם במקרים בהם יש ספק, וכן לשלוח את דו"ח המקרה ואת תוצאות ועדת הבדיקה הפנימית. עם קבלת החומר יוחלט במשרד הבריאות כיצד לפעול".
אורן מלברגר, מנכ"ל עמותת לה"ב (למען הפגים בישראל) אמר בתגובה: "תקלה זו היא עוד אחת ברצף שנגרם, בין השאר עקב מצוקת כוח האדם בפגיות. עמותת לה"ב תמהה מדוע ממשלת ישראל מסתירה ולא מיישמת את הדוחות שהיא עצמה כתבה בנושא זה. לא נפסיק להיאבק עבור שיוויון זכויות ובריאות הפגים בישראל. לא ייתכן שפגיעה באדם או בפג שאינו יכול לספר מה היה תעבור בשתיקה".
לפנייה לכתב/ת 
"רשלנות שהיתה יכולה לעלות בחייו". אילוסטרציה
צילום: חיים הורנשטיין
מומלצים
