דו"ח: ילדים בסכנת רצח בגלל כשל בשיתוף מידע

המקרה של רוז, שבעקבותיו הוקמה הוועדה, משקף בצורה מוחשית ביותר את הבעייתיות: במשרד החינוך, למשל, ידעו שהפעוטה אינה נמצאת בשום מסגרת;

רשויות הרווחה ידעו שכתינוקת, לא הגיעה באופן סדיר לטיפת חלב; במשרד הפנים ידעו שהיא נכנסת ויוצאת מהארץ בתדירות גבוהה - אבל בידי איש לא הייתה התונה המלאה, שיכלה להצביע על המצוקה הגדולה שבה היא שרויה.

הוועדה המליצה על שורת צעדים שתכליתם לגבש תוכנית כוללת של שיתוף הפעולה והחלפת מידע בין כלל הגורמים המעורבים בנושא - בהם משרדי הרווחה, הקליטה, החינוך, הבריאות, הפנים ובטחון-הפנים - בין היתר באמצעות שינוי חקיקה וקביעת נהלים והסכמות ברורים.

הבעיה: התרבות המקצועית והארגונית

בשש השנים האחרונות אירעו בישראל 36 מקרי רצח והריגה של ילדים בתוך המשפחה. מרבית הילדים היו בני ארבע או פחות. רובם נרצחו על ידי אחד ההורים או שניהם, בביתם או בבית אחד ההורים. גם בשאר העולם, מצביעים נתונים ודו"חות על עלייה הולכת וגוברת בשנים האחרונות במספר מקרי המוות המדווחים כתוצאה מהתעללות והזנחה. בחינת מקרי המוות מעלה כי מרבית מקרי המוות (כ-70%) נגרמו על-ידי המטפלים הישירים של הילד: האב, האם, שניהם או בני זוגם.

בין גורמי הסיכון הבולטים למקרי רצח כאלו, כמו גם לכלל מקרי ההתעללו או ההזנחה, ניתן למנות: גיל צעיר של הילד; הפרעות ונכויות פיזיות, רגשיות, והתפתחותיות וכן (כמו במקרה של רוז); טמפרמנט סוער או פסיבי במיוחד של הילד. בקרב ההורים נמצאו מגוון מקדמי סיכון: גיל צעיר במיוחד;

היסטוריה של התעללות והזנחה במשפחת המוצא; התמכרויות לסמים ואלכוהול, מחלות נפש; סבילות נמוכה למצבי מצוקה; מאפיינים אישיותיים מסוימים; ריבוי משברים אישיים; בידוד חברתי.

על רקע תופעה זו, ובמטרה לנקוט פעולה אקטיבית לצמצום מצבי סכנה של ילדים, יזמו השר הרצוג ומנכ"ל משרדו,

נחום איצקוביץ, את הקמתה של ועדה בין-משרדית, שעליה הוטל לעסוק בנושא איתור והגנה על קטינים נפגעי התעללות, ולבחון את הדרכים לקידום שיתופי פעולה בין גורמי המקצוע ליצירת רשת בטחון להגנה על ילדים בקהילה. בראש הוועדה מוטי וינטר, סמנכ"ל בכיר ומנהל האגף לשירותים חברתיים במשרד הרווחה. בנוסף, שותפים לוועדה משרדי החינוך, בריאות, קליטה, תמ"ת וביטחון פנים.

הוועדה קיימה 15 ישיבות, בהן ניתחו החברים מקרים קשים של הריגת ילדים על-ידי הוריהם בישראל, גיבשו הגדרה לילדים בסכנה וסקרו "איתותים" לאיתור וזיהוי מצוקתם, ניתחו את הפגיעות הרבה של ילדים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים, ובחנו דרכי התמודדות של המערכות הממשלתיות והעירוניות עם התופעה כיום. כן נבחן המצב החוקי הקיים כיום בישראל בנושא של שיתוף במידע בין אנשי מקצוע. בתום דיוניה, עמדה הוועדה על הכשלים הקיימים במערכת, ומיקדה אותם בתרבות המקצועית והארגונית, שמונעת שיתוף במידע ובידע.

ההמלצה: ליצור שפה משותפת

"אנשי המקצוע אינם בקיאים די הצורך בזיהוי סימנים מעוררי דאגה, המצביעים על כך שהילד חשוף לפגיעה או מצוי במצוקה קשה", נכתב בדו"ח הוועדה. חברי הוועדה הצביעו גם על קשיים מנהליים, הכוללים חוסר ודאות כלכלית ומחסור במשאבים, דרכי תקצוב שונות של ארגונים והעדר תשתית טכנולוגית ועזרים מסייעים לתקשורת בין השירותים השונים, המקשים כולם על הנכונות והיכולת לשתף פעולה.

אולם מרכז הבעיה, כאמור, הוא החסמים המונעים שיתוף מידע בין אנשי מקצוע, הנובעים בין היתר מהבדלים בגופי הידע שעומדים לשימוש הרשויות השונות, וכן מהבדלים בתפיסות העולם ובערכים. גם הרצון לשמור על חיסיון וסודיות מקשה על העברת המידע. אחת התוצאות היא העדר מיומנויות בזיהוי ואיתור מצבים העשויים להעיד על סכנה, והעדר דרכי עבודה מקצועיות מוסכמות שיביאו לידי ביטוי את האחריות המשותפת בין המשרדים.  

אלון בוריסוב עם אמו אולגה - שהטביעה אותו בים (רפרודוקציה: יריב כץ)

"עלינו להדגיש כי האחריות על מניעה ואיתור מצבי סכנה חייבת להיות משותפת לכל משרדי הממשלה,, נכתב בדו"ח. "לכל משרד יש תחומים מקצועיים בלעדיים, אך בעבודה משותפת נוכל ליצור מערך בין-משרדי כולל להגנה על ילדים ובני נוער בסיכון ובסכנה". הדו"ח ממליץ שרוב האחריות תוטל על הרשויות המקומיות, שישתפו פעולה בשיתוף עם גופים רלבנטיים.

כדי להתגבר על המכשולים, ממליצים מחברי הדו"ח ליצור "שפה משותפת" ברמה המקצועית לכל המשרדים, ולגבש לצורך כך נהלים והנחיות פנים-משרדיים. הומלץ שכל המשרדים יאמצו נוהל אחיד ומוסכם לזיהוי, בירור מצב הילדים ושיתוף או העברת מידע (בתוך הארגון ומחוצה לו).

המלצה נוספת היא להטמיע דרכי עבודה של איתור "פעיל": אנשי המקצוע הבאים במגע ישיר עם ילדים יהיו חייבים ללמוד ולהכיר את ההגדרה והאיתותים המתייחסים למצבים העלולים להוביל לסכנה. דגש מיוחד יינתן לסימנים הייחודיים לאוכלוסיות של עולים, ולילדים עם מוגבלויות.  עוד ממליצים חברי הוועדה לקיים ועדה ארצית בין-משרדית שתגבש מדיניות ותעסוק בדילמות העולות מהרמה המחוזית, ולפתח בסיס מידע ממחושב רב-מקצועי.