נפצעתם בתאונה? הזמינו רק נט"ן

נפצעתם חלילה בתאונת דרכים, ויש צורך לפנות אתכם באמבולנס לבית חולים? כדאי מאוד שתישארו בהכרה מלאה ותשמרו על קור רוח, לפחות במידה שתאפשר לכם לדרוש פינוי רק באמצעות אמבולנס 'נט"ן' (ניידת טיפול נמרץ), גם אם אין בכך צורך. מדוע? כי כאשר תקבלו דרישת תשלום עבור הפינוי ממד"א, לא בטוח שתוכלו לקבל החזר על הפינוי, אם הוא נעשה באמבולנס רגיל. אם הפינוי נעשה בנט"ן, ההחזר מובטח.

מי יחזיר את הכסף?

זה בדיוק מה שקרה למשפחת ב. שרכבה היה מעורב בתאונת דרכים. למקום התאונה הוזעקו שני אמבולנסים שפינו את הנפגעים לבית החולים איכילוב. למרבה המזל, הפגיעות לא היו קשות ושניים מבני המשפחה שוחררו עוד באותו הלילה: אחת הבנות שוחררה סמוך ל-03:00, והאב סמוך ל-05:00.

כשהגיעה דרישת התשלום של מד"א, פנו בני המשפחה לחברת הביטוח - מגדל במקרה זה - וביקשו כי החברה תטפל בהחזר ישירות מול מד"א. אבל במגדל הסבירו להם שהחוק שונה באחרונה, ובהתאם להסדר החדש, קופת החולים היא זו שצריכה לממן את הפינוי באמבולנס.

בני המשפחה פנו לקופת החולים (מכבי), אשר ביקשה את תעודת השחרור של בית החולים. לאחר מכן, הודיעה להם כי הקופה תממן רק את עלות הפינוי של אחד מבני המשפחה - זאת מכיוון שהיא מממנת פינוי באמבולנס רק למי שבתעודת השחרור שלו כתוב ש"אושפז" בבית החולים. מי שהובא למיון, נבדק ונמצא כשיר להשתחרר הביתה מבלי שבתעודת השחרור נכתב "אשפוז", לא זכאי להחזר.

מכבי כמובן שלחה את בני המשפחה בחזרה לחברת הביטוח, ששלחה אותם בחזרה למכבי. בקיצור, למרות "ביטוח החובה" שאמור לכסות את כל ההוצאות, בני המשפחה נאלצו לשלם מכיסם את הוצאות הפינוי.

המאבק בין הביטוח לקופ"ח

בדיקה שערכנו מראה כי בין חברות הביטוח לקופות החולים ומשרד הבריאות יש מאבק, לגבי הפרשנות שיש לתת לסעיף כיסוי הוצאות הפינוי ממקום התאונה לפי הסדר חדש. הסדר זה העביר את האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים מחברות הביטוח לקופות החולים.

היועץ המשפטי של משרד הבריאות העביר לקופות החולים חוות דעת, האומרת כי כל השתתפות עצמית של נפגע תאונה הקשורה לטיפול רפואי, מכוסה על-ידי קופת החולים. אבל לפי אותה חוות דעת, אם הנפגע לא אושפז בבית החולים, אלא רק הובא למיון ושוחרר לאחר כמה שעות, הוצאות הפינוי באמבולנס רגיל אינה בגדר השתתפות עצמית, ולכן חברת הביטוח היא זו שצריכה לממן את הפינוי. לעומת זאת, אם הפינוי נעשה באמבולנס נט"ן, קופת החולים מכסה את מלוא ההוצאה בכל מקרה.

לחברות הביטוח, לא תתפלאו לשמוע, יש פרשנות משפטית שונה. אלה טוענות כי במסגרת ההסדר החדש הן העבירו לקופות החולים סכומי כסף מפרמיית ביטוח החובה (9.4%) הכוללות כיסוי מלא להוצאות הפינוי, בין אם מדובר באשפוז, או בבדיקות וטיפול קל בחדר המיון.

מי שיוצא כמובן נפסד מכל הסיפור הוא הציבור. אם בעבר טיפלה חברת הביטוח במכלול ההוצאות, כעת מריצים את הנפגעים מגוף לגוף, מבלי שיהיה לכך פתרון של ממש. ומי שצריך לשאת בסופו של תהליך בנטל הכספי, הוא האזרח. בלשון עדינה מדובר כאן במעשה נבלה ונבזות אמיתית, כאשר מאבק כזה נערך על גבם של נפגעי תאונות.

הראש הקטן של המפקח

פנינו למשרד המפקח על הביטוח, וקיבלנו תשובה שמעידה - שוב, שלא במפתיע - על ראש קטן. "על קופות החולים מוטלת האחריות לטיפול בנפגעי תאונות הדרכים, ולממן להם את כל השירותים הרפואיים הנכללים בסל הבריאות. אם השירותים הרפואיים לא כלולים בסל הבריאות, למשל פינוי באמבולנס רגיל, הרי שעל חברת הביטוח מוטלת האחריות לממן את הטיפול הרפואי. הוראות אלו נמצאות בפקודת ביטוח רכב מנועי. בכל מקרה שחברות הביטוח מסרבות לממן את התשלום, ניתן לפנות בתלונה לפיקוח", הסבירו שם והתעלמו מהעובדה שחברות הביטוח מסרבות לממן את התשלום באופן גורף.

אז אמרו. חברות הביטוח, כך מסתבר, לא ממש מתרגשות ממה שאומר המפקח על הביטוח. קחו למשל את מגדל, שבחרה לענות לנו כך. "התברר כי בהתאם לחוק, החל מינואר 2010 הועברה האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים. חברות הביטוח מעבירות 9.4% מהפרמיה לקופות החולים באמצעות קרנית. הסכום מכסה במלואו גם את עלות הפינוי באמבולנס, בין אם היה אשפוז ובין אם לא.

מגדל מתפתלת ומסכימה, המפקח מחריש

"למרות האמור", מוסיפים במגדל, "באותם מקרים בודדים שמבוטח פנה אלינו בגלל שבקשתו להחזר נדחתה על-ידי קופת החולים, שילמה מגדל את הסכום כדי למנוע מהמבוטח טרטור. מכיוון שבמקרה הזה ההנחיות החדשות לא הובנו, ניתנה הנחייה חד-משמעית כי כל מקרה של חשבון ממד"א (אם היה אשפוז או לא), ובכל מקרה בו מבוטח שילם מכספו למד"א, נחזיר את עלויות האמבולנס.

אגב, חשוב להזכיר כי בניגוד מוחלט למה שמגדל טענה בתשובתה אלינו, במקרה של משפחת ב. לא שולם שום דבר מחברת הביטוח. את האנרגיה בחרו להוציא שם על טרטורים של הלוך-ושוב לקופת החולים. בכל מקרה, נראה כי הצלחנו להעיר מישהו במגדל לפחות. וגם זה משהו.

אצל המפקח על הביטוח נתקלנו לעומת זאת בסירוב מוחלט לקבל תשובה לשאלה פשוטה - מדוע לא יופץ חוזר לכל חברות הביטוח, המבהיר שעליהן לפצות מבוטחים על פינוי בכל מקרה, וכי חברה שתסרב לעשות זאת תספוג קנס משמעותי, בדומה לקנסות הדרקוניים המוטלים עליהן אם חלילה איחרו לדווח משהו פורמאלי לחלוטין...

כי עמדת המפקח על הביטוח הרי ברורה כאן. אין לו שום סיבה להתערב, שהרי מה יקרה אם נפגעי תאונות יתכתשו קצת עם חברות הביטוח החזקות, ועם קופות החולים העשירות, ולבסוף יותשו וישלמו מכיסם? העיקר שמנוחתם של פקידי הפיקוח לא תופר.

ומה עושים בכל זאת?

לכם אנחנו ממליצים לעשות כך. אם אינכם מעוניינים בפינוי באמצעות אמבולנס, אל תסכימו להתפנות, ואל תמסרו את פרטיכם לאנשי מד"א, גם אם מישהו הזמין אותם למקום. אם לעומת זאת יש צורך בפינוי רפואי, בקשו שיזמינו ניידת טיפול נמרץ. כך תבטיחו שתקבלו החזר מלא על הפינוי. ובעת שאתם מקבלים את תעודת השחרור מבית החולים, דרשו עד כמה שניתן שבתעודה יוזכר שאושפזתם.

חשוב לציין כי רק הצוות הרפואי במקום התאונה מחליט איזה אמבולנס (רגיל או נט"ן) יבצע את הפינוי בפועל, אך בשיחת הטלפון בה מזמינים את האמבלונס אפשר לבקש נט"ן מהמוקדן במד"א. אלא שעדיין, במידה ויגיע אמבולנס נט"ן (עם רופא) למקום האירוע ויגלה כי נפגע התאונה אינו זקוק לו, הוא יכול להיות מוחלף על-ידי אמבולנס רגיל.