טפלו בעצמכם - בגבולות הסביר
הרצון הטבעי של נפגעי תאונות דרכים לטפל במכאוביהם ולחזור לתפקוד כפי שהיה לפני קרות הנזק, מתנגש לעיתים עם מהות החוק, המחייב את המבוטח להקטין את עלות הטיפולים ולמזער ככל שניתן את היקף "הפגיעה בחברת הביטוח". איך ניתן להימנע מקבלת פיצויים חלקיים? מדריך
המתח הקיים בין הצורך של המבוטח להעניק לעצמו טיפול מיטבי אל מול חובתן של חברות הביטוח לממן טיפולים אלו, מתגלגל מידי יום לפתחם של בתי המשפט שעלולים לפסוק פיצויים מופחתים, בשל העובדה כי הנפגע חרג באופן מהותי מהמצופה ממנו. אין המדובר בניואנס זניח. הפער בין ההוצאות שהוציא המבוטח לבין גובה הפיצוי שניתן לו עלול להגיע לכדי עשרות אלפי שקלים.
שימו את עצמכם בנעליו של אורי (השם המלא שמור במערכת) - חסיד נאמן של טיפולים אלטרנטיביים שנפצע בתאונת דרכים והחליט, בעצה אחת עם עורך דינו, כי עליו לעשות כל שניתן על מנת לקבל טיפול רפואי ובכלל זה, עשרות טיפולים משלל סוגים על מנת להביא מזור לנפשו ולגופו הכואבים.
רגוע ומאוזן, הגיש אורי לעורך דינו עשרות רבות של קבלות על טיפולים שעבר, במטרה לקבל החזר מחברת הביטוח. לתדהמתו, דרישתו הכספית בסך עשרות אלפי שקלים נענתה בחלקה, שכן חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה לכל ההוצאות הרפואיות.
הפסיקה מראה כי בדרך כלל בית המשפט יצדד בעמדת מומחה בית המשפט שיידרש לשאלה, האם הטיפולים שעבר הנפגע סבירים לשם הטבת מצבו הרפואי. במידה ויימצא כי אין כך הדבר, הרי שבסופו של יום, הדבר יביא להקטנת הפיצוי כולו שכן בית המשפט יקבע כי מדובר בהגדלה של הנזק שלא לצורך.
המקרה המתואר הינו אחד מיני רבים, המבטא דפוס פעולה שגוי של מבוטחים, שמוצאים את עצמם בסופו של הליך משפטי, עם חור גדול בכיס ולו משום שלא פרשו נכונה את חובתם להקטין את הנזק.
כיצד יכול נפגע בתאונת הדרכים לשקם את נזקיו הפיזיים והנפשיים, באופן שיקטין ככל שניתן את הסיכון שחברת הביטוח תשלם לו פיצוי חלקי בגין הוצאותיו? ישנן מספר דרכים.
טיפולים מכוח חוק הבריאות הממלכתי
התחרות בין קופות החולים והעלייה ההדרגתית באיכות השירותים הרפואיים שניתנים לחולים, הניעה את קופות החולים לשדרג את מערך טיפוליהם ולספק בלא מעט מקרים, פתרונות רפואיים סבירים בהחלט. אין המדובר באות הצטיינות הניתן באופן גורף לקופות החולים ולצערנו, ישנם גם מקרים בהם המצב אינו כאמור. חרף זאת, בשלב הראשון, מוצע לפעול לקבלת טיפול רפואי שניתן בקופות החולים, בהתבסס על חוק הבריאות הממלכתי.
הנחת היסוד היא כי מגוון הטיפולים שניתן במסגרת הקופות קטן מהמוצע בשוק ולבטח מהסקטור הפרטי. בפועל, הנחה זו אינה בהכרח מדויקת. קל וחומר שבתי המשפט כאמור, אינם נוטים לאשר צריכה בלתי מוסברת של שירותי בריאות פרטיים.
מעבר לכך, בחוק ההסדרים שנחקק ב-23 ביולי 2009 נקבע שהחל משנת 2010 האחריות למתן טיפולים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים עברה מחברות הביטוח אל קופות החולים. לפיכך, כל טיפול, אשפוז או הפנייה, הינו באחריות קופות החולים בלבד. בפועל, הדבר מקשה על הנפגע להיזקק לטיפול כלשהוא שאינו באמצעות ודרך קופת החולים.
פסיקת בתי המשפט קובעת באופן חד משמעי כי "טיפול סביר" הינו הטיפול המסופק על ידי קופות החולים, כלומר, הנטל הוא על הנפגע להוכיח כי במצבו המיוחד הטיפול המסופק על ידי הקופה אינו מספק ולכן הוא נאלץ לקחת טיפול שאינו מסופק על יד הקופה. זהו נטל לא פשוט שהנפגע בדרך כלל יתקשה להרים.
מאידך כאשר סל הבריאות אינו מכסה טיפולים מסוימים כמו טיפולי שיניים, אין מנוס מלהזדקק לרפואה פרטית בתחום זה ובלבד שהיא בעלויות סבירות ומקובלות.
לפיכך, במקרים בהם אין במסגרת סל הטיפולים הניתן על ידי הקופה, משום מתן מענה הכרחי לבעיה הרפואית, הרי שאין להזניח את הגוף, כי אם לחתור לקבל הפניה או דרישה לטיפולים מהרופא המטפל מטעם הקופה, הכוללת התייחסות קונקרטית להכרח שבהם. כך תוכלו להבטיח כי בבוא העת, לא תאלצו לספוג את ההפסד הכספי בשל הטיפולים שצרכתם.
הטיפול כרוך בנסיעות מרובות
לא אחת, קבלת הטיפול הרפואי כרוכה בנסיעות מרובות שיכולות לגזול משאבי אנרגיה וזמן רבים. כך למשל, במקרה בו קבלת שירותי פיזיותרפיה מצריכה חצי יום של נסיעות וטלטלות בדרכים בעוד ש"סל הבריאות" אינו מקנה זכות להזמין פיזיותרפיסט הביתה, הרי שמדובר במקרה שבו עולה הסבירות שבית המשפט ישתכנע שהיה מקום להזמין הביתה או להיזקק לשירותי פיזיותרפיסט פרטי שגר בקרבת מקום.
ייתכן בהחלט כי בין קוראי הכתבה, ישנם כאלו שצרכו או שצורכים כעת טיפולים, בלא שעברו את המסלול הביורוקרטי הנדרש, כפי שפורט מעלה. אמנם, מדובר במצב שאינו אופטימלי בלשון המעטה, אולם קיים סיכוי למזער נזקים.
במצב שכזה, יש לפנות לרופא הפרטי שסיפק את הטיפול המסוים בבקשה כי ינמק בכתב ובאופן בהיר את העילה בגינה היה צורך להעניק למטופל את הטיפול. כמו כן, עליו לפרט מדוע פעל נכונה המבוטח שפנה אל הרופא הפרטי, בעוד שיכול היה לקבל את הטיפול, גם באמצעות קופות החולים.
אל תמעיטו בחשיבותה של עצה זו ואל תתנו לרופא לפטור אתכם במכתב לקוני. וודאו כי המכתב מפרט את הקשר הנדרש בין התאונה לטיפול הרפואי המסוים שהוענק לכם על ידי הרופא, לרבות התייחסות לצורך בו.
קיימים אף מקרים קיצוניים שבהם עולה הסבירות כי בית המשפט יטה לחייב את חברת הביטוח לפצות את המבוטח. כך למשל, מוכר מקרה שבו ילד קטן נפגע קשה בתאונת דרכים ונחבל בחבלת ראש חמורה. בדיקה העלתה כי יש רק מומחה אחד בארץ שיש לו ניסיון רב בניתוחי ראש מסוג זה והוא איננו עובד בביה"ח אליו הובהל הילד. המשפחה החליטה לשכור את שירותיו בשר"פ על מנת להגדיל את הסיכוי להציל את חייו ובריאותו של הילד. זהו מקרה קיצוני שבו יש סיכוי לשכנע את ביהמ"ש להשית את עלות שכר המנתח על חברת הביטוח.
כאמור, עסקינן בהקטנת נזקים וכלל לא בטוח כי בית המשפט יטה לקבל את הטענות, אולם הדבר עדיף בהרבה מלהציג בפני השופט תביעה כספית שאינה נתמכת באישורים המתאימים.
בית המשפט הוא שימנה את המומחה
חוות דעת רפואיות של מומחים עולות אלפי שקלים. מבוטחים רבים שרוצים מטבע הדברים, לקבל אבחנה המשקפת נאמנה את פני המציאות, פונים באופן פרטי לרופאים מומחים על מנת שיציידו אותם במסמך המיוחל. כאשר ענייננו בתאונות דרכים, מדובר בטעות מהותית שכן, רק חוות דעת של מומחה שמונה ע"י בית המשפט או שהוסכם על הצדדים, תתקבל כראייה קבילה.
לעיתים מתגלה כי הרופא שמונה כמומחה מטעם בית המשפט, עובד עם חברות ביטוח בתיקים אחרים. זהו ניגוד עניינים למראית עין ולכן, גם במקרים כאלה, אין לפנות באופן פרטי ועצמאי לרופאים מומחים, כי אם ניתן להתנגד באמצעות עורך הדין, במעמד מינוי המומחה ולבקש מבית המשפט כי ימנה כחלופה מומחה אחר. במקרים רבים, נוטה בית המשפט לקבל את הטענה.
סמינריון בטופסולוגיה מעשית
עד שלא נדרשת להתמודד עם סבך הניירת והביורוקרטיה, הטמונה בתביעה אל מול חברת הביטוח, לא ידעת סבך מהו. מאות מסמכים, הפניות, קבלות, אישורים וכו' הינם מנת חלקם של הנפגעים שכל שרצו זה לקבל את הפיצוי המיוחל ולחזור לשגרת חייהם.
מבוטח שרוצה לצלוח את התהליך, חייב לפעול באופן שיטתי ולתייק כל אסמכתא. לכאורה, מדובר בעצה זניחה, אולם עורכי דין בתחום הנזיקין נתקלים באין ספור מקרים, שבהם המבוטחים לא הקפידו על מלאכת איסוף המסמכים וגרמו לעצמם נזק כספי.
לסיכום, חשוב לדעת כי צרכנות נבונה של טיפולים רפואיים והתנהגות סבירה כנפגע יכולה לחסוך לכם הוצאות מיותרות רבות. חבל לנפץ את החלום לקבל פיצוי מחברת הביטוח ולהתעורר למציאות שבה בית המשפט פוסק סכום שנמוך מזה שהוצא, ולו משום שלא פעלתם כמצופה.
במקרה בו קיים ספק לגבי ההחזר שיתקבל מחברת הביטוח עבור טיפול מסוים, מוטב תחילה להיוועץ עם איש מקצוע שיכול אף לפנות לפני צריכת השירות לחברת הביטוח, ולשתף אותה במצוקה שנוצרה למרשו ובפתרון המוצע. כך חברת הביטוח לא תוכל לטעון שאילו היו מתייעצים עימה בעוד מועד הייתה מוצאת פתרון זול יותר.
ד"ר אסף ורשה הוא עו"ד מומחה בתחום הנזיקין
לפנייה לכתב/ת 
)_a.jpg "באדיבות משטרת ישראל, יחידת ההונאה")
