30 רופאים טעו והתרשלו - ילד בן 10 מת מסרטן

משפחתו של הילד ד' מאשדוד חוותה את הסיוט הנורא מכל: ד' הראה שוב ושוב סימנים מדאיגים למחלה שמתפתחת בראש. אבל כ־30 רופאים, חלקם בכירים מאוד, מקופת חולים לאומית, המרכז הרפואי ברזילי באשקלון, המרכז הרפואי קפלן ברחובות והמרכז הרפואי שיבא בתל השומר, העניקו לו טיפול רפואי שהיו בו, כך לפי מסקנות החקירה של משרד הבריאות, גם רשלנות חמורה, גם אבחונים שגויים, גם טעויות בטיפול וגם עיכובים מזיקים באבחון ובביצוע בדיקות חיוניות. ד' מת ממחלת הסרטן, בעודו בן עשר.

הפרשה הקשה הזאת נחקרה בוועדת בדיקה סודית של משרד הבריאות, וממצאי החקירה נחשפים לראשונה במגזין הבריאות מנטה. האירוע קרה בשנים 2002־2003, דו"ח הוועדה הוגש להנהלת משרד הבריאות בשנת 2007, ויו"ר ועדת הבדיקה ציין כי להערכת הוועדה היו יותר מעשרה מעורבים בכל מוסד שטיפל בילד, וכי הוועדה לא ניקתה איש מהם מאחריות. עם זאת קבעה הוועדה כי הכשלים בשיבא לא השפיעו על מהלך מחלתו של ד'.

המקרה נדון מאז במשך כשנתיים בבית הדין למשמעת במשרד הבריאות לאחר שהוגשו קובלנות משמעתיות באשמה של רשלנות חמורה נגד שניים מהרופאים המעורבים בפרשה מהמרכז הרפואי ברזילי ומקופת חולים לאומית. ואולם, במשרד הבריאות הוחלט לאחר עיון חוזר בתיק לבטל את הקובלנות ולהסתפק בהערה בתיקם האישי. במקביל הגישה משפחתו של הילד תביעה נגד מוסדות הבריאות המעורבים במקרה, והתביעה הסתיימה בהסדר פשרה שבמסגרתה שולמו לה פיצויים כספיים.

מה קרה במרכז הרפואי ברזילי

על פי ממצאי החקירה, הילד ד' הובהל לברזילי באשקלון כשהוא מבולבל וישנוני, לאחר שאיבד את ההכרה וסבל מהקאות, כאבי בטן וכאבי ראש. הוא אושפז למשך שלושה ימים, ובמהלך אשפוזו עבר סי.טי של הראש, אשר פורש בבית החולים כתקין. בתום האשפוז שוחרר עם המלצה לעבור בדיקת MRI.

מה לא בסדר עד כאן? ועדת הבדיקה קבעה כי בברזילי היו "כשלים משמעותיים וחמורים", ביניהם: פענוח שגוי של הסי.טי, בדיקות שלא תועדו בתיק הרפואי, בדיקה שנערכה על ידי מתמחה ללא ניסיון עצמאי בסי.טי מוח בילדים, העובדה שלא הוזמן נוירולוג בכיר לבדוק את ד' כבר בערב הראשון של האשפוז, היעדר דיון כולל של הרופאים הבכירים במקרה, והעובדה שהילד שוחרר לביתו בלי שהומלץ לרופאיו בקהילה לערוך את בדיקת ה־MRI בדחיפות. קובלנה הוגשה נגד הרופא שפירש באופן מוטעה את הבדיקות (שבינתיים כבר עזב את בית החולים), אשר בהמשך הומרה בהערה בתיקו האישי.

מה קרה בקופת חולים לאומית

על פי ממצאי החקירה, למחרת שחרורו ביקר ד' עם משפחתו אצל רופא ילדים בלאומית. הרופא רשם לד' טיפול תרופתי לאפילפסיה. לאחר כמה ימים בדק את ד' נוירולוג של הקופה, שחשד – לראשונה - כי מדובר בגידול, והורה על בדיקת MRI. לד' נקבע תור לבדיקה לארבעה חודשים מאוחר יותר.

מה לא היה בסדר בהתנהלות לאומית: בחקירת משרד הבריאות נקבע כי הן הרופא והן הנוירולוג כשלו בהערכת המצב ובטיפול בד'. הרופא לא תפקד באופן המצופה ממנו כמי שאמור לרכז את הטיפול בשלומו ובבריאותו של הילד, ואילו הנוירולוג לא עקב אחר ביצוע הבדיקה ולא הנחה את הקופה לקבוע אותה בדחיפות בשל החשש לגידול. קובלנה משמעתית הוגשה נגד הנוירולוג, ובהמשך בוטלה ונרשמה הערה בתיקו האישי. הוועדה אף התריעה על כך שבקופה אין נוהל למעקב אחר ביצוע בדיקות ההדמיה.

מה קרה במרכז הרפואי קפלן

על פי ממצאי החקירה, עוד לפני שהספיק ד' לעבור את בדיקת ה־MRI המיוחלת הוא אושפז בקפלן בגלל אירוע קשה נוסף של אובדן הכרה והקאות. למחרת היום שוחרר בלי שנבדק על ידי נוירולוג ילדים ובלי שנערכה לו בדיקת הדמיה, למרות שהרופאים בקפלן יודעו בהשתלשלות העניינים הרפואית עד כה.

ומה נמצא בחקירה? הוועדה קבעה כי במחלקת הילדים בקפלן התגלתה שורה של כשלים משמעותיים. כמו כן ציינה הוועדה כי אף אחד מהרופאים לא חשד בגידול מוחי למרות הסימנים הרבים. בעקבות ממצאי החקירה נערכו שינויים בנוהלי הבדיקה של ילדים במחלקה.

יום לפני שהיה אמור לבצע את בדיקת ה־MRI איבד ד' את הכרתו בפעם השלישית. הוא הובהל בשנית לקפלן, ובבדיקת הסי.טי אובחן דימום מוחי. ד' הועבר בדחיפות למרכז הרפואי שיבא.

מה קרה במרכז הרפואי שיבא

בשיבא עבר ד' סוף־סוף את בדיקות ההדמיה הנחוצות, ואובחן אצלו גידול בראש. ד' עבר ניתוח ראש – הראשון מבין כמה - שבו נכרת הגידול הממאיר באופן חלקי. אבל מצבו של ד' המשיך להחמיר ולהסתבך והא נפטר מהמחלה לאחר חודשים ספורים.

ועדת הבדיקה קבעה כי גם באגף הילדים בשיבא התגלתה שורה ארוכה של כשלים חמורים, שעל אף שלא פגעו בסיכויי ההחלמה של ד', תיקונם הכרחי כדי להגיש טיפול נכון ובמועד לחולים אחרים. בין הכשלים: עיכוב של שמונה שעות בביצוע ה־MRI, עיכוב של ארבע שעות בבדיקה של נוירו־כירורג למרות מצבו החמור של הילד, ופענוח בדיקות שלא על ידי המומחים המתאימים.

בברזילי מאשימים את קפלן

המרכז הרפואי שיבא: "מדובר בילד עם גידול במצב סופני, ובכשלים המתוארים לא היה בכדי לתרום להצלתו. בעקבות המקרה שינה בית החולים את נוהלי ההתייחסות לבדיקות חיצוניות ומחייב במצבים קשים חזרה על הדמיה בבית החולים. כמו כן העבודה הרב תחומית בין מקצועות רפואה שונים, המהווה היום את האתגר הגדול של הטיפול המורכב בחולה קשה, מתואמת באופן מלא יותר ואנו תקווה שגם באופן בו הטיפול ניתן נכון ומהר יותר".

לאומית: "הקופה קיבלה את המלצות הוועדה וכן ערכה שימוע לשני הרופאים המעורבים במקרה, שבסיומו נרשמה להם הערה בתיקם האישי. במקביל הנחה מנכ"ל הקופה לקיים נוהל מעקב אחר ביצוע בדיקות הדמיה".

המרכז הרפואי קפלן: "דו"ח הוועדה נלמד היטב על ידי הצוותים הרפואיים והופקו הלקחים המתאימים".

עו"ד עופר דורון שייצג את נוירולוג לאומית: "הרופא הסתמך על המידע מברזילי שבו לא הועלתה האפשרות שמדובר בגידול, ומשרד הבריאות השכיל לראות את העובדות לאשורן ולבטל את הקובלנה".

המרכז הרפואי ברזילי: "מטעמים של צנעת הפרט וחיסיון רפואי מנוע המרכז מלהתייחס לטענות".

אולם למנטה הגיע עותק ממכתב שכתב ד"ר שמעון שרף, מנהל ברזילי, להנהלת משרד הבריאות ובו הוא מאשים את המרכז הרפואי קפלן ב"רשלנות רבתי שחמורה פי כמה וכמה מהטעות שנעשתה לכאורה בברזילי" ומציין גם "כשלים חמורים ביותר" שקרו בשיבא. "האחריות על כל חלקי השרשרת פי כמה גדולה יותר מהחוליה הראשונה. לא פענוח שגוי של סי.טי הוביל למות המנוח. אף אם רופא אחד טעה באבחנה, מצופה מהרופא שבא אחריו לבדוק בעצמו שוב את כל המהלך ולא להסתמך רק על מה שנעשה קודם", כתב.

ד"ר שרף מדגיש במכתבו כי העיכוב בביצוע הבדיקה החיונית בקופת חולים לאומית הוא תוצאה של "מה שידוע לכל היום - סרבול ביורוקרטי ועיכובים באישורי בדיקות MRI בקופות מטעמי תקציב".

בקפלן ובלאומית בחרו לא להגיב על הדברים של ד"ר שרף.

מהמרכז הרפואי שיבא נמסר: "הערתו של ד"ר שרף מקוממת ומתעלמת מהמציאות שבה הועבר הילד לשיבא כבר במצב טרמינלי, ללא כל יכולת להצילו. אנו בשיבא מצרים על כך שהילד לא הופנה אלינו בשלב בו עוד היה אפשר לטפל בו".

כיצד תשמרו על עצמכם מאסון דומה

קראו את סיכומי המחלה, ודאו שהם תואמים את מה שנאמר לכם בעל פה, ובמקרה הצורך התעקשו על תיקון בתיק. אם, למשל, נאמר לכם שעליכם לעבור

בדיקה באופן דחוף, התעקשו שזה יירשם גם במסמכים הרלוונטיים.

התור לבדיקה נקבע לעוד זמן רב? בררו עם הרופא שלכם אם מצבכם הבריאותי מאפשר דחייה כזאת. בקשו ממנו לכתוב את תשובתו בתיקכם, ובמקרה הצורך להוציא לכם הפניה דחופה.

סובלים מתסמינים חוזרים ללא מענה רפואי מספק? פנו לחוות דעת שנייה, וכן בקשו מהרופאים המטפלים לתעד את השגותיכם בתיקכם הרפואי. זה לכשעצמו עשוי לקדם את הטיפול בכם.

מרגישים שהטיפול בכם מתעכב, ואתם ממתינים בבית החולים במשך שעות רבות מדי לבדיקת רופא או לבדיקה אחרת? פנו באסרטיביות (אבל בנימוס) לאחראי במקום, ואם זה לא עוזר אז פנו למנהל בית החולים או המרפאה.