שתף קטע נבחר

חוסר תקשורת בין רופאים תרם למותה של חולה

צעירה מנתניה עברה ניתוח לקיצור קיבה, והמנתחים חששו מסיבוך לאחר הניתוח. החשד לא הועבר למחלקה בה היתה מאושפזת בבי"ח השרון - עד שהיה מאוחר מדי והיא מתה. מש' הבריאות: התורנים במחלקה לא ידעו דבר הניתוח, כתב ידו של המנתח לא היה קריא, והוא הלך הביתה בלי לומר דבר. המנתח הושעה ורשיונו נשלל לחודשיים

משרד הבריאות שלל למשך חודשיים את רישיון העיסוק ברפואה של הכירורג ד"ר דן צרור, מנהל היחידה לכירורגיה של דרכי העיכול בבית החולים השרון. רישיונו נשלל למשך החודשים יולי ואוגוסט, לאחר שהורשע בהתנהגות שאינה הולמת רופא, במקרה שבו מתה צעירה בת 31 שבוע לאחר ניתוח לקיצור קיבה. בשל אותו מקרה, נשלל גם רשיונו של ד"ר אדוארד רם, ש"ריצה" את עונשו כבר לפני שנתיים - שכן בחר שלא לערער על העונש.

 

הדו"ח לא הועבר - והטיפול התאחר

המקרה אירע בשנת 2002, כשצעירה מנתניה מתה שבוע לאחר ניתוח לקיצור קיבה שעברה בבית חולים השרון. מותה נגרם מקרע בקיבה וזיהום שהתגלו בשלב מאוחר.

 

הניתוח הוגדר מסובך במיוחד בשל מחלות רקע של החולה ובשל העובדה שמשקלה היה 130 ק"ג. לאחר הניתוח, נעשתה למטופלת בדיקה בניסיון לאתר באם יש דליפה של תוכן הקיבה לחלל הבטן - מצב מסכן חיים. בבדיקה לא נמצא דבר, אך השופט זיילר קבע כי "חשש מדלף קינן בתודעת המנתחים" - וחשש זה לא הועבר לרופאים שטיפלו בה בהמשך.

 

כשעלה החשד לדלף, כיומיים לאחר הניתוח, ניתן לחולה טיפול, אך זה כבר היה מאוחר מדי והיא נפטרה.

  

פעמיים זיכתה ועדת קובלנה את ד"ר צרור ופעמיים פסל השופט בדימוס זיילר, הממונה מטעם שר הבריאות על הליכים משמעתיים נגד רופאים, את ההחלטה. בפעם השניה המליצה הוועדה על עונש של התראה, שהוא חמור פחות מנזיפה ונחשב קל יחסית.

 

"אינני סבור שהתגובה המשמעתית תואמת את חומרת מחדלי הנקבלים. אמון הציבור, שהוא אחת ממטרות ההליך המשמעתי לא יושג בדרך זו", קבע זיילר והחליט לשלול את רישיונו של ד"ר צרור ורישיונו של כירורג נוסף שהיה מעורב במקרה למשך חודשיים.

 

השופט זיילר עמד על החשיבות שבהעברת מידע על מטופל בין רופאים וציין כי התורנים במחלקה לא ידעו דבר על מהלך הניתוח ולא קראו את דו"ח הניתוח משום שכתב ידו של ד"ר צרור לא היה קריא. ד"ר צרור עצמו שהיה במחלקה ביום שישי לא אמר דבר והלך לביתו לאחר שהתרשם, לדבריו, שמצבה של החולה טוב.

 

"זהו מצב כמעט כאוטי שבו מטפלים רופאים במטופלת במצב קשה מבלי שמלוא המידע הרלבנטי מצוי בידיהם", כתב זיילר וציין כי "הסיכון שבאי-העברת מידע הוא רב. חרף זאת מידע לא הועבר על ידי ד"ר צרור ולא נשאב על ידי ד"ר אדוארד רם (הכירורג השני שהורשע - מ.י)".

 

ההחלטה התקבלה על ידי השופט בדימוס ורדי זיילר, בעקבות ממצאים של ועדת בדיקה שמונתה על ידי המשרד. השופט זיילר מסר את החלטתו לפני שנתיים, אולם הרופא עירער לבית המשפט המחוזי ולעליון. בשניהם נדחה הערעור - והעונש נכנס לתוקפו כעת.


 

 

 

לפנייה לכתב/ת
 תגובה חדשה
הצג:
אזהרה:
פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
"מצב כאוטי". אילוסטרציה
צילום: ויז'ואל פוטוס
ד"ר רק שאלה
מחשבוני בריאות
פורומים רפואיים
מומלצים