חדש: הרוקח בא הביתה ועושה סדר בארון תרופות

בינואר השנה הופנה מ’, חולה בן 68 ממרכז הארץ, על ידי רופאת המשפחה לייעוץ פרטי ב”מרכז לייעוץ תרופתי אישי”, המנוהל על ידי שתי הרוקחות הבכירות סימה לבני וד”ר פזית שקד. סיבת ההפניה: מ’ נוטל 17 תרופות שונות (את חלקן הוא נוטל 2־3 פעמים ביום, מכאן שבפועל הוא נוטל 26 תרופות ביום), ומצבו הרפואי לא מזהיר במיוחד - הוא סובל מהשמנה ומכמה מחלות כרוניות, כולל סוכרת בלתי מאוזנת, יתר לחץ דם, רמת כולסטרול גבוהה, תפקוד לקוי של בלוטת התריס ועוד.

במהלך הייעוץ התברר למ’ שהוא נוטל את אחת התרופות באופן שגוי; ששילוב של שתיים מהתרופות חושף אותו לפגיעה במערכת השרירים; שהוא יכול לצמצם את מספר התרופות שהוא נוטל לאיזון הסוכרת; שעליו לשנות את זמן נטילת חלק מהתרופות כדי לשפר את ספיגתן בגוף; ושהוא יכול להפסיק, בהדרגה, ליטול חמש מהתרופות שהוא נוהג לבלוע. מחיר השירות: 900 שקל.

במקרה אחר הגיע ללבני מטופל בן 63, שנטל מדי יום 12 תרופות ב־18 מועדים שונים כששלוש מהן ניתנו בזריקה, והתקשה ליטול כל כך הרבה תרופות ביום ולעמוד בעלותן הגבוהה.

לבני מצאה כי למרות שהאיש נוטל ארבעה תכשירים שונים לטיפול בסוכרת, מחלתו לא מאוזנת. עוד התברר כי למרות שהוא מטופל בשלוש תרופות להורדת רמת הכולסטרול ובארבעה תכשירים להורדת לחץ דם, גם מחלות אלה אינן מאוזנות אצלו. בעקבות הייעוץ ובאישור הרופאה שלו הפסיק המטופל לקבל את אחת התרופות שאינה כלולה בסל הבריאות ובכך חסך 500 שקל בחודש. נוסף על כך, הוא הפסיק להשתמש בתכשיר ”טבעי” לאחר שהתברר שתכולת הסוכר בו לא רשומה על גבי המוצר. לבני כמובן גם המליצה לו לעשות שינוי באורח חייו, לבצע פעילות ספורטיבית ולהקפיד על התזונה.

התמותה יורדת

שירות הרוקחות האישית הפרטית הוא תופעה חדשה בישראל שנחשפת במגזין הבריאות מנטה לראשונה. יותר ויותר רוקחים בכירים בארץ מציעים שירותי ייעוץ תרופתי פרטי לחולים שנוטלים תרופות רבות מדי יום. ולא מדובר רק בחולים מבוגרים. גם צעירים שנוטלים תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה פונים לייעוץ. השירות ניתן בחדר ייעוץ בבית המרקחת, בקליניקות של הרוקחים או בבתי המטופלים. בדרך כלל מספיקות שתי פגישות, אך לעתים נדרש ליווי מתמשך במקביל לליווי הרפואי של הרופא המטפל.

מטרת הייעוץ לבדוק כמה עניינים: האם התרופות שאתם נוטלים מתאימות למחלה שאתם סובלים ממנה ולמצבכם המסוים - האם למשל, המחלה כבר אוזנה או שהבעיה לא נפתרה למרות התרופות, האם יש כפילות מיותרת בין התרופות, האם אתם אכן לוקחים את התרופות במינון ובזמן הנכון, האם קיים חשש לתגובות בין תרופתיות בין התרופות השונות, השפעת אורח חייכם על נטילת תרופות, כולל השפעה אפשרית של עישון, צריכת אלכוהול, סוגי מזון שונים חשיפה לשמש ועוד, והאם אפשר להוזיל את סל התרופות שלכם, למשל, להחליף תרופות יקרות מחוץ לסל בתרופות חלופיות שכלולות בו.

על החשיבות הקריטית שעשויה להיות לייעוץ תרופתי רוקחי מצביעים מחקרים ומאמרים רבים. באפריל השנה פורסם בכתב העת היוקרתי The New England Journal of Medicine מחקר שקבע כי ההיענות הנמוכה לטיפול תרופתי מצד המטופלים מהווה גורם מרכזי בתמותה בעקבות טיפול תרופתי כושל. בארצות הברית, למשל, התגלה במחקר כי היצמדות והיענות טובה יותר לטיפול תרופתי יכולות למנוע כ־90 אלף מקרי מוות מדי שנה, וכי עלות האשפוזים בבתי החולים בעקבות היענות נמוכה לקבלת טיפול תרופתי נאמדת בכ־100 מיליארד דולר בשנה.

במחקר אחר שערכו חוקרים מבית החולים המרכזי במיניאפוליס בארצות הברית נבדקה במשך ארבע שנים התרומה לשיתוף פעולה בין הרופא לרוקח באיתור ליקויים במתן התרופות. הם מצאו כי בקרב 2,524 מטופלים התגלו 5,780 ליקויים במתן הטיפול התרופתי. במחקר אחר התגלה כי יישום ההמלצות של הרוקח במתן התרופות הביאה לשיפור ניכר באיזון לחץ הדם אצל מטופלים.

אפילו בייעוץ רוקחי טלפוני נמצאה תועלת משמעותית. במחקר שפורסם ב־2006 ב־British Medical Journal דווח על מעקב אחר 500 חולים לערך שמקבלים חמש תרופות או יותר מדי יום. ממצאי המעקב הראו כי שיחת טלפון אחת עם רוקח למשך עשר דקות פעם בשלושה חודשים מורידה ב־50% את הסיכון לתמותה בעקבות עלייה בהיענות לטיפול התרופתי.

זבנים המנפיקים תרופות

שירות רוקחי פרטי קיים כבר שנים רבות במדינות המערב, ובבתי מרקחת רבים בארצות הברית יש חדר מיוחד לייעוץ תרופתי. גם בקרב אנשי המקצוע בתחום

הרפואה והרוקחות בארץ קיימת הסכמה שמדובר בשירות חיוני, אך למרות זאת עד לאחרונה לא היה אפשר לקבלו. במערכת הבריאות הציבורית (בתי החולים וקופות החולים) הייעוץ התרופתי ניתן בעיקר על ידי רופאים שנותנים את הוראות הטיפול לחולים.

בישראל יש כ־3,500 בעלי רישיון לעיסוק ברוקחות, וכ־1,600 בתי מרקחת, כ־750 מתוכם פרטיים והשאר של קופות החולים. שירות ייעוץ רוקחי ניתן באופן שיטתי ומאורגן על ידי רוקחים קליניים בבתי החולים ובקופות החולים לרופאים, ואלה נותנים הוראות למתן התרופות למטופליהם. יש כמה מוסדות בריאות בארץ, כמו למשל, בתי מרקחת רבים של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה והגליל המערבי שבהם ניתן השירות על ידי רוקחים למטופלים באופן אישי וישיר, ללא תשלום. אך אלה היוצאים מן הכלל. רוב הרוקחים בבתי המרקחת של קופות החולים וגם בבתי המרקחת הפרטיים מסתפקים לרוב במתן הסברים וייעוץ בזמן מכירת התרופות למטופל.

מתן ייעוץ תרופתי על ידי רוקחים התאפשר רק משנת 2005, כשהתקבל שינוי בפקודת הרוקחים. נוסף על כך, הוחלט שבחוק זכויות החולה גם הרוקחים יוגדרו כ”מטפלים”. ”משרד הבריאות רואה חשיבות רבה לייעוץ התרופתי”, נאמר בתגובת המשרד. ”במסגרת תיקון תקנות הרוקחים יוגדר חדר הייעוץ כחובה כדי לאפשר ייעוץ דיסקרטי למטופלים”.

”לאחר השינויים בחקיקה חשבנו שהרוקחים ירימו את הכפפה”, אומר יואל ליפשיץ, סמנכ”ל לקופות החולים במשרד הבריאות, ”אבל זה לא קרה, ועד היום אין בארץ ייעוץ רוקחי משמעותי ומקיף. רוב הרוקחים עדיין מתייחסים לעצמם כזבנים שמנפיקים תרופות. הרוקחים הם משאב אנושי יקר. הם למדו שנים רבות את עולם התרופות, אבל הם לא מנצלים את הידע שלהם לטובת המטופלים בצורה ראויה”.

למה הרוקחים חוששים לנצל את הידע שלהם? דוד פפו, יו”ר הסתדרות הרוקחים שמאגדת 550 בתי מרקחת פרטיים, מנסה להסביר: ”רובם עדיין לא ערוכים לכך טכנית. שירות כזה צריך להיעשות בחדר ייעוץ נפרד בגלל הצורך בדיסקרטיות ומכיוון שמדובר בהליך ייעוצי ממושך. חלק מהרוקחים עדיין לא מרגישים שהם עומדים על קרקע מוצקה מספיק מבחינה מקצועית, בין היתר, מאחר שלייעוץ יש גם משמעות אתית ומשפטית מעבר לעבודה בהנפקת התרופות. במקביל הציבור עדיין לא מספיק פתוח לקבל שירות רוקחי מורחב תמורת תשלום”.

פפו הוא הבעלים של בית מרקחת פרטי ברמלה והוא נותן ייעוץ תרופתי, כולל בחינת תוספי המזון, התזונה והפעילות הגופנית. לדבריו, ברוב המקרים הזמנת הייעוץ נעשית דווקא על ידי ילדיהם של המטופלים.

חברת ”פארמה־קייר” היא חברה חדשה המתכננת להציע שירותי רוקחות פרטיים תמורת תשלום חד פעמי של מאות שקלים או תשלום חודשי קבוע העומד על 300־800 שקל בחודש. מקימי החברה הם הרוקחים סימון ארוטיוניאן, המספק ייעוץ תרופתי למחלקת ההרדמה ומרפאת הכאב בהדסה עין כרם לאחר שהתמחה בתחום זה בארצות הברית, אריאל אורבך, ששירת כרוקח בכיר בחיל הרפואה ולאחר שלמד משפטים הוא עוסק גם בתחום הפטנטים, ושמעון לכט, שנמצא בשלבי סיום של לימודי הדוקטורט בפרמקולוגיה והוא אחראי, בין היתר, על התשתית המדעית של החברה.

”החלום שלנו” אומר אריאל אורבך, ”שילדים יקנו להוריהם או לסבים ולסבתות שלהם את השירות”.

גם הרוקחת רחלי פרוכטר, בעלת בית מרקחת פרטי בחיפה, מספקת בחודשים האחרונים את השירות. ”מניסיון של 30 שנה במקצוע אני יכולה להעיד שקיים כאוס גדול בתחום”, היא אומרת. ”אין מי שמרכיב את הפאזל של הטיפול התרופתי לחולים ולמטופלים שלא מודעים מספיק לבעיות הרפואיות שלהם ולתרופות שהם נוטלים. יש כאלה שאפילו אינם זוכרים אם נטלו את התרופה אולא”. לדבריה, כתוצאה מייעוץ שסיפקה, רופאת המשפחה של אחד ממטופליה קיבלה את המלצתה והחליפה לו את אחת התרופות להורדת הכולסטרול. מצבו של המטופל השתפר וכאבי השרירים שמהם סבל בחודשים האחרונים נפסקו.

שירות יקר

אך בעוד שבארצות הברית שירות הייעוץ הרוקחי מכוסה על ידי הביטוחים הרפואיים, בארץ המצב שונה. הרוקח אופיר מינמר, יועץ שיווקי לבתי מרקחת: ”ייעוץ רוקחי פרטי פונה לאוכלוסייה בעלת אמצעים בלבד, לכן יש חשיבות גדולה מאוד ששירות זה יינתן גם בקופות החולים. מאחר שברוב המקרים תיק הטיפול התרופתי של החולה לא מרוכז אצל אף גורם מקצועי, הרי שבעל המקצוע המתאים ביותר לכך הוא הרוקח”.

ד”ר אייל שוורצברג, מנהל שירותי הרוקחות והמעבדות במרכז הרפואי הלל יפה בחדרה: ”חשוב מאוד שהשירות יינתן גם במסגרת הציבורית בקופות החולים, בייחוד לאור העובדה שצריכת התרופות בישראל הולכת ועולה בזכות תוחלת החיים של המטופלים שעולה במקביל”. בשנה האחרונה מעביר ד”ר שוורצברג קורס למתן ייעוץ לתרופות ללא מרשם וקורס בייעוץ תרופתי בבית הספר לרוקחות באוניברסיטת בן גוריון. בקורסים לומדים עשרות רוקחים.

ד"ר רון תומר, מנהל הוועדה המקצועית בארגון הרוקחות בישראל שבו חברים כ־1,000 רוקחים, מסכים עם הדברים: ”אם השירות יינתן בצורה רחבה, יוכלו רשויות הבריאות לחסוך הוצאות ישירות על תרופות ולמנוע אשפוזים רבים. לכן הייתי מצפה שמערכת הבריאות הציבורית תמצא את הדרך לתקצב או לסבסד ייעוץ רוקחי כמו שמסבסדים כל ייעוץ רפואי אחר”.

ב־2005 הציע ארגון הרוקחות בישראל לוועדת סל הבריאות לכלול בסל את הייעוץ הרוקחי לחולים כרוניים המטופלים בתרופות רבות. ההצעה נפסלה, בעיקר בשל סיבות תקציביות, אך מן הסתם היו מעורבים בכך גם שיקולים אחרים, אולי כמו אלו של רופאי המשפחה, שלא ממש מתלהבים מהיוזמה. ”לרופאי המשפחה ידע רפואי נרחב וראייה כוללת על מצבו של המטופל וההיסטוריה הרפואית שלו”, מוסרים בתגובה מאיגוד רופאי המשפחה בישראל. ”על בסיס כלים אלו והיכרות עם המטופל יכול הרופא להתאים את הטיפול הנכון ביותר למטופל. כלים אלו שונים מאלו שיש בידי הרוקח שאינו מודע לתמונה הכוללת. קל מאוד לתקוף את השירות הציבורי ובעיקר את עבודתם של רופאי המשפחה, אך ראוי להדגיש כי מדובר כאן בשירות פרטי שיש לו, בין היתר, אינטרסים כלכליים. אנו ממליצים שהשירות החדש ישלב בתוכו התייעצות עם רופא המשפחה של המטופל ורופאים רלוונטיים הנוגעים ישירות למטופל על מנת לקבל את התמונה הכוללת”.

יואל ליפשיץ מקדם הצעה המרחיבה את סמכויותיהם של הרוקחים ומתירה להם להנפיק מרשמים לתרופות לחולים כרוניים, דבר שעד היום אסור לפי החוק. ההצעה כבר הועלתה בעבר על ידי האוצר ונתקלה בהתנגדות עזה של ההסתדרות הרפואית שטענה שטובת המטופלים דורשת כי רק רופאים יוכלו להנפיק מרשמים. היוזמה צפויה לעלות בקרוב במסגרת ההצעות בחוק ההסדרים שיגיש משרד האוצר לממשלה לקראת דיוני תקציב המדינה. גם הפעם, מן הסתם, צפוי מאבק.

כמה זה עולה?

ייעוץ תרופתי חד פעמי: 250־900 שקל

הייעוץ כולל לרוב שתי פגישות. בחלק מהמקרים המחיר כולל התייעצות טלפונית למשך שנה לאחר קבלת הייעוץ במקרה שחל שינוי בנטילת התרופות.

מעקב תרופתי חצי שנתי: 800־2,000 שקל

הערות: המחירים תלויים במורכבות המקרה ובאינטנסיביות הנדרשת לייעוץ התרופתי. ייתכן שהמחירים יהיו גבוהים יותר בהתאם למספר התרופות שנוטל החולה.

לייעוץ תרופתי רוקחי עשויה להיות חשיבות קריטית. מחקר מצא כי היצמדות והיענות טובה יותר לטיפול תרופתי יכולות למנוע כ־90 אלף מקרי מוות מדי שנה בארצות הברית.