מות גלית סעדה: הצוות יואשם ברשלנות חמורה

שני רופאים גינקולוגים ואחות מבית החולים הדסה עין כרם בירושלים יואשמו על ידי משרד הבריאות ברשלנות חמורה; זאת, בשל האופן שבו טיפלו ביולדת ד"ר גלית סעדה-אופיר, שמתה מדימום מסיבי בחלל הבטן לאחר שילדה תאומים בריאים ב-10 בדצמבר 2008. כך עולה מהחלטה חדשה של נציב קבילות הציבור במשרד, פרופ' חיים הרשקו, אשר הועברה ביום ראשון השבוע להנהלת משרד הבריאות. אנשי הצוות שנגדם הומלץ להגיש קובלנה משמעתית הם ד"ר גדי רוזנטל, ד"ר תומר פייגנברג והאחות טליה רגב-רבינוביץ.

למגזין הבריאות מנטה נודע עוד כי הקובלנות נגד השלושה צפויות להיות מוגשות בקרוב לבית הדין למשמעת במשרד הבריאות. על פי החוק, בית הדין למשמעת יכול לגזור עונשים של נזיפה והתראה ועד שלילת הרשיון לעיסוק ברפואה או בסיעוד לתקופות זמן קצובות ולצמיתות. ועדת השימוע לשני הרופאים והאחות כללה את פרופ' חיים הרשקו, פרופ' עוזי בלר, עו"ד משה ארגוב, פזית עזורי ועו"ד שרה שר-לב.

הפרטים החדשים על ההחלטה של פרופ' הרשקו ועל השימועים שנערכו למעורבים בפרשה עולים משורה של מסמכים ומשיחות עם מקורות בכירים בהנהלת משרד הבריאות, אשר הסכימו לחשוף בפני מגזין מנטה את הפרטים החדשים על חקירת הפרשה. 

בעיות הטיפול אישיות ומערכתיות. סעדה-אופיר עם זוהר (צילום: גדי קבלו)

ביקורת קשה על הדסה

נציב קבילות הציבור מעלה בהחלטתו ביקורת חריפה וחסרת תקדים על הדרג הניהולי בבית החולים הדסה עין כרם, החל מהנהלת הדסה והנהלת הסיעוד

האחראית על כל צוות האחים והאחיות, וכלה בהנהלת המחלקה הגיניקולוגית, שהיו אחראים לטענתו לכשלים החמורים שהביאו למקרה הטראגי: שני רופאים תורנים מתמחים לבדם היו אחראים בשעות הלילה על כל המערך המיילדות והגינקולוגיה בהדסה עין כרם הכולל כולל חדר לידה, חדר מיון, מחלקת נשים ומחלקת יולדות; כמו כן, במחלקת היולדות, שבה בין 20-24 יולדות, הוצבה לבד אחות שזו לה משמרת הלילה הראשונה; לא היו לה ההכשרה או הניסיון לעמוד במטלות שהוטלו עליה, והיא לא הייתה מסוגלת להעריך נכונה את הידרדרות המצב או אפילו להזעיק את העזרה הנחוצה לטיפול ביולדת.

הוועדה העלתה שורה ארוכה של כשלים וליקויים חמורים בתפקוד הרופאים האחות ובית החולים שקדמו למוות: סעדה-אופיר עברה בשעות אחר הצהריים ניתוח קיסרי שבמהלכו חולצו ממנה שני עוברים. כשעתיים לאחר הניתוח היא שוחררה מיחידת ההתאוששות למחלקת היולדות, ושם החלה להתלונן שוב ושוב על כאבים קשים . במשך הערב התגלו אצלה גם לחץ דם נמוך ודופק גבוה. עם זאת, היא טופלה רק על ידי תרופות משככות כאבים והרופאים לא ביקשו שיערכו לה בדיקות נוספות לאיתור מקור הכאבים, ולא ביקשו שעידכנו אותם במצבה. בשעה 08:00 התגלתה סעדה-אופיר כשהיא מתה במיטתה.

בעקבות ממצאי החקירה התקיימו דיונים פנימיים רבים בנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות שאחראית על ההמלצות להגשת קובלנות משמעתיות נגד אנשי הצוות הרפואי במוסדות הבריאות.

"יכולתי להגיע אליה 17 פעמים"

בשימוע שנערך לד"ר פייגנברג (בעת המקרה רופא מתמחה והיום רופא מומחה בהדסה) הוא העיד כי הלילה שבו טופלה סעדה-אופיר היה "סוער" וכלל תשע לידות, כולל שני ניתוחים קיסריים ושתי לידות "בעייתיות". הוא העיד גם כי לצערו, למעט פעם אחת, הוא לא נקרא על ידי הרופא התורן השני והאחות במחלקה לראות ולבדוק את היולדת. לדבריו, "אחרי לילדה סוער שבו עבדתי מתה אישה שהייתי אחראי עליה והייתי תורן, והתרחשה כזו דרמה, ולא ידעתי עליה בכלל. זה שיגע אותי. יכולתי להגיע אליה 17 פעמים, אך זה לא קרה, כי לא קראו לי... הציפייה הבסיסית שלי היא שיקראו לי אם החולה עדיין לא בסדר, וזה לא קרה... אם היו מעדכנים אותי לגבי הרעה בהרגשתה הייתי לוקח מדדים נוספים, מטפל בה ובודק אותה יותר. אנחנו נקראים לכל כך הרבה מחלקות, כך שאין לנו זמן לשאול לשלום כל אחת באופן עצמאי". ד"ר פייגנברג העיד גם כי בעקבות המקרה שינו בבית החולים את הפרוטוקולים של הבדיקה והרישום של האחיות במחלקה וכי "התחילו להשאיר שלושה תורנים בלילה".

ד"ר גדי רוזנטל, שבעת המקרה עבד כמתמחה בהדסה והיום הוא מתמחה במחלקה הגינקולוגית בבית החולים הממשלתי בנהריה, העיד בשימוע כי באותו ערב הוא נקרא על ידי האחות והתייעץ עם התורן הבכיר ד"ר פייגנברג ו"לשניהם לא היה נראה שיש פה דימום". לדבריו, "עשה את מה שדרשו ממנו לעשות, ועירב מישהו בכיר ממנו. לאחר מכן הוא נכנס לשני ניתוחים קיסריים. במהלך הניתוחים היה צלצול טלפון (של האחות במחלקה, ר.ר) אך לא השאירו לו הודעה. אחרי שני הניתוחים הקיסריים חיכתה לו אישה עם מוניטור ואישה מדממת במיון. הפגישה הבאה עם גלית סעדה-אופיר ז"ל היתה כשעשיתי לה החייאה". רוזנטל הודה בגילוי לב כי "יש דברים שהתפספסו לו מחוסר נסיון. לא היה נראה לו שהיא מדממת... המדדים גם היו יכולים להצביע על אישה לחוצה... אני אמנם רופא נשים צעיר, אך הייתי חובש בצבא וראיתי אנשים עם דימומים ואנשים שנכנסו לשוק, והם לא נראו כמו האישה הזאת. היא נראתה בסדר גמור".

הספיקה להיות איתם 20 דקות לפני שמתה (צילום: גדי קבלו)

האחות טליה רגב-רבינוביץ העידה כי באותו לילה היא הגיעה לבדה, לראשונה, למשמרת הלילה וכי האחות האחראית על משמרת הערב דיווחה לה שהיתה "משמרת מאוד סוערת" וכי סביב היולדת סעדה-אופיר היתה "התנהלות במשך כל המשמרת הקודמת". היא העידה עוד כי במהלך הלילה חולה התלוננה על כאבים והיא אמרה זאת לרופא התורן והוא, לדבריה, ענה: "מה לעשות", ועשה סימן עם הידיים של 'לא יודע'. עוד טענה בפני ועדת השימוע כי עורכי הדין שייצגו את הצוות בהדסה "אמרו לה לא להזכיר זאת". האחות נשאלה מדוע היא לא קראה מאוחר יותר בלילה לרופאים והיא השיבה כי "חשבתי שהיא ישנה, לא רצית להעיר אותה... הרופאים עבדו רצוף כל הלילה". היא גם העירה כי "אף אחד לא אמר לה שיש לה אפשרות להתקשר לכונן ולתורן. היא לא קיבלה הוראות מדויקות. מדובר במשמרת הלילה הראשונה שלה לבד. לפני כן היא לא עבדה לילה וגם לא לבד. היא עשתה ארבע משמרות ערב לפני כן, אך תחת השגחה".

חברי צוות ועדת השימוע שדנה בפרשה במשרד הבריאות, היו חלוקים בדעותיהם באשר להטלת האחריות על המקרה: הגניקולוג הבכיר פרופ' עוזי בלר המליץ למשרד הבריאות להטיל את האחריות על המקרה על הנהלת בית החולים ולא להגיש קובלנות משמעתיות נגד שלושת המעורבים בפרשה; זאת, מאחר שהתנאים שבהם נדרשו לתפקד בהדסה היו "בלתי מתקבלים על הדעת", וכי "יהיה זה משגה להטיל את כובד האחריות למקרה זה על כתפיהם של אנשים מסורים ואחראיים אשר לא היו מסוגלים לתפקד כראוי בנסיבות שהוכתבו להם באותו לילה".

שאר חברי צוות ועדת השימוע, עם זאת, קבעו כי למרות שהם מאמצים את הביקורת החריפה של פרופ' בלר על הדרגים השונים בהנהלת הדסה עין כרם, המקרה אינו מצדיק את שחרור הרופא והאחות מאחריות אישית למקרה זה.

בהסתמך על השימועים שנערכו לשני הרופאים ולאחות, המליץ פרופ' בלר שלא להגיש קובלנות משמעתיות וקבע בין היתר כי "האחרית להפעלה נכונה של בית החולים ואיוש הגיוני ואחראי של בעלי תפקידים בכל שעות היממה חלה על הנהלת המחלקה, הנהלת הסיעוד, והנהלת בית החולים ועליהם לתת את הדעת הן לניתוח והאירועים שקרו בלילה הנ"ל והן ליישום שינויים מרחיקי לכת שימנעו הישנות של אירוע שכזה בעתיד". ואולם צוות השימוע קבע כי "לא נראה לנו כמדיניות ראויה שבכל מקרה של אחריות מערכתית ישוחררו מי שאחראים אישית לאירוע. דבר כזה יתכן רק במקרה קיצוניים, כאשר הכשל המערכתי הוא הדומיננטי ביותר ואילו האחריות האישית היא זניחה. המקרה שלפנינו אינו מצדיק את שחרור האחות והרופאים מכל אחריות. אנו ממליצים לפתוח בהליכים משמעתיים נגד כל אחד מהשלושה (שני הרופאים והאחות) כי טיפולם ביולדות היה בבחינת רשלנות חמורה. הנסיבות שהביאו את פרופ' בלר לפטור אותם מאחריות ישמשו לכל היותר כנסיבות מקלות בדין המשמעתי".

עו"ד יפעת גולדנברג, שמייצגת את ד"ר רוזנטל, מסרה כי הם עוד לא קיבלו באופן רשמי את הודעת משרד הבריאות על הגשת הקובלנה והם יגיבו רק לאחר שיקבלו

את ההחלטה באופן סופי. עו"ד חדוה לוין, המייצגת את ד"ר פייגנברג, מסרה כי "עוד לא קבלתי את ההחלטה לגבי הגשת הקובלנה ולכן אני מנועה עד אז מלהגיב". עו"ד ערן קייזמן, שמייצג את האחות טליה רגב-רבינוביץ, מסר: "עדיין לא קבלתי את ההחלטה. עם זאת, ההחלטה להאשים אחות חסרת ניסיון וצעירה בנסיבות שהיא נקלעה אליהם באותו לילה זה עוול משווע ואין לי ספק שבית הדין למשמעת יזכה אותה מכל אשמה".

בעקבות מותה של אשתו, מגדל משה אופיר את שלושת ילדיהם - זוהר בן ה-4 והתאומים אוהד ואלמוג, שנולדו בניתוח הקיסרי שלאחריו מתה אימם. אופיר הגיש תביעה נגד בית החולים באמצעות עו"ד דורי כספי ממשרד עו"ד כספי-סרור, ובשבועות האחרונים הסתיימה התביעה בפשרה כספית במסגרתה הסכימו הצדדים על שמירת סודיות בכל הנוגע לפרטי הפשרה.

מבית החולים הדסה נמסר בתגובה: "הנהלת הדסה לא קיבלה את החלטת משרד הבריאות, ולפיכך אין באפשרותנו להתייחס אליה".