תמרור אזהרה: רופאים בשירות חברות הביטוח

אדם נמצא ללא רוח חיים מתחת לבניין רב קומות. אורטופד או פנימאי יכולים להעיד על מהות החבלות שנתגלו בגופה. פסיכיאטר יכול להעיד על כך שהמנוח סבל ממחלת נפש. אבל איש מהם לא יוכל לקבוע מה באמת גרם למוות. האם המנוח התאבד, נדחף, או נפל בתאונה?

• התרגשת בבדיקת הפוליגרף? הלך הביטוח
• נפגעתם או לא: הבדיקה על חשבון חברת הביטוח
• בחלוף העשור התעוררנו כשעתידנו בידי הטייקונים
  

בעיני האדם המאמין רק בורא עולם יודע מה הביא למוות. במדינת חוק, הקביעה מה באמת קרה, היא נחלתו הבלעדית של השופט. בכל משפט, עליו להכריע, בכוח סמכותו, מהי האמת. מרגע שהפור נפל, פסיקתו של השופט הופכת לאמת מוחלטת. זו משמעות ההכרעה השיפוטית: מה שהשופט קבע כי ארע הוא שארע. זוהי חלקת האלוהים הקטנה של השופט.

עדיין, בדרך אל ההכרעה, השופט זקוק לידע, להכשרה ולניסיון של המומחים הרפואיים, כדי שיניחו את התשתית המקצועית להכרעתו. אולם כאן מתעורר חשש, שמא השופט יבטל את דעתו בפני המומחה הרפואי, העטוף בתארים ובהילה מקצועית. דיני הראיות בעולם כולו ערים לסכנה זו ומזהירים את השופטים: אתם רשאים להיעזר במומחים, אולם פיקחו עיניים, וודאו היטב "אם אין חשש לעיוות דין".

למרבה הצער, שופטינו אינם שועים תמיד לאזהרה זו. מיד נראה כמה משאבים, כוחות נפש וממון צריכים נפגעים אומללים להשקיע באסונם כדי שלא ימונה מומחה רפואי, עם נטיית לב ידועה מראש.

מינוי מומחה רפואי העובד עבור חברת הביטוח

באחד המקרים מינה השופט פסיכיאטר ידוע, לסייע בידיו, לקבוע נכות של נפגע תאונת דרכים. לאחר המינוי, התגלה כי הרופא המכובד מקיים קשרי עבודה עם עורכי הדין של חברת הביטוח. הרופא לא דיווח על כך לשופט.

בית המשפט העליון יצא בביקורת חריפה. המומחה הרפואי, הזכיר בית המשפט, הוא זרועו הארוכה של בית המשפט בתחומי הרפואה. עליו לדווח לשופט על כל דבר העלול, אפילו לכאורה ולמראית עין, לפגום בניטרליות שלו. רופא שפרנסתו תלויה בחברת הביטוח, פסול מלהתמנות כמומחה המייעץ לשופט. אולם לאחר המילים הקשות, עבר העליון להבעת צער על כך, שהפרופסור וחברת הביטוח הסתירו את קשריהם מהשופט. המינוי של המומחה הרפואי העובד עם חברת הביטוח לא בוטל.

זהירות מניגודי עניינים

אישה נפגעה בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה. במקרים כאלה גם חברת ביטוח החובה וגם הביטוח הלאומי אחראים לתשלום הפיצויים. הנפגעת הוזמנה להופיע בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי. על פי החוק קביעת ועדה זו עשויה להכריע גם את גורל התביעה נגד חברת הביטוח.

והנה, בין חברי הוועדה בביטוח הלאומי, גילתה הנפגעת פרופסור, מומחה לרפואה פנימית, העובד עבור חברת מדיטון, המספקת חוות דעת לחברות ביטוח (שגם אותן תובעים המבוטחים). הנפגעת פנתה לבית הדין לעבודה וביקשה לפסול את הוועדה.

וכיצד הגיב הפרופסור המכובד בבית הדין? אני בכלל לא מועסק על ידי חברות הביטוח, טען. אני מועסק על ידי מדיטון ועל ידה בלבד. אכן כ-95% מחוות הדעת שעשיתי במסגרת מדיטון היו עבור חברות ביטוח, אבל מדובר בנתון כמותי בלבד. אין בנתון כמותי זה כדי להעיד על כך שדעתי המקצועית מוטה מראש לטובת חברות הביטוח. הרי לא הן משלמות את שכרי אלא חברת מדיטון.

בית הדין לעבודה לא השתכנע ופסל את הוועדה. קיים טעם לפגם בכך שרופא החבר בוועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי, עוסק במקביל במתן חוות דעת המיועדות לחברות ביטוח, קבע בית הדין. על הוועדות הרפואיות להקפיד כי פעולותיהן תהיינה משוחררות ממשוא פנים ולא תהיינה נגועות בניגוד עניינים.

מומחה רפואי שעמדתו מנוגדת לעמדת בתי המשפט

עובד נקלע לדחק נפשי כתוצאה מאירוע חריג במהלך עבודתו ולקה באירוע מוחי. בית הדין האזורי לעבודה מינה מומחה נוירולוג, כדי שיקבע אם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לאירוע המוחי. אלא שהנוירולוג המכובד ידוע כמי שמחזיק באופן נחרץ בדעה, כי דחק נפשי הנגרם באירוע חריג בעבודה כלל לא יכול לגרום לאירוע מוחי.

לעומת זאת, על פי עמדת בתי הדין לעבודה, שנקבעה בשורה ארוכה של פסקי דין, על בסיס חוות דעת של טובי המומחים הרפואיים, קיימת גם קיימת אפשרות שדחק נפשי, עקב אירוע חריג בעבודה, יגרום לאירוע מוחי.

המוזר הוא שבתי הדין האזוריים לעבודה ממשיכים למנות את אותו נוירולוג, חדשות לבקרים, למרות שתוצאת חוות הדעת שלו ידועות מראש. בית הדין הארצי לעבודה ביקר את המינוי ונוכח גישתו הבסיסית של הנוירולוג מינו בארצי מומחה נוסף. ובאשר לעובד - הוא הוכר כנפגע עבודה.

מומחה שעמדתו ידועה מראש

אדם נתקל בגגון בולט העשוי מבטון, ונחבל בקדמת ראשו, סמוך לגלגל עינו הימנית. ראייתו החלה להתדרדר. רופאיו אבחנו הפרדות של הרשתית. בית המשפט מינה מומחה בעל שם מטעמו בתחום העיניים. בטרם הספיק המומחה לכתוב את חוות דעתו, גילה הנפגע כי הוא חבר בוועדה של הביטוח הלאומי אשר קבעה כי לא ייתכן שחבלה בלתי ישירה לגלגל העין תגרום להפרדות רשתית. הנפגע ביקש לבטל את המינוי.

בית המשפט: "העובדה שהמומחה מצדד באסכולה הטוענת להיעדר קשר סיבתי בין חבלה לא ישירה לגלגל העין לבין היפרדות רשתית, עלולה לעורר חשש כי זכויות הנפגע תפגענה עקב מינוי זה... הותרת המינוי על כנו עלולה לפגוע במראית פני הצדק".

מומחה שחוות דעתו נקבעת על פי זהות המשלם

אדם עבד שנים רבות כרתך מסגר במפעל אגמו בנהריה. במהלך השנים נחשף לחומרים מזיקים. לבסוף לקה במחלת האסטמה. בית הדין לעבודה מינה פרופסור ידוע בתחום מחלות הריאה. המומחה טען כי אין קשר סיבתי בין החומרים המזיקים להם נחשף העובד לבין מחלת האסטמה בה לקה.

העובד פנה אל הפרופסור המכובד באופן פרטי. הפרופסור לא זיהה אותו. תמורת תשלום נתן לו חוות דעת הפוכה. על מי יצא קצפם של השופטים? על המבוטח. "אנו רואים בחומרה יתרה את התנהגותו של העובד", קבעו השופטים, "מומחה רפואי המתמנה על ידי בית הדין, הינו גורם אובייקטיבי האמור לשקף נאמנה את מצבו הרפואי של המבוטח. פניית המבוטח אליו הכשילה אותו בביצוע תפקידו כמומחה מטעם בית הדין. דבר זה על פניו הוא פסול מעיקרו ומהווה פגיעה חמורה בהליך השיפוטי".

מחויבים רק לבעל המאה

מבוטח של חברת הביטוח לקה בליבו, במוחו, במה לא. הוא היה מרותק לכסא גלגלים משך תקופה ארוכה, נזקק לטיפולים ולעזרה רבה - והוכר כנכה הזכאי לגמלת נכות של 100%. למרות כל אלה, סירבה חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח עבור אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח פנתה לחברת קרדיומדיקס, חברה הנותנת שירותי חוות דעת לחברות ביטוח. זו מינתה מומחית ברפואה תעסוקתית. המומחית קבעה כי המבוטח מסוגל לשוב ולעבוד. המבוטח שכר עורך דין, שילם לרופא והצטייד בחוות דעת נגדית. נציגי חברת הביטוח הבינו כי המבוטח לא יוותר וכי אין ממש בחוות הדעת של המומחית שלהם. הם הכירו בתביעה.

ואולם, למבוטח היו הוצאות, שכר טרחת עורך דין ששילם וכאמור שכר חוות הדעת הנגדית. הוא הגיש תביעת רשלנות נגד קרדיומדיקס ונגד המומחית. אלה ביקשו שבית המשפט ידחה את התביעה על הסף. "מדיניות משפטית ראויה", כך טענו, "מחייבת לדחות את תביעתו של המבוטח. אחרת בכל פעם שחברת ביטוח מצרפת להגנתה חוות דעת רפואית והתביעה נדחית, תהיה החברה או המומחה מטעמה צפויים לתביעה משפטית. יוערם קושי בקבלת חוות דעת רפואיות ויוגשו תביעות רבות".

בית המשפט סירב לדחות את התביעה על הסף. למומחה מטעם חברת ביטוח, קבע, חובת זהירות לא רק כלפי חברת הביטוח אלא גם כלפי המבוטח. בית המשפט יטיל אחריות על מומחה כאשר חוות הדעת היא בלתי סבירה.

אין כללים אין רשימות

התמונה בתחום המומחים הרפואיים הממונים על ידי בתי המשפט היא עגומה. אין כללים, אין רשימות מסודרות. כל שופט נוהג כראות עיניו. ראוי היה כי המערכת המשפטית תעשה סדר בתחום כה משמעותי ומכריע שיש בו כדי לחרוץ גורלות של נפגעים. מומחים ממונים חייבים להיות כאלה שאינם בקשרי עבודה עם חברות הביטוח. הם צריכים להיות ניטרליים ולעשות מלאכתם נאמנה. חוסר הסדר בתחום זה והתחושה הקשה של הנפגעים והמבוטחים כי גורלם מוכרע על פי זהות המומחה, פוגעת בראש ובראשונה במעמדה של מערכת המשפט וחבל.

עד שמערכת בתי המשפט תקבע כללים מסודרים, ראוי שהרופאים יאמצו את הריסון שגזר על עצמו פרופ' אברהם גנאל. זה האחרון, כאורטופד הגון, פותח כל חוות דעת שלו בהצהרה כי מאז החל להתמנות על ידי בתי המשפט כמומחה, הוא חדל לתת חוות דעת לחברות הביטוח או למבוטחים. חבל רק שמדובר ביחיד סגולה, טיפה אחת בים של מומחים, המעוררים רושם קשה כי תוצאת חוות דעתם נתונה מראש.