הועברה מלניאדו לאיכילוב ברשלנות - ונפגעה מוחית

פעולה פשוטה לכאורה הסתיימה באסון: משפחתה של ת' בת ה-25 דרשה שבשל מצבה הרפואי הקשה לאחר לידת בתה, היא תועבר מבית החולים לניאדו בנתניה לבית החולים איכילוב. בלחץ משותף של בני המשפחה והנהלת בית החולים על צוות מחלקת טיפול נמרץ בלניאדו, הצעירה אכן הועברה; אולם בני המשפחה לא תיארו לעצמם שההעברה עצמה תיעשה באופן כה כושל ורשלני כך שייגרם לצעירה נזק מוחי בלתי הפיך שממנו כבר לא תוכל להשתקם. מאז המקרה, שאירע באפריל 2008, הצעירה מאושפזת במוסד שיקומי-סיעודי במרכז הארץ.

למה לאחות באמבולנס לא היה ניסיון?

הפרשה נחקרה בחודשים האחרונים בוועדת בדיקה במשרד הבריאות, ובימים האחרונים הועברו ממצאי החקירה הפנימית למשפחתה של ת'. מסמכי החקירה הפנימית הגיעו לידי מערכת מגזין מגזין הבריאות ואיכות החיים "מנטה" והם מתפרסמים כאן לראשונה. הממצאים קשים, ומהם עולה כי בשל התקלות והכשלים בדרך העברת היולדת, נגרם לה נזק מוחי בלתי הפיך. בדו"ח החקירה עולה ביקורת קשה על הכשלים שהתגלו אצל כל הגורמים המעורבים בהעברת היולדת: החל מבית החולים לניאדו ומגן דוד אדום (מד"א) וכלה בבית החולים איכילוב. בוועדת הבדיקה כיהנו ד"ר מיכה שמיר ממחלקת טיפול נמרץ בהדסה, ד"ר נתן קלר מהנהלת בית החולים שיבא בתל השומר ועו"ד אייל חקו מנציבות קבילות הציבור במרד הבריאות.

ממצאי החקירה עולה השתלשלות האירוע: ת' עברה ניתוח קיסרי באפריל 2008 בבית החולים לניאדו. הבת נולדה בריאה. יומיים לאחר מכן, הופיע אצל האם זיהום קשה באזור הניתוח והיא עברה ניתוח לכריתת רחם. לאחר הניתוח היא הועברה ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים ונשארה מונשמת, אך מצבה החמיר. בעקבות זאת, דרשה המשפחה שהיא תועבר למרכז רפואי גדול ועל פי ממצאי החקירה הנהלת לניאדו אף לחצה על הצוות בבית החולים לבצע את ההעברה. מנהל היחידה לטיפול נמרץ בלניאדו תיאם את ההעברה עם מנהל היחידה לטיפול נמרץ באיכילוב.

העברת החולה המונשמת בוצעה ב-6 במאי בשעות הערב. העברות החולים באמבולנס מלניאדו לבתי חולים אחרים לוו באותה עת ברופא פנסיונר מומחה להרדמה ללא כל רקע בטיפול נמרץ, ואחות ממחלקת פנימית שאומנם מורשית לטפל בחולים מונשמים, אך לא עברה הכשרה בטיפול נמרץ. באותו ערב, ליוותה את החולה אחות שזו לה הפעם הראשונה שהיא מבצעת העברת חולה מונשם בין בתי חולים, ושלא עברה הכשרה על הציוד שמשמש בעת העברת חולה מונשם.

הוועדה גילתה עוד כי בשעות הערב מבוצעות העברת החולים באמבולנס רגיל לבן של מד"א ולא באמבולנס ניידת טיפול נמרץ (נט"ן). מנהל טיפול נמרץ בלניאדו העיד בפני הוועדה כי בית החולים משלים את הציוד באמבולנס אבל הוועדה גילתה כי בזמן ההעברות חסר היה ציוד חיוני להנשמה והחייאה, וכי באותו ערב מכשיר ההנשמה היה מקולקל והצוות השתמש במכשיר חילופי.

שורה של כשלים גם באיכילוב

על פי דו"ח החקירה, לצורך העברת החולה הגיע אמבולנס לבן של מד"א נהוג על ידי נהג מתנדב וחובש מתנדב עם הכשרה של קורס חובשים בצה"ל. הצוות לא ידע

כי עליהם להעביר חולה מונשמת במצב קשה ורק כשהתבררה עובדה זו ירד החובש לוודא כי יש מספיק חמצן במיכלי האמבולנס לביצוע ההעברה. לאחר עזיבת האמבולנס עם החולה מלניאדו עלה אצלה לחץ הדם לערכים גבוהים ביותר, ושיעור החמצן בדמה ירד מאוד. הרופא של לניאדו שהיה באמבולנס החל להנשים את החולה ידנית במכשיר אמבו, והמשיך לעשות זאת עד הגעתם למחלקה לטיפול נמרץ באיכילוב כ-45 דקות לאחר יציאתם מלניאדו. בזמן הנסיעה, לאחר שעברו את צומת גלילות, הודיע החובש לאחיות במחלקה לטיפול נמרץ באיכילוב על הגעתם הצפויה לבית החולים.

ועדת החקירה גילתה כי בזמן הגעת החולה לאיכילוב היא "לא היתה במצוקה קיצונית" ואולם הגעת האבולנס למחלקה לטיפול נמרץ לוותה בתקלות רבות: מרחק ההליכה מהאמבולנס למחלקה היה ארוך ועם הגיעם עם האלונקה לפתח המחלקה הם נכנסו אליה רק לאחר "המתנה ממושכת". זאת, משום שלא היה ניתן להיכנס למחלקה ללא כרטיס של עובד בית החולים - ולא היה כל לחצן המאפשר קריאה לצוות המחלקה ליד דלת הכניסה. על פי עדות האחות מלניאדו, למרות שבמחלקה באיכילוב ידעו כבר מהבוקר על הגעתה הצפויה של החולה, היה חסר מכשיר אמבו להנשמה ידנית ומכשיר הסקשן היה מקולקל. במחלקה היו באותה עת שני רופאים תורנים מתמחים אבל הרופא הכונן הבכיר, ד"ר נמרוד עדי, לא ידע דבר על העברת החולה מבעוד מועד.

בחקירה התברר כי לאחר הגעת המטופלת התקשו הרופאים ביחידה לטיפול נמרץ להנשימה, כנראה בשל העובדה שהצינור בקנה הנשימה היה חסום ברובו . הרופא התורן, ד"ר אלכס זגרמן, החליט להוציא את צינור ההנשמה וקרא בדחיפות לתורן אף-אוזן-גרון שהחל בביצוע דחוף של חתך בצוואר (טרכאוסטומיה) לצורך ביצוע הנשמה. תוך כדי ביצוע הפעולה, לקתה המטופלת בדום לב למשך כשתי דקות. בעקבות זאת, נותרה עם נזק מוחי קשה ובלתי הפיך.

"התנהלות חסרת הגיון" של מד"א

הוועדה קבעה כי ההחלטה של ד"ר זגרמן להוציא את צינור ההנשמה היתה לגטימית ואינה בגדר שגיאה. יחד עם זאת, ציינו כי החלטתו אינה מקובלת על רוב העוסקים במקצוע וכי שיקול הדעת שלו, לדעת חברי הוועדה, היה מוטעה ונכון היה להמשיך להנשים את החולה דרך צינור ההנשמה המתפקד חלקית. זאת, משום שהנשמה חלקית עדיין עדיפה על חוסר הנשמה. יחד עם זאת קבעה הוועדה כי הלך החשיבה של ד"ר זגרמן "מראה על ידע ומקצועיות וכי הוא הצליח לחשוב באופן בהיר בזמן אמת ולהתקדם בצורה הגיונית בעודו מתמודד עם מצב קיצון זה".

הוועדה העלתה שורה ארוכה של כשלים, טעויות ומחדלים בטיפול בהעברת המטופלת. בין היתר קבעה כי בדיעבד לא היה כלל צורך בהעברת החולה, מאחר שבזמן אמת לא הציעו הרופאים מבתי החולים האחרים (כמו בילינסון או איכילוב) טיפול שהוא שונה מהותית או שאינו קיים בלניאדו. עוד נקבע כי הטיפול האנטיביוטי שקיבלה החולה בלניאדו היה ראוי והדגישה כי הסיבה היחידה להעברת החולה היתה אי אמון המשפחה בלניאדו והלחץ שהפעילה הנהלת בית החולים להעבירה. עוד קבעה הוועדה כי החולה היתה מספיק יציבה לעצם ביצוע ההעברה אבל "כל זאת מתוך ידיעה שכל ההעברה כרוכה בסיכון וכל חולה מתדרדר במידה מסוימת במהלך ההעברה".

הוועדה קבעה עוד כי הציוד של בית החולים לניאדו להעברת החולה באמבולנס בשעות הערב הוא חלקי ובלתי מספק ובין היתר אינו כולל ציוד חיוני שמאפשר בקרה על איכות ההנשמה. צוין כי בשעות הבוקר ערוך בית החולים בצורה טובה יותר להעברת חולים ואולם "למרבה הצער, מערכת זו איננה מתפקדת החל מ-16:00". בחקירה נקבע עוד כי צוות העברת החולים בלניאדו לא היה מיומן בטיפול נמרץ כנדרש וכמצופה, וכך בשעות הערב, הרופא באמבולנס נותר ללא עזרה ממשית. "בלתי מתקבל על הדעת שאחות תבצע ההעברה ללא כל הכשרה בנושאי העברת חולים והכרת ציוד", כתבו חברי הוועדה, "עליה גם להתייצב זמן משמעותי לפני היציאה על מנת לקבל את החולה מהצוות, ולבדוק את תכולת הציוד הרפואי ולהכיר את כל הצנרת של החולה".

ועדת החקירה העלתה גם ביקורת חריפה נגד מד"א וקבעה גם כי "בלתי הגיוני שמד"א שולח צוות אמבולנס לבן להעברה מיחידה לטיפול נמרץ ליחידה בבית חולים אחר בלי לברר מה פרטי המקרה, קבלת אישור רפואי מבלי סמכות רפואית במד"א והודעה לצוות בפני מה הוא עומד". הועדה ציינה כי לפני כל הטסת חולה במטוס אל על, למשל, צריך רופא להציג את עיקרי המחלה בפני רופא מוסמך מטעם אל על המאשר את ההטסה בעודו מביא בחשבון גורמים כמו סכנה לצוות ולחולה. הוועדה הדגישה כי "אין שום סיבה שבעולם שלא יהיה כך במד"א, ומן הראוי שמוקדן המקבל בקשה לאמבולנס לבן לשם ההעברה בין יחידות לטיפול נמרץ לא יקבלה כפשוטה".

לגבי קליטת החולה ביחידה לטיפול נמרץ באיכילוב, קבעה הוועדה כי "תמוה ביותר שלא ניתן לפתוח את הדלת של היחידה לטיפול נמרץ או לקרוא לצוות מבחוץ!", וציינה כי על אף שקליטת החולה נעשה בהתראה של מספר שעות התרשמה הוועדה כי היה ליקוי בהכנת הציוד בעמדת החולה על ידי הצוות הסיעודי והלקח העיקרי הוא ששירותי הסיעוד בבית החולים צריכים למסד את הכנת העמדה כך שלא יישנה מצב שבו נקלט חולה במצוקה נשימתית בעוד הסקשן מקולקל ואין מסיכה לחולה בגודל ההולם.

הוועדה מצאה כשלים חמורים גם בתיעוד הטיפול בחולה באיכילוב: האחיות ואחד הרופאים התורנים לא תיעדו כלל את הטיפול בחולה בתיק הרפואי וזאת למרות שהיה מדובר ב"אירוע דרמטי כל כך בו נכחו ופעלו". עוד מצאה הוועדה כי חלק מהתיעוד בגיליון האלקטרוני של החולה הופיעו רישומים תחת שמה של רופאה שכלל לא עבדה באותו ערב בבית החולים.

מאשימים אחד את השני

ועדת החקירה המליצה על שורה של צעדים המיועדים למנוע מקרה דומה, ביניהם המלצה למשרד הבריאות לקבוע נוהל מסודר להעברת חולים במצב קריטי בין בתי החולים כולל הגדרת ציוד, אמצעי ההעברה והכשרת הצוות. לבית החולים לניאדו המליצה הוועדה לשפר את ציוד העברת החולים כדי שיתאים לסטנדרטים העולמיים המקובלים, ושימוש בצוות מוגבר בעת העברת החולה בניידת. למד"א המליצה הוועדה להעביר חולה מונשם רק באישור רופא הארגון ומומלץ שלא להסכים בשום מקרה על העברת חולה מונשם באמבולנס לבן. לאיכילוב המליצה הועדה על שורה של שיפורים כולל כתיבת נוהל קשיח לקליטת חולה חדש בטיפול נמרץ ועריכת בירור פנימי לאחיות שעבדו באותו ערב במחלקה.

את החולה ובני משפחתה מייצגים במשותף עו"ד חיים זליכוב ממשרד חיים זליכוב ושות', ועו"ד ד"ר דוד שרים המתמחים שניהם בתביעות רשלנות רפואית. לדבריו של עו"ד זליכוב, "דו"ח הבדיקה של משרד הבריאות מצביע בעליל על כשלים חמורים אשר נפלו בכל הנוגע להעברתה של החולה מבית החולים לניאדו בנתניה, באמצעות שירותי מגן דוד אדום לבית החולים איכילוב בתל אביב, כאשר כפועל יוצא מכשלים אלה סובלת החולה מנזק מוחי חמור וקשה ממנו היא לא התאוששה מזה למעלה משנתיים ימים". עו"ד זליכוב מסר עוד כי בקרוב תוגש תביעה לפיצויים בשמה של הנפגעת ובני משפחתה נגד הגורמים המעורבים בפרשה "כאשר אין ספק, כי בשל חומרת הפגיעה והיקפה ובהתחשב בגובה הנזק הרב, התביעה תוגש לבית המשפט המחוזי."

מתגובות המוסדות הרפואיים המעורבים בפרשה עולה כי כל אחד מנסה להעביר את האחריות לכשלים ולמצבה של החולה על חברו. מאיכילוב נמסר בתגובה כי "מדו"ח הוועדה שבדקה את נסיבות הטיפול בחולה עולה כי נפגעה במהלך ההעברה שלה מבית החולים לניאדו לאיכילוב, כתוצאה מכשלי הנשמה, שהיו באחריות הצוות שהעביר אותה. ממצאי הוועדה אינם מצביעים על כך שלבעיות הלוגיסטיות ברובן, שזוהו באיכילוב, היה חלק בפגיעה המוחית שנגרמה לחולה בזמן ההעברה".

ממגן דוד אדום נמסר: "מד"א פעל על פי חוזר משרד הבריאות ונוהלי מד"א לפיהם

האחריות להסעת מטופל למוסד רפואי אחר היא פעולה טיפולית, הנמצאת באחריות הרופא המטפל או רופא התורן בבית החולים המעביר, המכירים את מצבו של המטופל והם אלה שאמורים להחליט איזה סוג רכב הצלה להזמין ,סוג הליווי הנדרש, הציוד הנדרש להעברה והכל תוך התאמה למצבו של המטופל".

מבית החולים לניאדו נמסר: "מצוקת החולה שגרמה למצבה המוחי החלה לאחר שהחולה הועברה לשליטת איכילוב, הציוד שהיה בחדר טיפול נמרץ לא התאים לחולה, בעת הטיפול באיכילוב הצוות נתקל בקשיים ועבר זמן יקר עד שמצב חולה התייצב". עוד נמסר מלניאדו כי המלצות הועדה בקשר לבית החולים הן "המלצות מערכתיות כלליות, אך הצורך בהן לא פגע במאומה בטיפול שהחולה קיבלה מלניאדו, שהרי הכשלים החלו רק לאחר שהחולה הועברה לאחריות צוות טיפול נמרץ באיכילוב".