מתכוננים לעתיד: כל מה שצריך לדעת על ביטוח סיעודי
כל אחד מאיתנו יכול להפוך, בכל גיל, לחולה סיעודי, מצב המוביל להוצאות גבוהות ולאיבוד ההכנסות. כדי להתכונן לכך מומלץ לעשות ביטוח סיעודי. מה זה ביטוח סיעודי, מה ההבדל בין פיצוי לשיפוי ועל מה חשוב להצהיר כשעושים ביטוח? מוסף "ממון" של "ידיעות אחרונות" מביא את כל התשובות
כל אחד מאיתנו יכול להפוך, בכל גיל ומסיבות שונות, לחולה סיעודי. אם זה יקרה, נצטרך הרבה כסף, הן מפני שנאבד את יכולתנו להשתכר והן מפני שנצטרך עזרה מבחוץ כדי לתפקד, או ניאלץ לחיות במוסד סיעודי. עלות הסיעוד במוסד נעה בין 10,000 ל16,000- שקלים לחודש. עלות הסיעוד בבית יכולה לנוע בין 4,000 ל8,000- שקלים לחודש. לכן נדרשת תעודת ביטוח ליום הדין.
באמצעות עו"ד דוד פייל, בעל משרד המתמחה בתביעות ביטוח רפואי וסיעודי, המייצג חולים סיעודיים מול חברות הביטוח, גיבשנו מדריך לאותו יום בעתיד שאף אחד לא רוצה להגיע אליו, אבל חובה להתכונן לקראתו.
מה זה ביטוח סיעודי
במסגרת ביטוח סיעודי המבוטח משלם לחברת הביטוח דמי ביטוח חודשיים קבועים, ובמקרה שהוא הופך לסיעודי, כלומר מוגבל בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות - לקום ולשבת, ללכת, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט ולשלוט על הסוגרים - חברת הביטוח משלמת לו מדי חודש סכום מוסכם.
היחידים שמותר להם למכור לפי חוק ביטוחים סיעודיים הם חברות הביטוח. גם הביטוחים שרוכשים דרך קופות החולים או דרך מקום העבודה הם ביטוחים של חברות ביטוח, כשגופים אלה משמשים רק כמתווכים בינן לבין המבוטחים.
"קופות החולים כמו גם מקומות העבודה הם גופים גדולים ולכן באפשרותם לרכוש את הפוליסות במחירים נמוכים יותר מאשר הלקוח הפרטי, ואף להתאים לעצמן פוליסות בתנאים שונים מהמקובל בשוק הפרטי. אם יש לכם גם ביטוח פרטי וגם ביטוח דרך קופת החולים, ניתן להפעיל את שניהם," מציין עו"ד פייל.
עלות הביטוח
דמי הביטוח יכולים לנוע בין עשרות שקלים לאלפי שקלים בחודש. השוני נובע מהגיל שבו רכשתם את הפוליסה, מצבכם הבריאותי באותו הזמן, סכום הביטוח שאותו אתם רוכשים ותקופת התשלום (אורך הזמן שבו ישלמו לך כשתהיה סיעודי.( למשל, אם אדם בגיל 35 משלם בחברת ביטוח מסוימת 187 שקלים לחודש, אותו אדם באותו מצב בריאותי אך בגיל ,70 יכול לשלם על אותה הפוליסה כ660- שקלים בחודש. יש לבדוק מהי הפרמיה החודשית והאם היא תשתנה בהמשך. חשוב מאוד לחשב האם תוכלו לעמוד בתשלומי הפרמיה החודשיים גם אחרי שתפסיקו לעבוד, ובמיוחד לאחר שתתבגרו ואז הפרמיה תרקיע שחקים.
עו"ד פייל מסביר: ישנן פוליסות בפרמיה משתנה, כלומר הפרמיה משתנה בכל שנה ומותאמת לגיל המבוטח. "ביטוח מסוג זה הוא הוא זול מאוד לגילאים הצעירים, אבל עלול להיות יקר מאוד בגיל מבוגר."
מוצר נוסף הינו ביטוח בפרמיה קבועה. "היתרון הוא שאנו יודעים ומודעים מראש מה תהיה הפרמיה שנשלם עד סוף תקופת הביטוח, ולא נהיה צפויים להפתעות בעתיד. החסרון הוא שהפרמיות יקרות יותר." יש מוצר ביניים שכדאי, לדברי עו"ד פייל, לשקול לרכוש: ביטוח בו הפרמיה משתנה עד גיל ,65 והופכת להיות קבועה בגיל .65
חשיבות ההצהרה
בעת ההצטרפות לביטוח סיעודי יש להצהיר על כל המחלות שמהן המבוטח סובל. סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח מחייב לענות על שאלות שהמבטח שואל ולגלות באופן יזום דברים מהותיים. קיים שוני רב בין הצהרות הבריאות בפוליסות השונות. יש מפורטות יותר ויש מצומצמות יותר. "חשוב לא לשכוח אף מחלה או מגבלה, שכן אם לא תציינו מחלה או מגבלה כלשהי, בעת תביעה חברת הביטוח תשמח להתנער על סמך זה מאחריותה לשלם לכם פיצוי," מציין עו"ד פייל.
עו"ד פייל מספר על אישה שהצטרפה לביטוח בגיל 65 ולא הצהירה על מחלת האוסטיאופורוזיס (דילול העצם) שממנה סבלה. כיוון שכמעט כל אישה בגילה סובלת ממחלה זו, היא סברה שאין זה פרט מהותי או מיוחד שיש להצהיר עליו. כיום חברת הביטוח מתנערת בשל כך ואינה מוכנה לשלם לה את תגמולי הביטוח המגיעים לה, למרות שהמצב הסיעודי שלה נובע בכלל מאירוע מוחי.
מי מוגדר כסיעודי
ההגדרה של מבוטח סיעודי נחלקת לשתיים: מוגבל פיזית ומוגבל נפשית (תשוש נפש.( בהגדרה של מוגבל פיזית ישנן רמות שונות, לפי מספר הפעולות הבסיסיות שהאדם אינו מסוגל לבצע. לדברי עו"ד פייל, פוליסות מחמירות דורשות שיהיו ארבע פעולות כאלה כדי שהמבוטח ייחשב סיעודי.
"הפוליסות הכי טובות מסתפקות בשתי פעולות בלבד, כשאחת מהן היא שליטה על הסוגרים. המפקח על הביטוח הגדיר באופן מדויק מה זה כל פעולה, ובנוסף קבע שמספיק שאתה לא מצליח לבצע 50% מהפעולה, וכבר אתה נחשב כאילו אתה לא מצליח לבצע את כולה. לדוגמה: פעולת ההלבשה – מספיק שאת לא מצליחה ללבוש מכנסיים וחזייה, למרות שחולצה את כן יכולה ללבוש, וכבר תיחשבי לסיעודית," מסביר עו"ד פייל.
ההבדל בין פיצוי לשיפוי
פיצוי הוא מצב שבו חברת הביטוח משלמת את תגמולי הביטוח מבלי שנידרש להעביר לה קבלות או חשבוניות על התשלומים עבור הטיפול שלו נזקקנו.
מאידך, בפוליסות שיפוי התנאי לקבלת כספי הביטוח הוא בכך שנציג לחברה מדי חודש בחודשו קבלות וחשבוניות על הוצאות בפועל שהיו לנו כתוצאה מהמצב הסיעודי. זה כרוך כמובן בטרחה רבה, במיוחד אם המבוטח נזקק לשירותיו של מטפל סיעודי שהוא עובד זר, למשל. במקרה כזה עליו להשיג תצהירים, הוכחות וכו,' וכך כל חודש מחדש.
כמה זמן משולם הביטוח
לדברי עו"ד פייל, "בשוק משווקים כמה סוגים של ביטוחי סיעוד: כאלו המשלמים תגמולים לתקופה של 36 חודשים, אחרים המממנים תקופת סיעוד בת חמש שנים, ואחרים המממנים ללא הגבלת זמן, כלומר כל עוד החולה הסיעודי חי. קיימים פערים במחירי המוצרים השונים, וההחלטה איזה סוג של ביטוח לרכוש היא כמובן אישית. אף אחד מאיתנו לא יודע כמה שנים יחיה בכלל, וכמה מתוכן יחיה כחולה סיעודי. אורך החיים הממוצע של חולה סיעודי עלה עם השנים, ולכן כדאי לשקול לרכוש פוליסות לכל החיים. עלות פוליסה לכל החיים יכולה להיות גבוהה יותר, אבל לא בהרבה."
תאונות
יש לוודא כי הביטוח הסיעודי מכסה גם מצב סיעודי שנגרם עקב תאונת דרכים ותאונת עבודה, ושאין החרגה של המצבים האלה בפוליסה. אמנם חוק הפלת"ד (חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים) נותן כיסוי למצב סיעודי כתוצאה מתאונת דרכים, והביטוח הלאומי נותן כיסוי לסיעוד כתוצאה מתאונת עבודה, אבל המאבקים בשני הגופים הללו עלולים לארוך שנים, בעוד שקבלת הפיצוי מחברת הביטוח יהיה מהיר.
שחרור הפרמיה
כשעושים ביטוח, יש לוודא כי אם יקרה מקרה סיעודי וחברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי חודשי, בתקופה זו הוא ישוחרר מתשלום פרמיות לחברה, אחרת חברת הביטוח תגרע בכל חודש את דמי הפרמיה מהתשלום המגיע לו.
תקופת המתנה
כדאי לבדוק מתי מתחיל המבוטח לקבל את הפיצוי המגיע לו, והאם יש תקופת המתנה מהמועד שבו הפך המבוטח לסיעודי. תקופות ההמתנה המקובלות נעות בין 30 ל90- יום, אך קיימות בשוק גם פוליסות המחתימות על שלוש שנים. עו"ד פייל מדגיש כי פוליסות כאלה יש לרכוש רק כהשלמה לאדם שיש ברשותו ביטוח אחר, שמשך תקופת התשלום בו היא לפחות שלוש שנים.
נדחיתם? אל תוותרו
אם תבעתם את חברת הביטוח והיא דחתה את תביעתכם, זה לא סוף פסוק. לדברי עו"ד פייל, כ30%- מהתביעות הסיעודיות נדחות. עיקר הדחיות הן על רקע של אי גילוי (אדם שלא הצהיר בהצהרת הבריאות על הבעיות הרפואיות שלו) או אי התאמה (אדם שלא עונה על הגדרת הסיעוד על פי הפוליסה.( מאחר שבשני המקרים הללו אין שחור ולבן, יש להתייחס לכל דחייה לגופה.
עו"ד פייל: "ברגע שקיבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח, עליך להבין שמתחת לפני השטח הוכרזה מלחמה וחברת הביטוח נערכת לקרב." במסגרת ההכנות לקרב, חברת הביטוח נוקטת מספר פעולות: למשל, איסוף כל התיקים הרפואיים שלך על מנת לבסס את הטענה כי הסתרת ממנה מידע. בנוסף, היא לא תהסס לשלוח חוקר פרטי שיעקוב אחריך ויצלם אותך בניסיון להוכיח שמצבך אינו סיעודי.
לכן, אומר עו"ד פייל, "חשוב לקחת עורך דין מומחה בתחום, ורצוי גם ייעוץ רפואי צמוד. תביעות מהסוג
הזה מתיישנות כעבור שלוש שנים, ולכן חשוב לפעול בהקדם. חשוב לקבל לידך את הנוסח המלא של פוליסת הביטוח, את המסמכים הרפואיים שמתעדים את מצבך הסיעודי, וכדאי להצטייד בחוות דעת רפואית נגדית של רופא מומחה, שתוכיח את מצבך הסיעודי."
ערכי סילוק
לדברי עו"ד פייל, כיום המפקח על הביטוח מחייב את חברות הביטוח לכלול בפוליסה ערכי סילוק. כלומר, אם מסיבה כלשהי נפסיק לשלם את הפרמיה במהלך השנים, תישמר לזכותנו הפרמיה שכבר שולמה, ונהיה זכאים לקבל פיצוי סיעודי, אם כי מופחת. עו"ד פייל מביא כדוגמה את ר,' שרכשה ביטוח סיעודי עם פרמיה משתנה בגיל ,30 כשהגיעה לגיל 50 הפרמיה הפכה להיות יקרה מאוד, ומצבה הכלכלי הידרדר. כתוצאה מכך היא הפסיקה לשלם. לימים הפכה לסיעודית. היא סברה שאין לה ביטוח סיעודי, מכיוון שהפסיקה לשלם, אבל בבדיקה שנערכה התברר שנותרו בפוליסה ערכי סילוק בסכומים מופחתים, אותם היא מקבלת מחברת הביטוח עד היום.
לפנייה לכתב/ת 
